微切口白内障超声乳化术的临床应用进展

陈志立

【摘要】近年来，减小手术切口是白内障手术关注的重点，但在缩小手术切口的同时还需注意保证其治疗的安全性与有效性。目前，随着国内医疗技术的不断发展，微切口超声乳化手术（MICS）逐渐广泛应用于临床，其包括双轴微切口白内障超声乳化术（B-MICS）和同轴微切口白内障超声乳化术（C-MICS），对白内障患者具有较高的手术疗效，能有效提高患者视功能与前房稳定性，促进患者术后康复。对此，现就MICS手术概念，MICS对前房稳定性、视功能、角膜内皮细胞丢失率、手术源性散光的影响，以及适用于MICS的人工晶状体（IOL）进行阐述，分析其临床应用价值，为疾病治疗提供可供参考的研究依据。

【关键词】双轴微切口白内障超声乳化术 ; 同轴微切口白内障超声乳化术 ; 角膜内皮细胞丢失率 ; 前房稳定性

【中图分类号】R776.1【文献标识码】A【文章编号】2096-3718.2023.20.0020.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.20.007

随着医疗技术的不断发展，白内障手术先后经历了白内障针拔术、白内障囊内摘除术、白内障囊外摘除术，逐渐朝着白内障超声乳化吸除术、飞秒激光辅助白内障手术发展，且具有明确的治疗效果。白内障超声乳化吸除术联合人工晶状体（IOL）植入术是目前白内障复明的主要术式。相比于最初的囊外摘除手术，白内障超声乳化吸除术切口明显减小，手术效果也有了显著提高，但术中前房稳定性差、术后感染性眼内炎发生率仍较高、手术源性散光较大等问题，对患者术后康复造成不良影响。在临床实际治疗中，多位学者研究发现，不同切口大小的白内障超声乳化手术在疾病治疗中具有不同的治疗效果，需不断改进治疗方案，尽可能缩小手术切口，并保证治疗效果[1-2]。随着超声乳化设备的不断更新，微切口超声乳化手术（MICS）将手术切口缩小到了2 mm以下，与传统超声乳化手术相比，具有切口小、组织损伤轻、术后视力恢复快等优势，且在治疗中也取得了良好的治疗效果，目前已经成为白内障患者的首选治疗方案[3]。现就MICS手术概念，MICS对白内障患者角膜内皮细胞丢失率、前房稳定性、视功能、手术源性散光的影响，以及适用于MICS的IOL等方面进行阐述，分析MICS在白内障治疗中的应用进展，从而客观认识MICS。

1 MICS手术概念

随着现代显微手术技术、手术器械的发展，缩小手术切口、减少组织损伤、降低术后散光是目前白内障手术的发展目标和趋势。随着医疗技术的改进，液流和超声能量控制系统显得越来越复杂。大多数超声乳化仪器设置为每秒钟内仅激活超声能量数10 ms，短暂的超声时间不会产生过多能量。由于避免了过多热能产生，因此手柄不需要使用灌注液冷却，从而可实现将灌注部分与超声乳化系统、抽吸系统相分离，这种分离使得MICS成为可能。在MICS技术中，由于灌注和抽吸分离，灌注器械可以协助将核碎块推向抽吸器械，手术医师能够交替使用双手器械，以便于360°清除皮质，避免出现传统同轴手术中难以清除上方皮质的情况，临床应用优势明显[4]。MICS定义为白内障手术切口降低至2 mm及以下的术式，但临床将2.2 mm以下的手术切口统称为MICS，其优点在于切口小、手术源性散光小、术后患者视力恢复佳，其主要分为双轴微切口白内障超声乳化术（B-MICS）和同轴微切口白内障超声乳化术（C-MICS）[5]。

1.1 B-MICS SHEARING等[6]在1985年提出了可在超声乳化术操作过程中，将超声乳化手柄与灌注套管分开，通过两个0.9～1.5 mm小切口分别放置超声乳化针头与带灌注的辅助劈核器械，并完成晶状体核块与皮质的吸除，以达到治疗的目的。 AGARWAL等[7]首次利用Phakonit技术成功实现了通过0.9 mm的切口完成B-MICS手术。但随着临床研究的不断开展， B-MICS在推广过程中遇到了一些问题。有学者认为， B-MICS没有灌注套的保护会导致伤口被灼伤，影响到术中前房的稳定性，且该术式需要双手协同操作完成，对于习惯传统同轴超声乳化手术的术者来说，不利于手术操作人员掌握该治疗方式，且手术过程需要专门的器械来完成，学习时间与曲线均较长，因此这种治疗方式逐渐被C-MICS技术取代[8]。

1.2 C-MICS 近年来，随着医疗技术的不断提高，C-MICS逐渐在临床中得到广泛应用，是临床上一种非常有前途的超声乳化发展方向。C-MICS沿袭了传统同轴小切口的手术方式，仅需要用1.8 mm左右的切口即可完成手术，由于手术切口较小，且该超声乳化针头由钛金属针头和硅胶套管组成，集乳化、灌注和抽吸功能于一体，有灌注套管的保护，可以避免超声乳化过程中产生的热能直接对角膜切口灼伤，因此C-MICS治疗后多数患者的切口闭合状态均相对良好，能发生切口渗漏的可能性更小，同时还能在一定程度上降低手术平均超声能量，保证前房的稳定性，具有手术安全性高、术后恢复快的优势[9]。对于习惯传统同轴超声乳化手术的术者来说，学习C-MICS无需改变手术方式，学习曲线短，但C-MICS由于缩小了手术切口，在狭小的前房内使用超乳针头和撕囊镊操作具有一定的局限性，手术难度较大[10]。

王望晓等[11]研究发现，较常规超声乳化手术，采取1.8 mm的C-MICS手术治疗白内障患者创伤小，能够提高疾病治疗的安全性，且具有更长的有效超声乳化时间，更小的平均累计能量，术后手术源性散光恢复更优，在改善白内障患者术后视觉功能方面具有一定优势。董永孝等[12]研究中，将收治的白内障患者作為观察对象，对患者采取微切口1.8 mm C-MICS治疗与传统3.2 mm的同轴切口白内障超声乳化术治疗，研究结果表明，C-MICS手术能够明显改善患者各项视功能指标，同时还有利于促进白内障患者的视力恢复，对减轻角膜损伤，增强角膜闭合状态及降低术后术源性散光有重要作用。

2 MICS的临床价值

随着手术切口的缩小，MICS对角膜内皮细胞丢失率、前方稳定性、术后视力恢复、手术源性散光等方面均有一定的影响。

2.1 MICS与角膜内皮细胞丢失率 角膜内皮层是由神经外胚层发育而来的一层六角形内皮细胞所构成的。角膜内皮细胞具有物理屏障功能和代谢性泵功能，可使角膜基质的含水量维持在72%～82%范围内，从而维持角膜透明。但随着年龄的增长，角膜内皮细胞数量会逐渐减少，且细胞功能也会逐渐降低。角膜内皮细胞损伤后不能增生，主要依靠内皮细胞的增大、扩展和移行来覆盖。除其他眼部疾病以及高血压、糖尿病等基础性疾病，白内障患者角膜内皮是否良好，是保证术后视力恢复的主要因素。在患者采取内眼手术或外伤后可能发生角膜内皮细胞丢失，若角膜内皮细胞丢失过多则可导致患者角膜病变，包括不可逆角膜水肿、视力丧失等并发症，对术后康复造成不良影响[13]。有研究认为，对角膜内皮细胞影响最主要的为超声乳化时间、晶状体核的硬度情况，超声乳化时间越长，角膜内皮细胞损失越多；晶状体核越硬往往需要采取的超声能量相对更大，超声能量对角膜内皮细胞的损伤也相对更大[14]。另外，在疾病治疗过程中，角膜内皮细胞也可受到其他因素的影响，包括黏弹剂类型、超声乳化模式、手术时间延长、术中器械反复操作、灌注液的持续冲洗等[15]。因此在MICS手术治疗中应注意避免对角膜内皮细胞造成损伤，影响术后康复。

ELKADY等[16]研究证实， 微切口白内障手术能够减少角膜内皮细胞的损伤，以致术后角膜水肿减轻和早期视功能恢复快。任庆芬等[17]通过对192例（192眼）老年白内障患者的临床资料进行回顾性分析，结果发现，微切口组术后第1、3天角膜水肿程度比小切口组轻，术后第7天更轻微，表明C-MICS联合C-MICS植入术后对患者角膜内皮细胞造成损伤较小，角膜水肿发生率低。晁小蕊等[18]研究发现，给予患者采取MICS治疗，术后1 d、1周、1个月角膜内皮细胞密度高于采用标准切口超声乳化术治疗，表明MICS对内皮细胞数量与功能的影响较小，更能改善患者的角膜内皮细胞密度，减轻对眼部组织的损伤。苏琪等[19]通过Meta分析发现，B-MICS组术后角膜内皮细胞丢失率小于C-MICS组。

2.2 MICS与前房稳定性 前房是指角膜后方与虹膜和晶状体之间的空腔，主要由角膜、虹膜、瞳孔区晶状体、睫状体前部共同围绕而成。前房内充满无色的液体，这种液体通常被称为房水。房水的生理功能是为角膜和晶状体提供营养，同时维持着正常的眼内压，一旦房水循环通道的某个部位受阻，都有可能导致眼压升高。光学观点认为，前房深度会影响眼光学系统的总体屈光力，所以前房的深度尤其重要，而前房的稳定性则直接影响到了眼光学系统的总体屈光力，因此，在手术治疗中，应维持前房稳定性，发挥前房“盾牌”作用，提高治疗效果。超声乳化针头在灌注套管的保护下可与缩小的切口紧密贴合，减少手术中超声乳化及皮质抽吸过程中灌注液的外流，从而有效地保证前房的稳定性，为超声乳化探针提供宽敞的空间，使得术后炎症反应、角膜水肿减轻。但切口过紧也会造成灌注不足，影响前房稳定性，从而降低手术效率，增加手术损伤，容易发生角膜内皮细胞损伤及后囊破裂。所以术中要及时有效地调节灌注量，保证前房稳定性。白雪等[20]研究中分析了C-MICS对患者治疗后康复的影响，研究结果表明，对患者采取C-MICS治疗能够改善其角膜散光与视力，且同轴常规切口超声乳化术和C-MICS术中前房稳定人数并无显著差异，提示C-MICS不会增加对患者前房稳定状态的不良影响，有利于术后康复。

2.3 MICS与术后视功能的恢复 视功能是指人体的眼睛调节、集合与融像能力，只有视功能正常才能保证患者清晰、舒服、持久地看外界物品。视功能是人眼正常运作的重要指标，视功能主要作用是调节和聚散，一个代表了眼睛看远近的聚焦能力，一个代表了眼睛内外转动的能力。两者功能正常的情况下互相配合协调，才能让眼睛可以轻松看任何距离。视功能异常，则容易出现远近模糊、复视，注意力不集中、看物体无法持久，甚至度数加深等问题，所以视功能异常对人类眼睛的影响不亚于视力下降的影响。白内障患者受到晶状体变浑浊影响可导致视功能降低，因此，需及时对患者采取手术治疗，尽可能恢复视功能。安霞等[21]研究中发现，对患者采取MICS治疗能够明显改善患者治疗后的主观干燥异物感（DES）评估、基础泪液分泌试验（S Ⅰ t）、泪膜破裂时间（BUT），具有前房更稳定、角膜切口自闭性好、无需缝合、术源性散光小等优势，因此能有效提高患者术后视觉质量。周斌兵等[22]进行了3.2 mm同轴与1.4 mm透明角膜B-MICS联合IOL植入术的对比研究，术后第1天和第1周双轴组视力>0.5的患者占比多于同轴组，术后1个月视力>0.5和视力>0.8的患者占比两组间比较，差异无统计学意义，表明在短期内，微切口白内障手术术后视力明显恢复较快。张建玲等[23]通过对比不同切口超声乳化吸除术对白内障患者的影响，结果发现，相对于3.0 mm传统切口白内障超声乳化吸除联合IOL植入术，对患者采取同轴1.8 mm MICS联合IOL植入术能够明显提高疾病治疗效果，改善患者视功能、角膜生物力学参数与角膜内皮功能等指标，MICS可减轻对角膜内皮细胞功能的损伤，改善角膜生物力学，提高术后视功能且不会增加治疗后并发症的发生，使得疾病治疗更具备安全性，同时还能提高术后角膜阻力因数（CRF）、Goldmann相关眼压（IOPg）、角膜补偿眼压（IOPcc），促进治疗后康复。

2.4 MICS与手术源性散光 手术源性散光是指白内障手术后，由于手术切口的大小、形态、位置等因素破坏了角膜表面的完整性而引起的散光，其中手术切口的大小为主要因素。MICS是从白内障超声乳化术发展而来的一种手术方式，具有手术时间短、微创技术伤口小、恢复快等优势，传统白内障超声乳化术雖然具有较高的治疗效果，但治疗后可能易发生散光，MICS则能较好地规避这一劣势，尽可能减轻手术对疾病治疗的影响。卢建民等[24]进行了3.0 mm传统的透明角膜单轴切口与1.2 mm透明角膜B-MICS联合IOL植入术的对比研究，结果表明，术后1周和术后1个月双轴组患者角膜散光小于传统组。

3 适用于MICS的IOL

当眼睛的天然晶状体因白内障而变得混浊时，需要进行手术以移除混浊的晶状体。在白内障手术过程中，天然晶状体被IOL取代，可改善患者视力。IOL植入术是指将眼睛内部浑浊的晶状体取出，植入透明的IOL，从而达到恢复患者视力的目的，同时还能在一定程度上提高患者视力，达到预期的治疗目标。通过较小的切口摘除白内障，且在不扩大切口的同时植入匹配的IOL，以最小的眼组织损伤来获得更好的手术效果是临床医师的目标。欧志勇[25]将收治的老年糖尿病性白内障患者作为研究观察对象，分析MICS联合IOL的治疗效果，研究结果表明，对患者采取MICS联合IOL治疗则可明显降低患者超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）水平，提高最佳矫正近视力、非矫正近视力、最佳矫正远视力、非矫正远视力，提示MICS治疗不仅能改善患者视功能，同时还可在一定程度上降低氧化应激反应，对提高治疗预后有重要意义。

在MICS技术推出后，因为没有与微切口相匹配的IOL，即使超声乳化白内障手术的切口在2.0 mm以下，也需要将主切口扩大到2.8 mm，再植入传统的折叠型IOL。但随着IOL的材料和功能的不断完善，目前非球面IOL普遍应用于微切口超声乳化手术中，其在光学设计原理上更接近人类自然的晶状体，可减少光学厚度，使球面像差达到最小，也可适用于小切口手术中，从而提高患者视觉质量。谭念等[26]将同轴微切口与传统切口超声乳化联合非球面IOL植入术进行对比，结果发现，同轴微切口的切口小、术源性散光小，联合植入非球面IOL，患者术后可获得最佳的视功能和视觉质量。kreos MI60 IOL是2008年由美国BAUSCH LOMB公司设计的零像差超薄非球面IOL，是一片式可折叠晶状体，由含水量25%的疏水丙烯酸酯材料制成，Akreos.Shooter推注器带有硅胶，可以避免在推注过程中损伤晶状体且植入晶状体时无需扩大切口，可以通过1.8 mm切口植入，其可用屈光度从+10.00 D～+30.00 D，进步值为0.50 D，晶状体屈光指数为1.458，独特的直角方形边缘设计，明显减少了后发性白内障的发生，零像差适合角膜过陡的患者。高伟等[27]选择老年性白内障32例（32只眼）行1.8 mm微切口超声乳化白内障吸除术，并通过1.8 mm的切口植入Akreos MI60型IOL，结果发现，1.8 mm同轴微切口白内障超声乳化白内障手术安全有效，并可通过1.8 mm的切口植入IOL，术后疗效良好。

4 小结与展望

最大限度地缩小手术切口从而尽可能地获得术后最佳视功能已经成为临床白内障手术治疗追求的目标，并且随着超薄IOL的不断研制和发展，以及植入技术的成熟，MICS技术在白内障临床治疗中具有较高的应用价值。MICS与传统手术相比较而言，更能提高前房稳定性，同时还可改善患者视功能，减轻对组织的损伤，降低角膜内皮细胞的稳定性，对手术源性散光的影响小。与此同时，将IOL与MICS联合应用则更能改善白内障患者视力，减轻眼内压，保证白内障疾病治疗效果，有效预防术后并发症。但MICS 忌用于合并眼内炎症、晶状体脱位、后囊膜破裂等的白内障患者，且由于切口小，MICS具有一定的难度和复杂性。微切口白内障超声乳化手术能否持续性发展， 关键在于超声乳化设备的不断改进和完善，以及人工晶状体的研发。目前，飞秒激光辅助技术也在不断发展，弥补了MICS的一些不足，可能使得MICS技术进入到一个全新的發展阶段，尽管飞秒激光还处于起步阶段，但该术式必将是今后白内障手术治疗领域的重要发展方向。

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