瘢痕子宫患者剖宫产术后并发盆腹腔粘连的高危因素

［关键词］ 瘢痕子宫；剖宫产；盆腹腔粘连；产褥感染

近年来随三孩政策全面开放，剖宫产率快速上升，多次剖宫产术更是占有相当比例，但剖宫产术毕竟是一种创伤性手术，术后并发症多，如行剖宫产术后极易出现盆腹腔粘连、子宫破裂等并发症，增加周围脏器损伤、产后出血等相关风险，严重者可导致子宫切除，甚至危及产妇生命[1-2]。研究指出采取防范措施可有效降低二次剖宫产术中盆腹腔粘连的发生[3]。因此分析瘢痕子宫患者剖宫产术后并发盆腹腔粘连的高危因素，并采取有效的预防措施，对降低盆腹腔粘连的发生风险尤为重要。基于此，本研究对2019年1月—2022年1月福州市妇幼保健院妇产科行二次剖宫产手术的108例瘢痕子宫患者展开回顾性分析，探究术后盆腹腔粘连并发症的发生情况及其危险因素以期为临床预防术后并发盆腹腔粘连提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院妇产科进行剖宫产手术的108例瘢痕子宫患者的临床资料进行回顾性分析，其中年龄22～38岁，孕周37～41周，孕次1～4次。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：患者首次妊娠在本院行剖宫产且形成瘢痕子宫；二次妊娠行剖宫产分娩，且两次剖宫产时间gt;1年；足月分娩，且为单胎；临床资料完整。

排除标准：患有恶性肿瘤者；严重妊娠并发症者；严重心、肝、肾等脏器功能障碍者；意识不清或患有精神疾病，无法配合研究者。

1.3 方法

基线资料收集：询问患者既往病史，查阅瘢痕子宫患者其他临床资料，自制一份调查问卷表，主要包括年龄、孕周、产次、孕次、新生儿体质量、手术时机（急诊、择期）、剖宫产切口（横切口、竖切口）、手术时机（急诊、择期）、关闭腹膜（有、未）、产后恶露时间、合并产后出血（有、无）、产褥感染（有、无）。

剖宫产手术方法：两组患者均行剖宫产手术，手术手法如下：麻醉成功后进行常规消毒铺巾，即对产妇进行腹部（上至剑突部位下方，下至大腿上肢1/3处）以及外阴处的常规消毒，而后铺着无菌巾单。腹部切口选择（横切口采用Pfannensticl切口方式：即耻骨联合上2横指浅弧形切口，长度12～13 cm。纵切口位于脐耻之间腹白线处长10～12 cm）。逐步切开腹部皮肤层、皮下脂肪层，剪开筋膜层，分离腹直肌层，腹膜暴露后，剪开腹膜，此时将子宫充分暴露；在子宫两侧处塞入纱垫，并在子宫下段腹膜反折下2 cm之中线处切开子宫肌层长约3 cm，刺破胎膜，待羊水基本吸净后撕开子宫切口至约10 cm，取出胎儿延迟断脐带后交与台下。同时使用组织钳夹住子宫切口，待胎盘胎膜娩出后检查其完整性，用无菌纱布擦拭宫腔，同时查看有无异常出血，使用可吸收线分两层连续缝合子宫。而后检查子宫及双侧附件有无异常，清除盆腹腔积液，连续缝合腹膜，检查止血并由内向外逐层缝合各层切口。术后按压宫底挤出宫腔内积血清理，并观察其尿液、血压等体征，确认正常后转入病房。术后监测体温、子宫复旧、恶露性状、腹部切口愈合情况、患者自觉症状及动态复查血常规、CRP、PCT 等感染指标。

盆腹腔粘连判定及分组方法：并发盆腹腔粘连判定参照相关盆腹腔粘连相关预防及诊断标准[4]。根据随访期间患者是否并发盆腹腔粘连，将其分为未发生组（83例）和发生组（25例）。

1.4 统计方法

采用SPSS 25.0统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以（xˉ±s）表示，采用t 检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2 检验，多因素分析用Logistic回归分析检验。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 瘢痕子宫患者剖宫产术后并发盆腹腔粘连的发生情况

108例瘢痕子宫患者发生剖宫产术后并发盆腹腔粘连者25例，占23.15%；未发生盆腹腔粘连者83例，占76.85%。

2.2 两组患者基线资料单因素分析

发生组和未发生组在剖宫产切口术式、关闭腹膜、产褥感染方面比较，差异有统计学意义（Plt;0.05）；两组其他基线资料比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。见表1。

2.3 瘢痕子宫患者剖宫产术后并发盆腹腔粘连高危因素的多因素回归分析

将瘢痕子宫患者剖宫产术后并发盆腹腔粘连情况作为因变量（“1”=发生，“0”=未发生），将表1中单因素分析差异具有统计学意义的变量（剖宫产切口、关闭腹膜、产褥感染）作为自变量，经Logistic回归分析显示，剖宫产横切口、未关闭腹膜、有产褥感染是瘢痕子宫患者剖宫产术后并发盆腹腔粘连的危险因素（Plt;0.05）。见表2。

3 讨论

3.1 瘢痕子宫患者剖宫产术后并发盆腹腔粘连的发生情况

现有临床实践证实，瘢痕子宫妊娠患者再次妊娠风险较正常妊娠产妇大，且若对此类患者行阴道分娩可增加子宫破裂风险，严重者可导致患者出现失血性休克、多脏器功能损伤，甚至危及生命等严重后果，增加子宫切除风险率，严重影响患者身心健康[5-6]。因此临床多对瘢痕子宫妊娠患者进行再次剖宫产手术分娩，然而，王小亚等[7]，骆黎静等[8]研究发现，医学技术的不断发展及完善，虽有助于剖宫产手术技术成熟，大部分患者在术后可得到较好恢复，但是由于剖宫产手术仍带来较大创伤性，从而使患者产后易并发盆腹腔粘连，影响患者康复预后。牛利娜[9]对因剖宫产手术留下瘢痕的再次妊娠产妇行剖宫产术后发生盆腔粘连的危险因素进行分析，110 例瘢痕子宫再次妊娠产妇行剖宫产手术，术后有63 例发生盆腹腔粘连，发生率为57.27%。毛燕艳[10]研究报道显示：有80例瘢痕子宫产妇再次剖宫产术后发生盆腹腔粘连，发生率为28.17%。本研究结果显示，108 例瘢痕子宫患者剖宫产术后并发盆腹腔粘连者25例，占23.15%，均低于牛利娜、毛燕艳的报道，这可能与本研究样本量较少有关，可待后期扩大样本量进一步分析。

3.2 瘢痕子宫患者剖宫产术后并发盆腹腔粘连的高危因素

本次研究单因素分析结果显示，剖宫产切口、关闭腹膜、产褥感染是瘢痕子宫患者剖宫产术后并发盆腹腔粘连的影响因素；而后经Logistic 多因素回归分析结果显示，剖宫产横切口、未关闭腹膜、与产褥感染是瘢痕子宫患者剖宫产术后并发盆腹腔粘连的高危因素，这与上文牛利娜、毛燕艳的研究结果较为一致。分析其原因在于，横切口虽愈合速度较快，但因其切口面积有限，且有阻断部分神经的可能，加之相关组织不可避免地受到挤压损伤，从而导致横切切口的各层粘连情况较为严重[11-12]。此外，若在剖宫产术后发生产褥感染，则可引发腹部、盆腔等部位炎症介质分泌，从而导致炎性水平升高，加重手术部位组织损伤，最终发生盆腹腔粘连[13]。同时，剖宫产手术可对产妇腹膜造成损伤，局部炎症反应、局部缺血可使纤维蛋白在局部沉积，纤溶活性降低进而影响纤溶系统的动态平衡，然而未关闭腹膜可使腹膜与肠管、子宫等器官产生接触，腹膜的隔离作用消失，毛细血管生成从而增加盆腹腔粘连[14-15]。因此，可建议临床根据产妇实际情况选择合适的剖宫产切口方式、并关闭腹膜以降低术后并发盆腹腔粘连的发生率。

综上所述，瘢痕子宫患者再次剖宫产术后并发盆腹腔粘连的发生率较高，其中剖宫产横切口、未关闭腹膜、有产褥感染是其高危因素，提示剖宫产手术采用横切口、术中未关闭腹膜、术后产褥感染的瘢痕子宫患者是产后并发盆腹腔粘连的高危人群，临床可采取相关措施积极干预。