腹腔镜下回字型右下入路与中间入路手术治疗右半结肠癌的临床价值

［关键词］ 右半结肠癌；腹腔镜；回字型右下入路；中间入路；并发症

结肠癌中常见右半结肠癌[1]。近年腹腔镜右半结肠根治术手术技术已逐步发展成熟，病变位置和附近组织器官解剖构成具有一定复杂性[2]。腹腔镜术中操作和手术入路均对附近器官有干扰性，影响病情康复。所以，手术入路需进一步优化，以避免腹部其他脏器因手术操作而干扰或损伤[3]。腹腔镜下右半结肠根治术有多种入路方式（头侧、尾侧、中间），主要采用中间入路。大量报告称，用腹腔镜下右半结肠根治术中间入路把病灶切除，常常会因缺乏经验、操作不准等出现中转开腹，且会诱发多种并发症，甚至干扰术后恢复质量和速度[4]。因此，近年不断有学者尝试采用腹腔镜下回字型右下入路进行治疗，认为此入路方式效果更为理想。但目前有关此方面的报告较少。现本文随机选取2020 年4 月—2021 年12 月济宁市第二人民医院外科收治的80 例右半结肠癌患者为研究对象分组论述此点。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取本院外科收治的80 例右半结肠癌患者作为研究对象，采用随机数表法分为两组，各40例。对照组：Dukes分期：C期13例、B期11例、A期16例；分化程度：高分化15例、中分化19例、低分化6 例；组织分型：19 例管状腺瘤、21 例黏液腺瘤；年龄34～72 岁，平均（51.24±1.65）岁；女性18 例、男性22例。观察组：Dukes分期：C期12例、B期12例、A期16 例；分化程度：高分化14 例、中分化18 例、低分化8 例；组织分型：18 例管状腺瘤、22 例黏液腺瘤；年龄35～71岁，平均（51.68±1.52）岁；女性19例、男性21 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05），具有可比性。本研究方案经医院伦理委员会批准后实施。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①各患者均接受电子胃肠镜检查和临床综合检查得到确诊；②均为单发肿瘤病灶；③术中探查肿瘤直径lt;10 cm；④病变未侵犯附近器官；⑤患者和家属均签署知情同意书。

排除标准：①盆腔和腹腔增强CT或B超检查显示出现远处转移者；②器官功能异常者；③既往存在结肠癌治疗史者；④不耐受手术者；⑤肿瘤位置出现附近广泛黏连者；⑥存在精神、认知障碍者。

1.3 方法

全麻，控制气腹压力12～15 mmHg，主操作孔、辅操作孔分别在脐左侧以及两侧麦氏点。

对照组接受腹腔镜下中间入路手术治疗，患者在接受手术治疗时的体位为头比脚高，进入其腹腔后，把网膜做出一定上推处理后，牵拉横结肠、小肠后，提起回盲部肠系膜，暴露肠系膜上血管。结扎（回肠血管右支、右结肠）处理后，把淋巴结清扫干净后，则可进行离断肝、胃结肠韧带，更换为脚高头低位，把网膜和肠推到左部分上腹的位置，游离处理右半结肠后，再切除，此后再做吻合（横、右半结肠）处理。完成冲洗后，缝合。

观察组接受腹腔镜下回字型右下入路手术，头低脚高（大约15～30°），为小肠落到患者体内左腹部位置提供便利，并让患者朝左边方向斜15°，用肠钳把回盲部位提起，游离盲肠末端与回肠、后腹膜附着部位，保证内外侧在肠系膜动脉主干、回盲位置侧腹膜位置。再把回肠末端提起来，达到ToIdt 间隙部位，游离至头侧位置，把右半结肠系膜与后腹膜部位的粘连位置切开。沿着十二指肠表面，让十二指肠等疏松结缔组织得到钝性分离处理。此后，持续朝上游离到横结肠系膜根部，充分暴露胃结干、副右结肠血管。置入纱布做好标记。抬高其头部15～30°，朝左倾斜15°。把胃结肠韧带做游离处理后，再将结肠肝曲直游离到腹膜黄白的界限部位。切除横结肠，把纱布放置到横结肠前叶根部，标记肠内血管。让后腹膜和结肠系膜（提起）之间保持45°角，肠系膜上动脉得到暴露后，再游离动静脉，离断胃、右、回结肠静脉。把回盲部做提起处理后，对侧腹膜部分需做锐性游离处理。拉出病灶位置至体外后，切除病灶，再把右半结肠、横结肠两者做吻合性处理。用蒸馏水多次冲洗，置入引流管，缝合切口。

1.4 观察指标

①围术期指标，记录住院时间、术后排气时间、淋巴结清扫数量、术中出血量、手术时间。

② 应激指标，采集其静脉血液5 mL，用酶联法测得皮质醇（cortisol， Cor）、肾上腺素（adrenaline， E）指标。

③ 肿瘤特异性生长因子（tumor-specific growthfactors， TSGF）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigens，CEA）水平，采集静脉血液4 mL，用生化比色定量法检测TSGF，用蛋白芯片技术测得CEA。

④并发症发生率，记录感染、吻合口瘘、肠梗阻发生例数。

⑤ 预后指标，记录局部复发例数、远处转移例数。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（xˉ±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2 检验，Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较

观察组围术期指标均优于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表1。

2.2 两组患者应激指标比较

术前，两组应激指标比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）；术后，观察组Cor、E 低于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表2。

2.3 两组患者TSGF、CEA 指标比较

术前，两组TSGF、CEA 指标比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）；术后，两组TSGF、CEA 指标比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05），见表3。

2.4 两组患者并发症发生率比较

观察组并发症发生率（2.50% vs 30.00%）低于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表4。

2.5 两组患者预后比较

观察组局部复发率2.50%、远处转移率0.00%低于对照组30.00%、22.50%，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表5。

3 讨论

近年各项医学技术逐步提升，腹腔镜技术已在临床各疾病诊治中得到了应用和认可。腹腔镜下结肠癌根治术已在右半结肠癌疾病治疗中成为主要治疗方式[5-6]。但临床在此手术方式入路选择上仍然存在较大争议，暂无统一意见，且此手术方式手术入路也有多样性。因右半结肠癌和附近脏器存在的复杂性解剖关系，且多个重要解剖结构（十二指肠、胃结肠静脉、结肠中动脉等）也与肠系膜上静脉根淋巴结有密切关系[7-9]。所以，手术复杂，彻底清扫淋巴结的难度较大。确保手术入路方式的合理性，以及术中操作规范性，减小对器官损伤，对疾病预后改善有积极意义。

腹腔镜的常规入路则为中间入路，可结扎和游离肠管和结肠附近血管[10]。但经临床实践后发现，中间入路手术很难将肠系膜动静脉完全暴露出，手术难度也就有所增高，无法进一步缩短手术时间，随之诱发的创伤性、出血量、预后等问题成为重点关注内容[11-13]。因此，近年有学者倡导采用腹腔镜下回字型右下入路方式进行治疗[14]。胡夏荣等[15]曾将70例右半结肠癌患者分组进行分析后，发现经腹腔镜下回字型右下入路方式治疗的患者的术期指标[住院时间（10.73±2.34）d vs（ 17.29±2.50）d、术后排气时间（2.73±1.29）d vs （3.29±1.16）d、淋巴结清扫数量（27.37±8.74）枚 vs （19.22±8.93）枚、术中出血量（50.83±9.88）mL vs （67.83±8.93）mL、手术时间（133.25±21.02）min vs （173.34±19.28）min]更为理想（Plt;0.05），表明经腹腔镜下回字型右下入路方式能降低机体应激反应，促进术后康复。本研究显示，观察组住院时间（10.65±1.02）d、术后排气时间（2.24±0.26）d、淋巴结清扫数量（27.24±1.65）枚、术中出血量（50.65±1.36）mL、手术时间（132.21±10.21）min 优于对照组住院时间（17.54±1.06）d、术后排气时间（3.35±0.24）d、淋巴结清扫数量（19.65±1.79）枚、术中出血量（67.54±1.42）mL、手术时间（178.54±10.36）min，Cor（512.21±12.35）mmol/L、E（184.24±15.21）ng/mL低于对照组Cor（578.54±12.36）mmol/L、E（225.65±14.25）ng/mL（Plt;0.05），此点与胡夏荣等[15]报告结果相符。腹腔镜下回字型右下入路方式，则借鉴了多种入路优势，进一步降低手术难度，遵循“先易后不难”的原则[16-17]，引导实施手术。报告称，针对临床经验较为丰富的医师来说，游离肠系膜上静脉则较为容易，但初学者的难度则更大[18]。此外，胃结肠静脉干、肠系膜上动静脉也具有个体化差异，手术操作难度也就更大[19]。

同时，本研究还显示，观察组并发症发生率、预后指标优于对照组（Plt;0.05）。腹腔镜回字型右下入路方式，则遵循了“先易后不难”的理念[20-21]，其手术部位在后腹膜附着、回盲位置，手术操作不受患者体型局限（胖瘦），均更易进入Toldt间隙，避免损伤输尿管、生殖系统，进而中转开腹手术的概率和出血概率[22]。手术操作中处理完“回”字型口后，提起右半结肠再做右半结肠系膜的裸化处理则为难度系数明显降低。同时，通俗来看，“回”字型手术相对初学者来说，也更易掌握，此入路方式兼顾了多种手术入路的优势。

综上所述，临床治疗右半结肠癌可采用腹腔镜下回字型右下入路方式，机体应激反应更小，疗效、安全性均较为理想，值得推广。