照护者的结构性困顿与行动潜能

[摘要] 当下中国社会有着对高品质照护的巨大需求，本文通过对一个肿瘤科病房的护士日常工作进行建制民族志考察，探讨照护者面临的困境及形成更好照护的可能路径。研究发现，护士的工作从根本上支撑着医疗空间的日常秩序，但其价值却得不到相应的承认，阶序在日常工作中铭刻进她们的身心，造成结构性困顿。与此同时，一些护士通过具身化照护技艺的习得，把握病人独特的问题处境，转化为照护的行动者网络中协调技术与人文的灵动行动者，既重铸护士自身的主体性，也为病人提供实质性的帮助。建制民族志所指出的结构问题与实践智慧，为如何实现更好的照护提供了参考。

[关键词] 护士" 建制民族志" 结构性困顿" 具身照护" 行动者网络

[基金项目] 本文得到华东理工大学基本科研业务费（编号：JKE01221687）支持。

[作者简介] 方洪鑫，华东理工大学社会与公共管理学院讲师，研究方向为人类学理论与方法；甄橙，北京大学医学人文学院教授，研究方向为医史学；王一方，北京大学医学人文学院教授，研究方向为人文医学。

[中图分类号] C913.2

[文献标识码] A

[文章编号] 1008-7672（2024）03-0119-15

一、 引言

2000年以来，随着中国社会经济的发展、老龄化程度的加深，以恶性肿瘤为首的重大慢性病成为影响人口健康的最主要因素，由于慢性病的影响是长期而弥漫于日常生活中的，因此除了依靠先进的医学技术对抗疾病，人民群众亦有了对高品质照护的急切而普遍的需求。护士是专业照护工作的承担者，除了在病房中根据医嘱进行专业的护理工作之外，高品质的照护还要求护士更深程度地关切病人的身体与生活状况。因此，建立一支高水平的专业照护者队伍对于提升人民的健康品质有着至关重要的作用。然而，当下的专业照护者越来越面临着一个困境，也就是护士工作中普遍的疲累状态。在既有的研究与报告中，出现了大量关于护士“心理压力”或“心理健康”问题的讨论。这样的困境无疑阻碍着照护品质的提升。

笔者在一个中医院肿瘤科病房进行了较长期的田野工作，观察到许多护士为照护病人而投入了巨大的心力，也感受到身心陷于疲累困顿之中确实是护士可能会面临的普遍情况。但笔者觉得所谓“心理压力”的说法太过于个体化与客体化，既忽视了造成此困境的结构性、社会性因素，更忽视了护士在日常工作中的身体、情感与道德等具体而蕴含别样可能性的主体经验维度。因此本文尝试通过建制民族志的考察，揭示专业照护工作困境的更深层次原因，并探讨护士提供更高品质照护的可能路径。

二、 文献与方法

（一） 建制民族志视角下护士心理压力的问题化

所谓建制民族志（institutional ethnography），主要是由加拿大社会学家多萝西·史密斯首创的，并在社会学及质性研究的相关学科领域得到发展与应用。史密斯最初致力于以挖掘在知识生产体制中被边缘化的女性为主体的经验与声音，建制民族志也是在这样的取向下发展起来的，但关注的对象则从女性扩展到了更普遍的“人民”（people），尝试通过民族志观察与社会学洞察来理解人们在各自日常生活与日常工作中所面临的结构性的、关系性的处境（Smith，2005）。建制民族志的要义有两个方面：一方面要“近”，即通过进入人们的日常生活世界与日常工作流程，以了解他们的主体经验；另一方面则又要求“远”，即借助社会理论的视角，看到是哪些更大的力量参与塑造了这些主体经验，人们的日常实践除了参与维护现有的体制，又蕴藏着哪些别样的行动可能性。

建制民族志的一个洞见是，人们在日常生活中的主体性经验往往得不到正式的表达，这些经验被抽象的、客体化的知识给转化，甚至被排除或忽略。这在护士工作遭遇的困境问题上得到了有趣的印证。事实上，护士的困境在护理界尤其是在肿瘤护理领域，早已有了众多护士发表的学术文章，但这些讨论大多有着类似的表述，惯用“（职业的）心理压力”这个技术化的术语来指示这种状态，即护士在工作中生成的心理不健康偏差状况。在这些文献中，可能造成压力的因素有：有限的职业提升机会，烦琐、沉重的工作职责，过长的工作时间，与肿瘤病人家属之间所产生的矛盾，等等。而建议应对压力的方法通常是自我调适式的：上级对工作的评估、奖金激励、和谐的同事关系、与同事分享遇到的问题，以及茶歇、音乐等等。

在这些主流的表述之中，护士们在日常工作中的切身经验经受了该领域文本的“标准化”，被医学化地表述为个体适应不良而出现的心理症状式的压力，这样个体式的界定方式不仅遮蔽了主观经验，也不涉及社会的、制度的维度，于是其应对办法也是个体行为调适维度的。此类知识生产正符合建制民族志关于知识生产的洞见，即护士的主体经验被特定的观念符码（ideological code）——个体化归因的（职业）心理压力——给遮蔽，唯有通过这样的符码转化，护士在工作中的困境才能在护理学领域得到表达，而得到的回应也是早已限定好的个体式解决办法。

与这些大体相同的个体式表达相异，有一些研究受到社会学质性研究的影响，看到了医疗空间现场经验中的结构性因素。这些研究大多是由护士与社会科学学者合作完成的，内部人的参与让这些研究多少带有护士自我民族志（native ethnography）的意味。这些研究将护士在工作中生成的压力（stress）进一步形象化为“扰丧”（distress），包括情感沮丧、道德困扰等。护士遭受的扰丧，必须放到她们工作于其中的结构性背景中去考察，与同事、病人、医生、医院制度环境所共同生成的制度氛围脱不了干系。因而护士的压力有社会性的、制度化的根源，她们一方面要与医疗制度相周旋，另一方面要应付病人及其家庭的要求。

在这些研究中，制度如何影响个体可以归纳为两个部分，一部分来自医疗体制，另一部分来自工作中与病人的互动。首先，在医疗体制中，医生的工作是最受尊重的，是显在的（visible）技术活，得到医患双方的尊敬，然而护士的工作被认为技术含量不高，听从医生的命令行事，甚至沦为不可见（invisibility）。在医疗资源较匮乏的“落后”地区，肿瘤护士倒是有更大的自主权，但是她们有如“网上的蜘蛛”，被照护大量病人的繁重工作给困住。

所谓“压力”的另一方面来源则是在日常照护中护士与病人及其家庭的互动。在不同的场景中，护士要学会自如切换不同的交流方式与患者交流。例如，在繁忙的工作中，护士常常会将病人刻板化为“好”病人与“坏”病人，这样的标签化的判准常常是病人是否顺从或干扰了护士管理病房、维持秩序、完成工作。总之，护士的工作除了医疗任务和日常护理，还包含帮助病人进入既定的医疗秩序之中。

将这两个方面因素合而观之，可以更清楚地看到护士所处的结构性境况。如对一个美国医院肿瘤科的民族志研究指出，这个科室由不同的职责角色（roles）构成，这些角色在日常工作中实践着阶序结构（hierarchical structure），是科室得以维持的关键，作为主角的医生与处于下位的护士共同形成这个结构，而流动的病人则成了让结构得以维持的工作对象。

从建制民族志的视角，可以看到护士的“心理压力”有着制度性的根源，在医护阶序中、在护患互动的工作过程中形成。本文接下来将继续采用建制民族志的路径来考察这个肿瘤科的照护实践，尤其是通过长期田野工作尝试呈现护士的日常工作与主体经验，以之为基础对结构性的层面进行解读。

（二） 田野工作

2019年，笔者曾以医学人文见习生的身份被介绍到北京城南某三甲中西医结合肿瘤科，在见习的同时进行参与观察式的田野研究，每天和护士一起早交班、查房，接着观察她们的日常工作，而且与包括护士长在内的14位护士进行了较为正式的开放式深入访谈，并且在见习结束后，仍保持每月数天的回访。笔者在研究中发现，由于需要照料肿瘤病人整体性的身心疼痛甚至社会性苦痛，肿瘤专科护士的工作比其他科室要更加烦琐、沉重。

本文的问题来源于笔者和护士们探讨给病人照护的时候，话题却多次不自觉地进入护士们开始诉说自己在工作中的心理压力，比如“我看我们护士也需要照护，更需要被心理辅导呢！”，“红着眼眶熬着夜”，“白班夜班轮流倒，已经失眠无法入睡好多天了”，“工作积疲，腰椎长期疼痛”，“要不就在值班，要不就在值班的路上”，“没法顾上孩子和家庭”，等等。其中最多的是“心理压力特别大”，“整个人有受伤的感觉”，从而“特别需要针对我们护士的心理医生”。

虽然如同上文文献部分讨论的，遵从护理界制度化的观念符号，她们都只说是自己个人的“心理压力”，然而在田野中，笔者发现护士所遭受的，并不仅仅是个体化的心理症状，更是一种陷落在体制中的身心整体上的困扰、疲乏、沮丧，也并非简单的自我调适乃至心理治疗就可以解决。

当然并非所有护士都困顿不堪，科室中也有部分护士在投入照护工作的同时仍能维持较好的身心状态，她们也带动起整个科室的积极氛围。笔者发现正是源于日常工作之中的一种具身化照护技艺，让她们承接住了制度化工作流程下的压力，而能够在一种更能体认自身工作价值的主动行动中，带来更好的专业照护。

本文接下来就基于田野工作，以建制民族志的形式呈现结构性因素如何渗透于日常工作中，造成护士的身心困顿，同时也探索在此制度空间中一种具身照护技艺所透露的重铸护士主体性并更好地照护病人的可能路径。

三、 隐与显：制度空间中“受伤”的照护者

（一） 隐：医疗空间中看不见的工作者

与其他科室相比，肿瘤科护士承担的医嘱任务格外沉重。在她们的日常忙碌中，首先要完成的是医嘱指令，既有长期医嘱，如常规输液等，也有临时医嘱，如注射等治疗措施，心电监护、吸氧、雾化、灌肠等护理措施，也包括这个科室独具特色的耳穴、艾灸、针灸、膏膜等中医外治。这些指令在电脑系统中通过文书网络分配到各个责任护士核对、执行，护士则在执行过程中继续生产新的文档。

完成指令需要远比文档中所显现的更多的操劳。护士中有句广为流传的话：“医生的嘴，护士的腿。”如输液，医生只需在电脑上操作几下，护士却要事先从仓库准备好相应的药物、药水，然后在特定的时间点前配药，才能到点到病房给病人输液；而这只是一个病人，同一组搭配的两名护士通常负责多个医生主管的20～30个病人，各自在不同时间点有不同输液要求；而这只是输液而已，每个护士每天都要接到数十种、数百项指令，都需要她一边统筹安排，一边与时间赛跑加紧落实。

护士的“腿”，只是形容了她们的身体在空间中移动的忙碌状态，而一整天不间断的指令履行占据了她们整个人的身心精力。她们的劳动常被医生也被病人认为是不具备自主性的程序性工作；其实对于慢性病来说，正是这些指令在每一天的日常照护中得以执行到位，才是所谓“治疗”的落实。

除了这些医疗护理指令的落实外，护士还需要做更多并不会在医疗文书系统中留下痕迹的劳动，如将门诊区和住院区内的所有人和物进行细微妥帖的协调安排：确保每一个病人要在正确的时间、正确的地点接受正确的医疗处理，协调病人的病历与报告等文书流转、检查与医疗预约安排；让来访者、陪床者遵守相应的规矩；安排、记录医疗器具、耗材的使用、处置；管理医疗插座、住宿床铺、柜子及杂物等；协调病人之间的关系，还有病人的入出院手续、账单报销；等等。护士需要“眼观六路，耳听八方”，留意方方面面的“杂务”，准备应对时时刻刻的突发情况。这些劳动不会在档案中得到记录，但正是有了这些烦琐的“后台”工作的支撑，“前台”技术性的医疗空间才得以稳定有序运行。

上述两种工作，不管是否留下文书痕迹，其实是病房日常运作的基底，都需要护士的投入。但这些工作平日里却并没有获得医生和病人相应的承认，而隐没成为背景。

在医生方面，从护士与医生的互相评价可以看得很清楚。护士在闲聊时对医生的评价标准主要是工作搭配的愉快程度，如果她们说有些医生比较“糊涂”，是指该医生医嘱比较混乱，常出现缺失、变更、增补、替换、反复甚至矛盾等情况，或者在白班的下午或较晚，甚至下班的时候新开一堆医嘱等，有时候甚至轻易开、轻易取消，护士常被折腾得混乱、疲惫。另一方面，医生们被笔者问起护士的话题时都感到有点“新鲜”，对他们来说护士似乎是一个默认的附属存在，被问起来都是不需要多言的“满意”，其工作过程并不在他们的视野内。医生的默认或忽视说明了在这个医疗空间中，医尊护卑阶序是一个大家默会的“自然”事实，医生做更高级的“脑力活”，是可以代表全体的主动行动者，护士则是“跑腿的”，是附属于/隐身于其中的被动的执行者。

肿瘤病人及其家庭同样也常常对护士“视而不见”。他们主要是来“看病”“看医生”的，将护士看作知识含量不高的陪衬。欧美的护士可以利用权威声音将病人主体化到医疗空间中，但中国的护士缺乏这样的资格，即使是可以更改医嘱指令的护士长有时也遭到病人的“怀疑”。在田野调查期间，笔者经常观察到，肿瘤病人在病房中遇到突发情况，离病房最近的护士首先过来查看，虽然她们很了解这些病人的身体情况，也有丰富的临床处理经验，但陪床家属一般都不让护士首先处理，也对护士的意见听着就悬置起来，直到医生赶到，哪怕是缺少经验的规培医学生，才找到倾诉、依靠的对象，让一直在场的护士成了尴尬的“多余”。

（二） 显：被看见的“服务员”

在医院这个现代理性的制度空间中，对于病人来说，护士的忙碌身影宛如“在场的缺席”才是正常状态，而如果护士不能隐没，则往往是引起病人不满的时刻。在这些“被看见”的情形下，一旦出现过失、纠纷等情况，护士就要承担责任，造成她们工作过程中额外的精神负担。

在一次早上护士长带班查房时，一个长期住院的83岁肺部肿瘤病人认出了带头的。“你是护士长！”接着他继续一本正经地发表“指示”，“这个医院医生技术不错，护士的服务也不错，护士们为我们做好事！”这个评论将医生与护士区分开来，医生是用技术治疗病人的，而护士则是非技术性的，服务于病人、为病人“做好事”的。

上述病人是一个温和的例子，更普遍的情况是，肿瘤病人家庭对医生表现出满是尊敬、耐心与遵从，唯恐态度不好而影响医生施展其技术，但在住院生活期间，他们难免有时就会将缠绕着的焦虑、急躁情绪释放出来，护士往往成了他们坏情绪的“出气筒”。

笔者在进行田野调查期间，曾见过一起病人与护士的冲突事件。肺部肿瘤病人清叔下午即将做冷冻消融微创手术，应先完成当天的输液并休息，做好手术准备，但护士婉婉中午却发现病人并不在床上输液，于是就说：“XX号（病床号码）在哪，怎么不在床上输液呢？”清叔正自个儿去上厕所，一下子就炸毛了，对着婉婉破口大骂起来。清叔的话语十分难听，如“滚出去，丫鬟！”等。 “丫鬟”是中国传统社会中没有人身自由的女性奴仆，服侍主人并对主人绝对服从，在现代医疗空间中出现这样不合时宜的词语，而且指向医疗体制内部的职业医务工作者，颇为错谬。

就笔者的日常观察来看，清叔与婉婉其实各有其原因，但这起冲突看似偶然，其实却也是求医心切的病人，与因长期处于紧张忙碌压力状态下而急切的护士，在程序化的医疗空间中相遇，而造成的一个典型但极致的表现。而“丫鬟”这样的跨越时代的词语的出现，则指认了护士在中国现代医疗空间中所滑向的低阶位置。

（三） 医疗空间中的价值差序与护士的结构性困顿

在日常聊天中，一些护士告诉笔者，她们当初走上这个岗位，是被“白衣天使”的形象所激励，觉得这个以照护为职志的工作挺高尚的。她们往往可以说出一些影视剧的名称，如《都是天使惹的祸》《心术》等。不过值得注意的是，除了上述两部有护士作为主要人物，她们谈论到的都是一般医疗剧，有着高超医术的（男）医生才是主角，（女）护士只是用来衬托的配角。她们对护士的认同其实内嵌于对以现代科学技术为标榜的医学的认同之中，其中医生才是主角，护士处于边缘。另一些护士则坦陈当初学护理是现实考虑，但她们也分享着类似的对于护士边缘地位的认同。

在科室的日常工作中，护士在指令转化中承担起病人治疗与照护的日常，在对人与物的协调中托起医疗秩序的运转，但这些繁多且至关重要的工作却没有被医生和病人家庭看见，成了“在场的缺席”。科学是现代社会一个基本价值认同，在中国“科学技术是第一生产力”，医院则是科学本身作为价值的一种典范的基础性社会制度。此种价值取向落实在日常工作之中，就导致了护士所做的许多工作不被看见，造成制度化的隐没。在这个制度空间中，不仅作为知识权威的医生把护士当作自然而隐没的附属品，求医者的主流话语也将护士当作缺少科学属性从而隐没进背景的工具性角色，医疗事业的从业者与社会大众共同参与了这个阶序的价值差序在日常医疗场景中的形成与维持。

以技术为主导的工作区分导致了这个医疗空间中的一种结构性区隔，即医生可以与作为知识客体的病人在空间上保持距离，而护士与病人在空间上的邻近关系中则有更多的日常互动。在这样的空间关系中，中国的护士缺乏欧美护士的相应“权力”，被病人视为缺少科学价值的服务性的“伺候”者，甚至承接、缓冲病人的情绪宣泄，这对护士的身心产生额外的“危险”影响。

医生与病人对护士的双重轻忽造成了许多护士对待照护工作的退缩与“保守”。如前列腺肿瘤病人雨叔，每一次面对不同的护士，他都含糊应付“我很好”，而与医生交流时，却又一一细数着自己身体有哪里如何“不好”，雨叔的表现除了给医护双方的工作配合带来矛盾与困扰，还让护士们觉得她们根本是多余的，“医生的话是圣旨，护士的话不值钱”。一部分护士除了被动完成指令外，不主动与病人交流，价值缺失感进一步在工作过程中渗透。在田野调查期间，笔者和一些护士讨论过护士的学历问题，这里护士多是本科或卫校大专，虽然护士的学历也日渐重要，但也有护士在听到讨论之后很直接地跟我说：“不过就是一样地给病人打针输液嘛，护士需要什么学历！”当这一部分护士一边忍受着困顿，一边又觉得护士就是一份不过如此、理应如此的工具化工作时，主体意识与价值差序的合一，她们也参与进了对自己进行“隐没”的日常制度建构过程。

日常工作间歇，常有护士红肿着眼睛抱怨：“这工作，太熬人了！”“熬人”这个词形象地描绘了这个困境，也就是整个人陷落在这份工作之中的消耗、疲乏、困顿感，人被“熬”得不似个人了，这正是工作对人的“异化”。即使一开始向往白衣天使的高尚，但对照护的认同却在内嵌着价值差序的制度化工作过程中被耗空了，在日复一日的工作中自我价值被贬抑、自身工作被工具化，从而整个人陷落、困顿。大量讨论护士心理压力的文献其实指实了这个普遍状况，不过“心理压力”的医学化指称以及个体式的心理调适、治疗等应对方法，并不能把握她们所遭受的身体、情感、意志整体的困扰、疲惫状况，也遮蔽了其制度性、社会性根源。“受伤”的照护者，也需要被照护。

虽然护士通过烦琐而关键的日常工作支撑、维持与再生产了医疗空间的正常秩序，但只被视为处于下位的“软”技术，并没有得到相应的“看见”、承认。这样的阶序成为被大家自然接受的社会事实，甚至护士群体自身也将其内化，在价值的抽空、身心的困顿中，愈益陷入一个不得动弹的结构性处境中。这是她们的个体“（心理）压力”，或者更准确地说，是这份工作“熬人”的制度性的、结构性的组织形式与发生过程的社会性根源。

四、 具身照护：行动与存在的可能性

（一） 结构限制与照护潜能：具身化照护技艺的习得

虽然在医疗空间中的结构性困顿是每一个护士都要面临的难题，但在笔者的田野调查中，并非所有护士都受限于此，有许多护士仍展现出积极行动的可能性。

又一个“熬人”的深夜班，护士罗罗为病人做好夜间输液，检查完一圈病房确认登记好情况之后，接着与笔者交谈。虽然病人入睡后工作稍闲，但值班护士需要常年作息颠倒，碰上紧急事件更是忙乱，“压力”并不小。这时又出现了紧急情况，已经拖了很多天、近来病情反复恶化的腹部肿瘤重病人沈叔的血压、血氧浓度出现了较大幅度下降。罗罗马上给医生值班室打了电话，确认过药物抢救协议后，让值班的年轻医生开了多巴胺注射液。罗罗已经准备好注射液，但却对电脑屏幕皱起了眉头，并让赶过来查看的年轻医生把开出的医疗指令中的500ml换成250ml。到病房取下腹水袋，注射等紧急处理过后，沈叔情况暂时稳定，罗罗又通知各个直系家属病危情况。在这个突发情况中，一直是罗罗在老练“控场”。夜班一般是由有经验的“老”医生带着年轻医生值班，当“老”医生在别处忙的时候，由年轻医生来处理。因此，更熟悉病人情况和医疗现场的罗罗，可以在这次紧急事件中起主导作用。不过即使如此，在程序上她还是只能听从医生的医疗指令来做事，所以她得“让”值班的年轻医生修改医疗指令。

在正常的医疗秩序中，护士被视为被动的执行者，但在这次事件中，护士作为主导者成功化解了一个病人的突发危机。这样行动的可能性，来源于护士与病人的日常接触，让她们能够切身理解病人的日常状态是如何的，以及突发的变化又意味着什么。虽然并非所有护士都能够呈现这样的主动状态，但笔者在田野调查中也时常能观察到这样的场景，其中特别突出的是护士长。护士长其实承担着烦琐的庶务管理与文书工作，也并不需要直接负责病人，但她常主动去病房查看病人的身体状况，除非感冒一般不戴口罩（新冠疫情前，疫情后则是“脸上戴口罩，眼睛要会笑”），自然地与病人身体接触，倾听病人、家属、看护工的话语，回答他们的问题——在忙碌的医疗流程中，他们常没有充分的机会表达，但在护士长这里，不管是关于肿瘤的医疗护理，还是日常生活中的相关问题，尤其是中国人特别在意的饮食，护士长都能倾听、做出讲解，并根据现场发现的情况对指令做出相应的更改。

护士长常常能在互动中尤其是与病人的主动身体接触中发现问题，给予最有针对性的帮助。肿瘤发展及对肿瘤的治疗常常会导致病人各种并发身体症状与疼痛，护士长常能发现医生不会留意的细微问题并加以解决——如修剪有些病人耳朵中的汗毛，让家属依据病人肿瘤部位而修改衣服，教授乳腺癌术后病人手臂运动操以免身体功能衰减，对因外阴肿瘤而异形异味的病人加以特别的护理与鼓励，等等——这些看似不起眼的措施，往往能极大地改善肿瘤病人的整体状况。

不只是病人的身体状态，在互动中护士长还能对病人的心态、病人的家庭及社会状况加以敏锐的观察与掌握。这些看似与“治疗”没有直接关系，反而常常能成为左右病人治疗的关键。一个案例是，有个病人化疗之后一直无法进食，一吃东西就呕吐，护士长查看后，在一旁仿佛自我思考式地说道：“按说药物代谢周期就三四天，不应该啊，是不是心理条件反射了呢？”接下来病人表现出毅力，即使吐出来也再咽下去，果然能坚持进食了，并且逐渐恢复了因化疗而消瘦孱弱的身体，能够继续下一步治疗。这里的关键之处是根据对方的社会地位与性格做出了恰切的表达方式。这个病人的家庭在北京本地颇有影响，非常有主见，假如居高临下地给判断、建议，反而不会痛快听进去，而护士长在一旁委婉地表达了自己的一个技术化“猜想”，却更好地让这个善于观察的病人“主动”领会。

在护士长的照护行动中，她基于对病人具身化的观察与理解达成一种医疗、身心、家庭社会关系整体性的掌握，与病人形成一种整体性互动的信赖关系，从而采取针对性行动。一次典型的场景是护士长给一个晚期肠胃肿瘤病人做刮痧。很多护士、病人都不喜欢刮痧，做下来护士累，病人似乎也没感觉到改善。但在这次刮痧中，护士长随时感知着病人的身体反应，一边调整着手法，一边对动作加以解说，化解病人对刮痧的防备，打开对方的身体，更好地进行操作；与此同时，在身体的接触与感知的同时，交流也在不知不觉中，扩及病人这些天的精神状况、日常生活、人际关系等等；不仅如此，这个病人身边还聚集着一群或许是真心关心她或许是被她的金钱、地位所折服的亲属、“朋友”，在刮痧过程中，护士长也察言观色，随机与这些朋友互动。经过这次刮痧，病人的身体症状与心理紧张都得到了很大的缓解，护士长也掌握了这个病人的整体状况，并做出后续的医疗护理的调整，不仅在治疗手段上，也在整体身心状态上、在社会关系上帮助病人做出了改善。这一次刮痧不再是一个不受欢迎的技术程序，反而成了带来理解与改变的一个过程与行动。

护士长的照护手艺有其岁月与阅历的积累，可以说是过去时代的道德价值与她个人职业追求的契合。在价值观念更趋个体化、医疗体制更趋市场化的当代，年轻护士并不容易自然形成类似的职业道德驱力。据笔者的观察发现与访谈印证，她们形成类似行动力的路径有三：一是看到护士长每一天在病房与病人的恰切互动带给病人的改变而得到的启发；二是来自一些契机，如一些护士的家人也面临住院治疗，让她们学会从病人的视角来观察、思考这个医疗空间的运作；三是在与病人的自然互动的日常积累下，逐渐感受到病人的信赖以及自己的照料给病人带来的改善。通过这些日常中的启发，这些护士逐渐感受到这份工作并不只是被动执行指令，而是有其独门技艺，能施展这样的技艺才算实现了这份工作的价值与意义。

护士在医疗空间中的位置，虽加重了她们的困顿，但换个角度看，却也为她们的专业技艺的习得提供了客观条件。当医生在区隔开来的权威空间中“脑力劳动”时，护士穿梭在病房中与病人身体、病人家庭有了更多日常性接触。除了执行指令外，更多不留痕迹、不被“看见”的工作，其实让护士更深度地参与到病人每一天的日常活动之中。如同护士长的日常叮嘱，不应被动流水性地执行医嘱，而一定要有自己的思考、“消化”，这样除了可以避免忙于脑力劳动的医生可能出现的失误，更重要的是，通过对现场的观察与对病人的理解，护士能更深入地掌握病人的状况，有助于后续更好地进行整体性照料。如果能在这些每一天都不同的繁多却也鲜活的细节中感知与思考，就可能逐渐习得更多主动照护的技艺。

虽然有护士长作为榜样和引导，但照护技艺并非有样学样就能掌握，而必须依靠护士在每一天的工作细节中体悟，通过与一个又一个病人的互动所获得的具身体验、所逐渐养成的身体技术（body technique）而习得，其要点是情境脉络化的具身互动以及因应而生的态度与反思。每一个病人都有其独特的身心状态、社会关系，这就是每一次互动的情境脉络，护士只有通过身体的接触、将心比心切入病人的问题化处境，才能养成相应的互动态度，洞察、掌握病人状况变化及其指示，进而通过主动的照护行动给病人带来改变，除了缓解症状、提高生活质量，还能帮助病人调理生活秩序和社会关系，甚至也能发现病人的独特困境，实质性地促进医疗。具身体验转化为知识、技术、态度、价值、情感与信念的过程，正是照护工作作为护士专业的实践智慧（phronesis）的体现，具身化照护技艺重铸了主体。

（二） 激活照护的行动者网络：在医疗体制中的存在方式

自南丁格尔倡导护理精神以来，护士便一直在技术体制与人道主义之间探索更好的照护的可能性。近年来STS学者安玛莉·摩尔借助本体论转向，指出照护是医疗制度、医疗空间、科技物体、医护人员、病人、家庭成员等不同“行动者”在共同行动的过程之中因应各种情况而发生的互动、进退与调节，透过日常实践与尝试，让生活更好过一点。

在本文关注的肿瘤情境中，当处于求医心切状态的病人家庭遭遇理性化的医疗体制，护士固然处于一个不利的结构性位置，却“呼吸着病人日常中的真实”，有可能基于对具体情况的掌握而施展具身照护技艺，在实践智慧中尝试更好地照护病人。目前虽然并非所有护士都能有这样的转化，但她们已经在形成一个特定的实践氛围，在刻板的医疗体制中生成一个灵动的照护空间。

这在一些长期看病的“老病人”身上有自然体现。护士与这些老病人之间在接触与陪伴中、在时间的流逝之中，自然发展起密切的关系。当这些老病人反复住院时，或者仅仅是短暂回来复检、PICC维护或做膏膜的时候，护士不仅能更好地完成医护指令，还能基于对他们身体情况、社会关系的掌握而更深地参与进病人的求医生活。

除了这些“老病人”之外，肿瘤科室的求医者具有相当的流动性，但如同上述护士长的几个典型场景所显现的，具身照护技艺仍然可以发挥既有医疗程序所欠缺的洞察力，主动给病人带来关键改变。如此护士工作就并非只是医疗程序的功能性执行者而已，而是以行动者的角色主动施展具身照护技艺，参与到每一个病人问题化的求医事件中去。

具身照护技艺对肿瘤病人尤其能带来好处。肿瘤的发展以及对肿瘤的治疗给病人带来身体、精神多重的痛苦，以及家庭的紧张状态、社会关系的错乱，这些并非仅靠知识和技术就能解决，但却确实影响着病情表现与治疗效果。然而当下的医疗体制往往只有程序性、技术化的安排，其他各方面因素都需要病人家庭自行处理。虽然近年也兴起强调整体性关怀的话语，但除了大而化之的政策呼吁之外，在现场的具体实施才最为关键。具身化照护技艺正可以基于对病人整体状况的了解与实际状态变化的掌握，主动寻求突破，促进病人的治疗，同时也让病人的生活更好过一些。

按照本体论转向的思路，如果看病以及相应的照护是医疗制度、医疗空间、科技物体、医护人员、病人及家庭成员等不同“行动者”的互动所形成的网络，那么护士在这个网络中则成了左右形势的关键行动者。在这个网络中有不对称的两极，一极的重心是知识、理性、制度的客体化之网，另一极则围绕病人变动不居的身心社会状态而展开，护士可以在客体化与经验性的两极间游走、沟通，发挥她们的实践智慧，基于具身照护技艺，转化为这个制度空间中更灵动的、更具主导性的协调者，主动带来改变的行动者，并带动整个照护行动者网络的有效运转。

由此具身照护技艺正可以促使原本困顿的护士，在实践过程中捕获主动探索照护技艺的意义与价值，乃至在医疗空间中寻得自身的存在方式。通过具身照护技艺的习得，将日常工作中的具身经验转化为只有她们作为专业护士才能领悟的知识、技术、态度乃至价值、情感、信念，她们就可以成为施展实践智慧的主体，在反思性的自我意识与具身实践中得到专业身份的实现。这不只是一些客体化的知识与技术的学习与运用，更是通过价值、情感、信念的渗透，通过调动护士的身体与环境互动，在与制度、与知识、与物件、与病人的整体问题化情境的相互调节的过程中实践出、“活”出一个有意义的世界来，成为护士的“在世存在方式”（the way of being-in-a-world）。这个“世界”原本是一个理性主导的制度空间，但护士通过具身照护技艺，却“活”出了自身具有敏锐洞察力与灵动行动力的有意义的存在形式。

总而言之，结构性困顿虽然造成了“熬人”情境，但也可以成为激发护士行动潜能的意外催化剂，让她们在情境限制中与病人进行具身性的日常接触，洞察病人的身心状态和社会关系，从而发现潜在的照护需求，并孕育着带来改变的行动潜能。护士能够借此超越被动执行者的角色，成为刻板的制度化医疗空间中的灵动协调者乃至主导者，激活一个照护的行动者网络，通过主动照护行动为病人带来实质性的改变。

本文将护士在结构性困顿中摸索出的此种实践智慧称为具身照护，指护士在医疗空间中，通过与病人的日常接触和具身体验，逐渐习得并施展的照护技艺。这种技艺的习得强调实践的过程，需要情境脉络化的具身互动，以及在互动中产生的态度与反思，并由此转化为知识、技术、态度、价值、情感与信念。通过与环境、制度、知识、物件和病人的互动，护士在照护的行动者网络中可以成为灵动的行动者，实践出具有自身价值的存在方式和有意义的世界。

五、 结论与思考

随着中国人口结构与疾病谱的变化，主要由专业护士承担的高品质照护的需求越来越大。本文通过建制民族志呈现出，肿瘤专科护士普遍处于自身也需要被照护的“受伤”状态，她们所遭受的“心理压力”，实则是身心整体陷落于唯科学是尚的医疗阶序之中的结构性困顿。不管是将医护指令转化落实在处于某个具体状况的病人身上的特定操作，或者是将医疗空间中的人和物协调安排到合适的时间序列与空间位置上，这些工作都从基底上支撑着医疗秩序的正常运作，但其价值却没有得到医生与病人相应的“看见”与承认。当这样的价值差序通过制度性的日常运作习焉不察地渗透到护士的身体行动与自我意识中去，护士就只能处于被动应付繁重的工具化工作的“异化”状态，如同护士们所说的“熬人”，这也就是护士困顿状态的制度性、社会性根源。这样的结构性困顿并非个体式的心理治疗可以解救，除了提高护士待遇、改善护士工作环境等物质性的、外在的激励，更根本的方法应当来自于医疗空间整体制度环境的结构变化。这需要整个社会的共同参与并落实到日常运作中去，如唯科学主义的主流话语中对护士工作价值的轻忽应得到矫正，医生与病人也应对护士的工作“看见”并承认、尊重其价值。

与此同时，结构性困顿作为情境限制反而也意外激发了部分护士的行动潜能，当护士在日常工作中“呼吸着病人日常中的真实”，其实也透露了主动切入、施展具身照护技艺的可能性。从话语交换到身体感知，从观察评估到整体性互动，一些护士在日常照看中把握每个病人的独特问题化处境，并主动做出相应的引导、协调、改变，将具身经验转化为护士独具的专业知识、技术、态度、价值、情感与信念，在实践智慧中重获护士的主体意义。由此护士可以凭借具身照护技艺的习得在医疗空间中找到自身有意义的存在方式，成为规格化医疗制度中灵动的行动者，甚至以照护行动带动环境、制度、知识、物件、医护人员以及病人家庭组成的照护行动者网络，并带来逾出医疗秩序常规的改变。

就此而言，这些护士在困境中主动或被动探索出来的行动潜能或许也指示了医疗体制改善的可能方向。肿瘤病人承受着身心社会的整体性痛苦，其他许多复杂的、重大的疾病也同样如此，这些并非单凭理性化的医疗程序就可以解决。护理学专业领域的研究已经指出重病患者在不同阶段、不同境况下有着多样化、个性化的照护需求，而医护人员的反思性实践正可能带来照护质量的提升。社会科学的研究也揭示了照护是一个在充满矛盾和变化张力的世界中不断修补的过程，它要求照护者在体制与日常之间灵活穿梭，寻求并实施最适宜的实践方案。本文则运用建制民族志的方法，将社会理论的反思视野与护理学的临床境遇结合起来，深入展示了护士如何可能通过具身性照护技艺的生成来实现上述反思性实践或修补，带来切中每一个病人问题化情境的有效改善。同时，结构性困顿对于行动潜能的催化虽可能有意外的、情境性的刺激作用，但要想让具身照护得到更自主、更充分、更可持续的探索与实施，构建一个更为优良的制度环境无疑至关重要。结构限制的持续存在始终提醒着我们，在相对刻板的医疗体制中照护者作为灵动的协调者、转化者与行动者发挥着关键作用，她们激活照护行动者网络的潜能，亟待得到更深层次的承认和重视。倘若护士的结构处境得以改变，具身照护技艺的培育空间将更为广阔，照护将展现巨大的潜力与价值，进而显著提升人民的健康质量，为增进社会的福祉作出重要贡献。

（责任编辑：肖舟）