侧脑室外引流联合早期腰大池引流治疗脑室出血临床效果

谢琛璠,曾钦霖,林庆喜

(联勤保障部队第九〇七医院神经外科,福建 南平 353000)

自发性脑室出血是指非外伤性因素所致的颅内血管破裂,血液进入脑室系统。其发病急,进展快,致死率致残率高,是神经外科常见急危重症。研究表明[1],脑室引流联合溶栓剂(尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂)治疗可明显改善患者预后。本研究通过回顾性分析在我院接受治疗的脑室出血患者,旨在进一步研究侧脑室外引流联合早期腰大池引流治疗脑室出血的临床效果。

1 资料与方法

1.1研究对象:回顾性纳入2017年1月～2021年12月在我院接受治疗的脑室出血患者。纳入标准:①符合2015年美国卒中协会脑室出血诊断标准;②继发性脑室出血幕上实质血肿量<30 ml;③存在第三和(或)第四脑室梗阻,需行双侧脑室引流手术。排除标准:①口服抗凝药相关的脑出血;②全身凝血功能障碍;③外伤、动静脉畸形、动脉瘤出血;④幕下出血;⑤既往合并严重神经功能障碍,发病前改良Rankin量表(MRS)评分>1分。本研究为回顾性研究,所有治疗措施均已签署相关知情告知书。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。根据治疗方法分为观察组和对照组。观察组共36例,其中男21例,女15例,平均年龄(61.08±14.86)岁。术前GCS评分8(6,9)分,术前Graeb评分8(7,9)分。对照组共40例,其中男23例,女17例,平均年龄(58.95±15.19)岁。术前GCS评分8(7.25,9)分,术前Graeb评分8(8,9)分。两组均差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。

1.2方法:两组均由同一手术小组行双侧侧脑室钻孔引流术:以发迹内2 cm、中线旁2.5 cm为穿刺点,颅骨钻孔,切开硬膜后,平行矢状面,向外耳道连线方向穿刺,深度4～6 cm。见血性脑脊液流出后,连接引流瓶。引流高度为侧脑室平面上方10 cm。两组术后均常规给予预防感染,降颅压,维持水电平衡等对症治疗。并在术后第二天复查CT排除再出血后,给予双侧脑室内分别注入生理盐水2 ml+尿激酶2万U,夹闭1 h后开放,12 h 1次。

观察组在术后第二天复查CT显示急性梗阻性脑积水解除后,在床边行腰大池引流术:取腰3-4椎间隙为穿刺点,局麻后使用一次性腰椎置管针垂直缓慢刺入,拔出针芯见血性脑脊液流出后置入引流管,并接外引流装置。引流高度为侧脑室平面上方10 cm。

拔管时机:①侧脑室引流管:CT提示第三、第四脑室形态恢复正常,且积血面积≤1/2,经夹闭引流管24 h后意识状态无改变者。②腰大池引流管:引流液为黄色或淡黄色,非血性脑脊液,经夹闭引流管24 h后意识状态无改变者。

1.3观察指标:①引流时间;②住院期间并发症情况(交通性脑积水、颅内感染);③预后情况:采用MRS评分对患者术后1个月及术后6个月进行评分。0级:完全无症状;1级:尽管有症状,但无明显功能障碍,能完成所有日常职责和活动;2级:轻度残疾,不能完成病前所有活动,但不需帮助能照顾自己的事务;3级:中度残疾,需要一些帮助,但行走不需帮助;4级:重度残疾,不能独立行走,无他人帮助不能满足自身需求;5级:严重残疾,卧床、大小便失禁,要求持续护理和关注。

2 结果

2.1引流时间:观察组侧脑室引流3(2,3)d,腰大池引流6(6,7)d,总引流时间7(7,8)d。对照组侧脑室引流5(5,6)d。观察组侧脑室引流时间短于对照组,总引流时间长于对照组(均P=0.001)。

2.3并发症及预后情况:观察组住院期间并发颅内感染1例,交通性脑积水0例。术后1个月改良Rankin量表评分2(1,3)分,术后6个月1(0.25,2)分。对照组住院期间并发颅内感染8例,交通性脑积水6例(均行脑室腹腔分流术后顺利出院)。术后1个月MRS评分2.5(2,3)分,术后6个月1(1,3)分。观察组颅内感染发生率、交通性脑积水发生率、术后1个月MRS评分均低于对照组(P=0.02,0.015,0.008),术后6个月MRS评分两组无统计学差异(P=0.322)。

3 讨论

脑室出血是一种临床常见神经外科疾病,约45%的自发性脑出血患者可出现脑室出血,是预后不良的独立危险因素[2]。其机制可能为在疾病的急性期,脑室内凝块直接损伤脑室周围和脑干结构,导致相邻室管膜和室管膜下脑组织灌注不足,并导致急性梗阻性脑积水[3-4],引起颅内压进一步增高,脑组织缺血缺氧,产生大量肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)[5]、不规则趋化因子(FKN)[6],加重脑水肿,继发神经功能损害。此外,血凝块及其具有神经毒性的降解产物在脑室系统内扩散,堵塞蛛网膜颗粒,引起脑脊液循环吸收障碍,可导致交通性脑积水发生[7-8]。因此,治疗脑室出血的重点在于迅速缓解急性梗阻性脑积水及快速清除血性脑脊液,减轻炎症因子导致的神经功能损害,降低交通性脑积水的发生率。多种研究表明[9-13],脑室外引流联合脑室纤溶治疗能够有效加快血肿溶解及清除速度,降低脑室出血的病死率和残疾率。但单纯侧脑室引流清除脑室内积血慢,尤其是对第三、第四脑室,很难快速将其中积血引流至体外。

本研究中,观察组采用脑室外引流联合早期腰大池引流术治疗。经复查CT明确急性梗阻解除,颅压不高后行腰大池置管是安全的。与对照组相比,观察组脑室引流时间明显缩短。原因考虑为行腰大池引流后,从侧脑室、第三、第四脑室到腰大池形成一定压力差,恢复了正常脑脊液循环通路,有利于加快血性脑脊液的排出速度,缩短脑室引流时间,而单纯脑室引流无法做到这一点。研究表明[14],引流管留置时间是颅内感染重要危险因素。头皮定植菌可沿置管通道进入脑室,引流时间越长,感染风险越大[15-16]。本研究中,观察组虽然整体引流时间较长,但留置脑室引流时间明显短于对照组,颅内感染发生率低。故尽量缩短脑室引流时间,有利于降低颅内感染发生,与上述研究结果一致。

在本研究中,观察组患者术后未出现交通性脑积水,术后1个月MRS评分明显优于对照组。原因考虑为在本研究中,为减少颅内感染发生率,两组均于CT提示第三、第四脑室形态恢复正常,且积血面积≤1/2后,拔出脑室引流管。观察组患者由于可继续通过腰大池引流管引流血性脑脊液,排除其中的有毒降解产物及炎症因子,降低了交通性脑积水发生率,减轻了继发性神经功能损伤,从而缩短患者神经功能恢复时间。而在术后6个月的随访中,两组的MRS评分差异无统计学意义,提示在积极治疗相关并发症后,患者仍可获得良好的收益。

本研究为回顾性研究,尚存在不足,可能存在选择性偏倚。其次,研究样本量小,统计学结果有一定参考意义,仍需要大样本研究的进一步验证。最后,治疗中未配备颅内压监测设备,若能够在颅内压监测下,寻找腰大池置管时机,可能是更加合适、安全的。