关节镜引导下复位内固定与3D打印技术联合加速康复外科护理对胫骨平台骨折患者疼痛程度及膝关节功能的影响

邹祝平，陈能，胡希若，王凤

【摘要】目的 探讨关节镜引导下复位内固定与3D打印技术联合加速康复外科护理对胫骨平台骨折患者疼痛程度、膝关节功能及生活质量的影响。方法 回顾性分析2021年6月至2022年2月深圳市前海蛇口自贸区医院收治的50例胫骨平台骨折患者的临床资料，根据不同的治疗方式分为A组（常规手术切开复位内固定+加速康复外科护理）和B组（关节镜引导下复位内固定+3D打印技术+加速康复外科护理），各25例。两组患者术后均定期随访6个月。比较两组患者围术期指标，术前及术后24 h、48 h、72 h、1个月疼痛程度，术后3、6个月膝关节恢复情况，以及术前及术后6个月生活质量。结果 B组患者手术时间、止血带使用时间、术后卧床时间、住院时间均短于A组，术中出血量少于A组（均P<0.05）；与术前比，术后24 h、48 h、72 h、1个月两组患者视觉模拟量表（VAS）疼痛评分均降低，且B组低于A组；与术后3个月比，术后6个月两组患者Rasmussen复位解剖学评分、膝关节活动度（ROM）均显著升高，且术后6个月B组ROM高于A组（均P<0.05）；但术后6个月两组患者Rasmussen复位解剖学评分，以及术后3、6个月两组患者胫骨平台内翻角（TPA）、胫骨平台后倾角（PA）组内和组间比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；与术前比，术后6个月两组患者膝关节美国纽约特种外科医院（HSS）、ADL评分均升高，且B组高于A组（均P<0.05）。结论 关节镜引导下复位内固定与3D打印技术联合加速康复外科护理能够有效改善胫骨平台骨折患者围术期指标，降低疼痛程度，促进膝关节功能恢复，提高患者生活质量。

【关键词】胫骨平台骨折 ; 关节镜 ; 复位内固定 ; 3D打印技术 ; 加速康复外科护理 ; 疼痛程度 ; 膝关节功能

【中图分类号】R683.42【文献标识码】A【文章编号】2096-3718.2023.20.0106.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.20.035

胫骨平台骨折是由于受到直接或间接暴力而造成的膝关节创伤，处理不当会导致膝关节功能障碍、畸形愈合等并发症。传统的骨折切开复位内固定手术能够将手术视野完全地展现出来，但需要切开关节囊，不可避免地会对关节周围组织结构造成损伤，不利于患者恢复[1]。关节镜引导下复位内固定通过X线片、CT等虚拟构想骨折情况并设计手术方案，常因与实际手术情况有偏差造成困难及风险。3D打印技术可以创建原始受伤及解剖复位后的胫骨平台骨折模型，以此指导关节镜引导下复位内固定手术，可最大限度地对关节内组织结构进行保护[2]。快速康复外科护理可根据一系列经循证医学证据于围术期实施多种有效的护理干预措施，使患者在较短时间内获得更好的康复效果[3]。本研究旨在探讨胫骨平台骨折患者实施关节镜引导下复位内固定与3D打印技术联合加速康复外科护理干预的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2021年6月至2022年2月深圳市前海蛇口自贸区医院收治的50例胫骨平台骨折患者的临床资料，根据不同的治疗方式分为A组和B组，各25例。A组患者中男性14例，女性11例；年龄21～58岁，平均（39.13±3.48）岁；骨折原因：车祸6例，撞伤7例，运动12例；骨折部位：左侧9例，右侧16例。B组患者中男性15例，女性10例；年龄22～59岁，平均（38.89±3.22）岁；骨折原因：车祸7例，撞伤8例，运动10例；骨折部位：左侧8例，右侧17例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），组间可比。纳入标准：符合《骨科疾病诊疗指南（第3版）》 [4]中胫骨平台骨折的诊断标准；符合手术适应证；单侧骨折。排除标准：术前1个月内服用过抗凝药物；病理性骨折；合并脊柱疾病。院内医学伦理委员会批准本研究。

1.2 手术与护理方法

1.2.1 手术方法 所有患者术前行膝关节影像学检查，在腰麻下，取仰卧位，常规消毒、铺巾。A组实施切开复位内固定，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，充分暴露骨折情况，常规切开关节囊探查，刮除断端凝血块，应用复位钳协助骨折复位，骨折对位对线满意后置入1枚克氏针临时固定，缺损处取自体骨进行移植填塞。选择合适解剖钢板螺钉进行固定，数字移动式C形臂X线机（南京普爱医疗设备股份有限公司，型号：PLX7100A）评估复位质量满意后，放置引流管，将皮肤逐层缝合关闭手术切口。B组实施关节镜引导下复位内固定+3D打印技术，采集患者骨盆区CT扫描数据，根据数据建立三维胫骨平台骨折模型，按照1∶1的比例导入3D打印机（广东汉邦激光科技有限公司，型号：SLM-150）制作出3D打印模型，并预先模拟复位步骤，确定手术切口、具體细节等，参照相关数据设计个性化的治疗方案。根据术前计划执行手术操作，在膝关节前内（外）侧作1 cm的小切口到关节腔，翻起皮肤及皮下组织，在关节腔置入关节镜，在膝关节镜直视下冲洗关节腔，探查半月板和前后交叉带损伤情况。骨折较轻时，通过推挤骨折块进行复位，确认复位良好后，利用空心螺钉进行内固定；发生关节面塌陷时，可在骨折塌陷下方建立小骨窗，撬拨骨折块以复位，取骨替代材料填充骨缺损处，数字移动式C形臂X线机透视下确认复位良好后，用螺钉予以固定支撑。关节镜下检查关节面的平整情况，冲洗关节切口，逐层缝合，置负压引流，纱布包扎覆盖固定。

1.2.2 护理方法 所有患者入院后，告知患者手术治疗方案及疾病相关知识，消除患者紧张情绪，使其积极、主动地配合手术治疗。术前提醒患者完善相关检查，告知患者手术流程、注意事项及术后活动方法。术中调整手术室温度，全程进行体温检测、控制性补液、患者生命体征监测，观察记录手术相关情况。术后2 h给予营养支持，术后24 h患者可以正常饮食。轻微疼痛者采取播放舒缓音乐、按摩下肢等方式转移注意力，疼痛剧烈者遵医嘱给予镇痛药物。麻醉清醒后告知患者早期活动注意事项，尽早开始踝泵训练及起坐、行走训练，根据实际情况调整活动程度，保证安全性。所有患者术后均随访6个月。

1.3 观察指标 ①围术期指标。包括手术时间、术中出血量、止血带使用时间、术后卧床时间、住院时间。②不同时间疼痛程度。分别于术前及术后24 h、48 h、72 h、1个月采用视觉模拟量表（VAS）疼痛评分[5]评估疼痛程度，总分0～10分，分值越高，患者疼痛程度越高。③膝关节恢复情况。分别于术后3、6个月，通过X线检查胫骨平台内翻角（TPA）、胫骨平台后倾角（PA）；采用Rasmussen骨折复位解剖学评分[6]评价骨折复位情况，总分18分，分值越高，骨折复位越好；通过量角器测量患者屈曲时的膝关节活动度（ROM）。④生活质量。术前及术后6个月通过膝关节美国纽约特种外科医院（HSS） [7]量表评估患者膝关节功能，日常生活活动能力（ADL） [8]评估患者生活能力，HSS和ADL总分均为100分，得分越高代表患者膝关节的功能恢复越好、生活能力越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件分析数据，计数资料采用[例（%）]表示，行χ2检验；计量资料均使用S-W法检验证实服从正态分布，以（ x ±s）表示，组间比较采用t检验，组内多时间点比较采用重复测量方差分析，两两比较采用SNK-q检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 B组患者手术时间、止血带使用时间、术后卧床时间、住院时间均短于A组，术中出血量少于A组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

2.2 两组患者疼痛程度比较 与术前比，术后24 h、48 h、72 h、1个月两组患者VAS疼痛评分均降低，且B组更低，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

2.3 两组患者胫骨平台解剖学参数比较 与术后3个月比，术后6个月两组患者Rasmussen复位解剖学评分、ROM均升高，术后6个月B组ROM高于A组，差异均有统计学意义（均P<0.05），术后6个月两组患者Rasmussen复位解剖学评分，以及术后3、6个月两组患者TPA、PA组内和组间比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表3。

2.4 两组患者关节功能和生活质量比较 与术前比，术后6个月两组患者HSS、ADL评分均升高，且B组高于A组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

胫骨平台骨折是指膝关节在外力作用下导致胫骨平台骨质的连续性中断，常规切开复位内固定手术可对骨折部位进行复位，但此术式并不能有效修复关节腔内的软组织损伤，术后恢复时间较长，增加术后并发症发生风险。

关节镜引导下复位内固定联合3D打印技术治疗胫骨平台骨折，手术操作者于术前能够直观地了解骨折状态、骨折块的移位情况，按照术前3D模型上的模拟操作，可以制定出更精准的实际手术方案；同时，关节镜下手术无需切开关节囊就可以获得清晰开阔的术野，对软组织的剥离较少，有助于术后关节功能的恢复，且术后痛感更轻，能够明显缩短手术时间，减少手术中出血量，縮短止血带使用时间，加快患者术后恢复[9]。加速康复外科护理干预通过开展健康宣教、心理疏导、饮食指导等，关注患者身心、功能康复等多个方面，以加快患者术后恢复速度；术后开展镇痛管理，根据患者疼痛程度实施个性化镇痛方案，从而有效减轻患者疼痛感受[10]。本研究中，与A组，B组患者手术时间、止血带使用时间、术后卧床时间、住院时间均更短，术中出血量更少，术后24 h、48 h、72 h、1个月B组患者VAS疼痛评分均低于A组，术后6个月HSS、ADL评分均高于A组，提示关节镜引导下复位内固定与3D打印技术联合加速康复外科护理能够有效改善胫骨平台骨折患者围术期指标，降低疼痛程度，改善膝关节功能，从而提高患者生活质量。

TPA和PA可以评估患者术后的愈合情况，ROM可以评估患者术后的膝关节功能情况。关节镜引导下复位内固定联合3D打印技术治疗胫骨平台骨折，利用关节镜可清晰观察关节腔内部及膝关节后侧损伤情况，且3D打印通过仿真、重现人体关节，让术者充分掌握骨折信息，确保骨折部位复位确切；同时有利于处理关节内半月板损伤、交叉韧带损伤等合并伤，减轻术中对关节的牵拉和撕扯，避免了不必要的损伤，能够促进术后膝关节功能恢复[11]。本研究中，术后6个月B组患者ROM高于A组，但术后3、6个月两组患者Rasmussen复位解剖学评分，以及术后3、6个月两组患者TPA、PA组内和组间比较，差异均无统计学意义，提示关节镜引导下复位内固定可以获得与经典切开复位内固定术相等的手术效果，但能够促进患者膝关节功能恢复，有利于促进患者术后康复。

综上，关节镜引导下复位内固定与3D打印技术联合加速康复外科护理能够有效改善胫骨平台骨折患者围术期指标，降低疼痛程度，促进膝关节功能恢复，提高患者生活质量。但本研究样本量较小，且为回顾性研究，后期应扩大样本量进行前瞻性研究，证实研究结果。

参考文献

[1]翟生， 黄涛. 关节镜辅助与切开复位钢板内固定治疗SchatzkerⅠ ～ Ⅴ型胫骨平台骨折的比较[J]. 中国微创外科杂志， 2020， 20（10）： 901-905.

[2]项毅， 张政， 韩喜， 等. 3D打印结合关节镜辅助治疗胫骨平台骨折与传统手术的疗效对比[J].重庆医学， 2021， 50（1）： 49-53.

[3]卢志琴， 周郑丽， 徐蕾， 等.加速康复外科在关节镜下微创治疗胫骨平台骨折患者效果评价[J].中国实用护理杂志， 2018， 34（33）： 2602-2606.

[4]陈安民， 李锋. 骨科疾病诊疗指南[M]. 3版. 北京： 人民卫生出版社， 2013： 132-146.

[5]高万露， 汪小海. 视觉模拟疼痛评分研究的进展[J]. 医学研究杂志， 2013， 42（12）： 144-146.

[6]朱寅， 徐兴明， 沈为苟， 等. 前后联合入路双钢板内固定术对胫骨平台骨折患者Rasmussen评分、ROM及感染发生率的影响[J]. 中国医学创新， 2019， 35（35）： 13-16.

[7]李冬生， 李剑锋， 张建， 等. 人工全膝关节置换术治疗老年重度膝关节骨性关节炎临床观察[J]. 山东医药， 2017， 57（20）： 74-76.

[8]蔡永红. 四肢骨折患者予以5E护理配合疼痛护理模式的价值及对日常生活活动能力改善效果研究[J]. 山西医药杂志， 2023， 52（6）： 468-471.

[9]刘佩雷 ，张乐， 彭成， 等. 3D打印联合关节镜微创治疗胫骨平台骨折[J]. 实用医学杂志， 2021， 37（3）： 353-357.

[10]李秋梅. 加速康复外科护理理念在胫骨骨折手术患者中的应用效果[J]. 中国当代医药， 2018， 25（31）： 192-194.

[11]王波. 3D打印辅助膝关节镜引导下微创手术治疗胫骨平台骨折的效果分析[J]. 中国实用医药， 2022， 17（20）： 80-82.