急性踝关节扭伤中西医治疗进展

［关键词］ 急性踝关节扭伤；治疗进展；综述

踝关节扭伤是骨科门诊常见病，约占运动损伤的25%[1]。急性踝关节扭伤是指因步行或跑步时突然踏在不平的路面上，上下楼梯、走破路、或者踢球等不慎而导致足过度内、外翻而产生的踝部扭伤。任何年龄都可以发病，但以青壮年为主，临床上以内翻扭伤居多，外翻相对较少，伤后出现踝部肿痛，活动功能障碍的临床症状，甚至高达60%的患者会引起严重的后遗症，如习惯性扭伤、踝关节不稳等，对患者的生活、工作造成严重的影响。随着人们户外活动的增多，急性踝关节扭伤的概率也随之增加，近年来，为了寻求治疗急性踝关节扭伤更加安全、有效、简单的方式，中西医都采取了不同的方法，本文将近几年踝关节中西医治疗方法归纳总结，现报道如下。

1 中医病因病机

祖国医学认为“气伤痛，形伤肿”，外伤致筋脉受损，血益脉外，气血不通，泛于体表，则为肿痛。即“痛则不通，通则不痛”。踝关节扭伤属于中医“伤筋”范畴，其有明确的外伤史，病机为气滞血瘀。《杂病源流犀烛》中指出“ 所以屈伸行动，皆筋为之”，因此伤筋多影响肢体关节的活动。“气为血之帅，血随之而运行”“血为气之守，气得之而静谧”的密切关系，血液的运行，靠气的推动，气行则血行，气滞则血瘀，反之血溢于外，成为瘀血，气亦必随之而滞。踝关节扭伤后导致局部经络破损，血溢脉外，气血运行受阻，不通则痛，另血为有形之体，离经之血，瘀积不散，凝结于体表，则肿胀、青紫。故急性踝关节扭伤的病机多为气滞血瘀症。

2 解剖特点和损伤机制

踝关节的内踝高于外踝，其周围主要有3 条韧带组成，分别是内侧副韧带（即三角韧带）、外侧副韧带和下胫腓韧带，外侧副韧带相对薄弱，由于特殊的生理结构，十分容易损伤，故外侧副韧带损伤约占踝关节扭伤的85%，远高于内侧副韧带损伤，也是最主要的损伤方式，跖屈外翻扭伤时，由于内侧副韧带相对坚固，损伤相对较轻，但严重的扭伤仍可引起下胫腓韧带撕裂，甚至撕脱性骨折。

3 治疗方法

3.1 西医治疗

3.1.1 西医保守治疗 临床上急性踝关节扭伤大多以保守治疗。主张以“RICE”为治疗原则，即休息（rest）、冰敷（ice）、加压包扎（compression）、和抬高患肢（elevation）。Bleakley CM 等[2]在此基础上又做出补充，提出“PRICE”理念，即增加了保护性制动（protective）。Kerkhoffs GM 等[3]认为，轻度的急性踝关节扭伤患者可在保护性制动的同时进行功能锻炼，认为此法的疗效优于传统的石膏固定，即POLICE 原则。临床上对于踝关节韧带1～2 度损伤患者，可采用U 型支具或石膏托外固定治疗，前者的疗效优于后者，可以早期进行功能锻炼，有利于增强踝关节的稳定性。

关于药物治疗方面，目前临床上以非甾体消炎药为主，既有口服药物，又有外用药物，但有一定的局限性。Predel HG 等[4]认为口服双氯芬酸在缓解疼痛、减轻水肿方面有一定疗效，有利于踝关节功能的稳定。杨井超[5]以50 例踝关节扭伤患者为研究对象，随机将其分为双氯芬酸钠贴治疗与西医常规治疗组，每组25例，比较两组患者的临床治疗效果。治疗2周后发现，双氯芬酸钠贴治疗能有效缓局部疼痛，提高治疗效果。祝萍萍等[6]以480 例踝关节扭伤为对象，随机分为A、B、C、D 4 组，每组120 例，分别予氟比洛芬凝胶膏、洛索洛芬钠凝胶膏、吲哚美辛凝胶膏和吡罗昔康凝胶膏外用治疗，治疗7 d 后发现采用洛索洛芬钠凝胶膏效果明显优于其他3 组，故认为洛索洛芬钠凝胶膏外用安全、有效，具有较高的临床使用价值。

3.1.2 西医手术治疗 手术治疗一般适用于功能明显障碍者，即经保守治疗，踝关节功能仍活动障碍。对于踝关节韧带撕裂严重或断裂，临床上可采取韧带再造术等治疗。van Ochten JM 等[7]认为轻、中度的踝关节扭伤手术和保守治疗远期疗效无明显差异，而且手术治疗有创伤，花费高。何凯元等[8]通过对16 例踝关节扭伤（下胫腓韧带损伤）患者，采用在关节镜下行Endobutton 纽扣钢板治疗，通过6 个月追踪回访，最终表明此法具有操作简便、创伤小、复位满意等优点，可早期功能锻炼。但对于手术治疗，应该掌握严格的适应证，不是所有踝关节损伤都适用。

3.2 中医治疗

《正体类要》曰：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”说明了中医的整体观，局部损伤可以通过气血、经脉影响到脏腑。强调了局部与整体辨证的重要性。目前临床常用的治疗以理筋手法为主，配合中药内服、针刺疗法、中药外敷及中医熏洗等。

3.2.1 理筋手法 《医宗金鉴》曰：“或因跌仆闪失，以致骨缝开错，气血郁滞，为肿为痛宜用按摩法”。杨时光等[9]以踝关节扭伤90例为研究对象，随机分两组（各45例），一组予中药外敷，另一组在外敷的同时加上摇拔戳手法，研究表明，手法组可以减轻患者痛苦，对局部的肿胀、疼痛及功能活动有积极的作用。雷桂平等[10]认为中医正骨理筋手法可以对局部经络进行梳理，具有活血化瘀，消肿止痛的作用，从而可以缩短病程，减轻患者痛苦，同时可以有效减少并发症。何天峰等[11]主张遵循经络、腧穴理论，采用循经点按手法治疗踝关节扭伤48例，在循经取穴的基础上辅以远近结合、左右交叉上下方法取穴，遵循循经操作的原则，研究表明该疗法可促进局部恢复，缩短功能障碍的时间，同时有效缓解了患者肿胀、疼痛的症状，改善患者踝关节功能。

3.2.2 中药内服 《伤科补要》曰：“损伤之症，专从血论”。临床上多予复元活血汤、舒筋活血汤加减。杨天龙[12]认为活血化瘀为治疗的关键，对60例踝关节扭伤患者，随机分为组，对照组（冰敷+绑带固定），治疗组（冰敷+绑带固定+复元活血汤），各30例。治疗1 周后，治疗组疗效优于对照组，说明复元活血汤能促进愈合，减轻疼痛，对踝关节功能恢复起到积极的作用。对外伤所致的痉挛性疼痛有所缓解，还可化阴养血，濡养经络，预防筋脉肌肉痉挛。李斌杰等[13]认为活血化瘀药多辛、温，有发散的作用，加之气血运行，用之必耗伤津液，气不足无以蒸熏和运化，阴虚内热，而芍药甘草汤主治阴血不足，经脉失养之症，有养血敛阴，揉经止痛之效，并以100例踝扭伤为样本，随机分两组（各50例），一组予芍药甘草汤加减+针刺，另一组予西医常规治疗，治疗10 d，无论从临床症状，还是患者自我感觉方面，前者明显优于后者。龚韬等[14]运用中医理论，从调理肝脾的功能入手，疏肝理气健脾，养血活血，行气止痛，并采用逍遥丸治疗踝关节扭伤60例，最终表明此法临床有效，有利于踝关节的功能恢复。总之，中医强调辨证论治，辨证是前提，只有辨证准确，才能对症处理，取得满意的疗效。

3.2.3 针刺疗法 急性踝关节扭伤往往都是“经络受损，气血溢于脉外，气血瘀滞，不通则痛”，针刺疗法有活血瘀血、消肿止痛的作用，根据“通则不痛”的原理。郑炎等[15]采用巨刺法（巨刺时先在扭伤处寻找压痛点，再在健侧踝关节的对应点上进针，得气后留针30 min）治疗踝关节扭伤130例，痊愈98例，好转31 例，无效1 例，总体效果明显。梁瑞歌等[16]认为刺血疗法有行气活血，消肿止痛的作用，故采用梅花针叩刺踝部压痛点+拔罐放血的方法治疗急性踝关节扭伤32例，最终表明此法临床效果显著，但此法弊端是患者接受度较低，有一定的恐惧心理。浮针疗法是现代针灸技术之一，其对四肢软组织的治疗有显著效果，操作方便，安全可靠。罗小强等[17]以80例踝关节扭伤为研究对象，随机分为两组，各40 例，治疗组（浮针治疗）与观察组（美洛昔康片+双氯酚酸钠乳膏治疗），治疗2 周，结果显示前者总有效率为95.0%，后者仅为77.5%，浮针治疗临床效果显著。

3.2.4 中药外用 传统医学认为“外治之理即内治之理”，强调整体辨证和局部辨证相结合，以中药归经为原则，透入皮肤产生活血化淤，通经走络等功效。

临床上大致分为中药外敷和中药熏洗两类。杨军蓬[18]将踝关节扭伤100例患者随机分为两组（各50组），分别用跌打外敷散和扶他林软膏治疗，治疗2周后，最终从疼痛、瘀青、肿胀及活动功能方面上比较，跌打外敷散消肿退瘀效果明显，尤其适用于相对严重的损伤。吴有为[19]将60 例急性踝关节扭伤随机分为两组（各30例），一组单纯的PRICE 处理，另一组在此基础上加中药熏洗（没药10 g、当归8 g、伸筋草15 g、红花6 g、薏苡仁12 g、车前草12 g），治疗15 d，结果显示，在原有的治疗上，加上中药熏蒸可显著减轻其局部疼痛、肿胀等症状，提高治疗效率。关宁[20]对80 例急性踝关节扭伤随机分配两组（各40例），一组予常规西医治疗，另一组予加用通络舒筋方（元胡20 g、鸡血藤20 g、川芍15 g、地龙20 g、生大黄20 g、当归尾20 g、川椒g、木通15 g、透骨膝15 g、桃仁10 g、红花10 g、木瓜20 g、乳香10 g、伸筋草10 g、黄连6 g、甘草6 g）熏洗治疗，治疗4周，研究表明：熏洗组总有效率为95.00% 高于常规组的82.50%，同时避免了因口服西药引起胃肠道不适等反应。

3.3 其他疗法

吴素丹等[21]对29例踝扭伤患者采用超短波+中频电治疗，结果表明效果显著，可有效缓解疼痛、肿胀等临床症状，患者满意率较高。Trgouet P 等[22]研究发现，踝关节贴扎具有很好的关节保护作用，对于限制踝关节活动、维护踝关节稳定性具有明显的效果，江显俊等[23]对40例踝关节扭伤患者采用肌内效贴贴扎+耳穴贴压治疗，研究表明临床效果确切。吴杭等[24]采用低温冲击疗法联合针刺治疗急性踝关节扭伤30 例，结果表明此法有明显的止痛消肿作用，同时可以有效，缩短病程，提高患者满意度。临床上，很多医师采用中西结合的方法治疗，侯鹏程等[25]主张予RICE 原则+中药外敷及中医手法推拿，有效率达97.37%，中西结合疗法优于单纯的中、西医治疗。

4 总结和展望

近年来，随着运动医学的发展，急性踝关节扭伤的治疗方法可谓是多种多样，寻求更加安全、简单有效的治疗方法将是临床医生急需解决的问题。不论是中医治疗，还是西医治疗，都各有优劣，西医侧重于局部治疗，单纯的对症处理，从消炎止痛、韧带修补术等思路考虑，忽视了“整体观”的重要性，且口服药物有一定的不良反应。中医注重了整体于局部的关系，但缺乏局部解剖的认识，难以解决严重韧带断裂所造成的功能障碍。临床上虽有中西结合的研究，但基本都是从治疗方式的结合，缺乏深入的研究，若融合各家之所长，将中西医相结合，可以利用药理学、药物分子学研究中药的作用原理，优化中药组方；利用解剖学知识研究针刺作用机理，精选针刺穴位；利用踝关节力学平衡知识探究理筋手法等，科学合理地设计研究方案，开展中西医结合实验研究，寻找出高效、简单的治疗方式，减轻患者痛苦，提高临床疗效。