加速康复外科手术室护理的研究进展

赵永青,姜 北,陈 玲

(天津市北辰医院手术室,天津 300400)

加速康复外科(ERAS)是通过基于循证医学证据的一系列围术期护理处理措施,能显著减少手术创伤及应激、减轻术后疼痛、缩短住院时间、降低术后并发症、改善生命质量、节约医疗资源等[1]。1997年一位丹麦外科医生提出ERAS理念,2001年ERAS理念在外科学学领域逐渐得到应用及研究[2]。我国也出台了部分关于ERAS的专家共识[3-5],2019年以来国家卫生健康委组织开展ERAS骨科试点取得积极成效,2023年国家卫生健康委员会发布了《关于进一步推进加速康复外科有关工作的通知》,进一步推进加ERAS诊疗理念和诊疗模式在外科学领域的应用。手术室是外科开展工作的重要场所,手术室护理是围术期护理的重要部分,在手术室的护理过程中实施ERAS理念具有重要的临床意义,相关研究报道也不少见。本文从ERAS手术室护理的必要性、应用现状、影响因素、应用展望进行阐述。

1 ERAS手术室护理的应用现状

1.1术前应用现状:术前访视是术前1 d由手术室巡回护士去病房看望患者,以了解患者情况,并进行心理沟通,以最大可能解除患者术前焦虑,从而制定护理计划的一个过程[6]。充分有效的术前访视能够对患者的主观能动性、手术配合性进行调动。田春梅等[7]的研究将基于ERAS的术前访视模式应用于腹腔镜肝切除术患者中,患者入室后5 min的手术室焦虑评分、术后手术室相关并发症总发生率、中重度疼痛发生率明显降低,首次进食时间、下床活动时间、肛门首次排气时间、总住院时间明显缩短。祁学峰等[8]研究显示,基于ERAS的术前访视模式能够明显提高腹腔镜全子宫切除术患者的术前相关知识熟悉程度、术前准备质量、满意度,改善患者的焦虑状态。李萍[9]的研究显示,对于普外科ICU老年患者实施基于ERAS的术前访视,能明显缓解患者的焦虑情绪,减少手术并发症,保障术后康复顺利进行。传统术前禁饮禁食是从术前1 d半夜开始,会导致围术期产生较多不适,对术后恢复非常不利。唐志红等[10]的研究显示,基于ERAS的手术室禁食禁饮干预能够后明显缩短连台手术术前禁食禁饮时间,降低空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FINS)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)水平及口渴、饥饿发生率。采用ERAS理念制定积极有效的手术室术前干预措施,对于患者术后康复有明显促进作用。

1.2术中应用现状:术中低体温能够增加患者发生出血和手术部位感染的风险,甚至还会引发心血管相关并发症[11]。ERAS理念推荐在手术中对患者的体温进行常规监测,维持患者的核心体温≥36℃[12]。伍仲秀等[13]研究显示,妇产手术中应用ERAS,麻醉后20～50 min的核心温度明显增高,术中寒战发生率明显降低。孙照然[14]的研究显示,神经外科显微手术中采用ERAS理念,术中低体温并发症发生率明显降低,麻醉苏醒时间明显缩短。杨继平等[15]研究显示,ERAS理念下集束化干预策略能明显降低术中低体温及并发症发生率,术中体温能够维持在较为理想水平,术后恢复指标得到明显改善。目前,我国大部分手术室尚无术中体温管理的规范性流程,也没有国家层面的指南共识,建议采用循证学方法制定地区化、专科化的手术室术中体温管理流程制度。

术中获得性压力性损伤(IAPI) 是手术室护理的重要指标,能给患者带来痛苦,影响患者术后康[16]。ERAS理念推荐手术室对于IAPI可采用以下预防措施:①采用盖被、环境温度调节等综合保温措施,将患者的核心体温维持在理想水平;②在手术中对患者的出血量及血压情况进行观察,选择合适的液体对患者的循环系统进行稳定;③在手术中对体位进行适当调整,在受压部位增加体位垫等,对IAPI进行预防;④对于手术中容易低灌注风险患者,可建立多条静脉通道;⑤对于糖尿病、极度肥胖等特殊人群,可对受压部位采用泡沫敷料及进行预防[17-20]。总之,在手术中应当采取合适的干预措施预防IAPI,为患者术后快速康复提供条件。手术部位感染能够延长患者的住院时间,提高病死率[21]。术中对于手术部位感染的预防主要在于干预措施如何。ERAS理念建议建议手术室制定科学、可行的皮肤准备方案。有研究显示,在手术室采用电剪推对患者的毛发进行去除,Ⅰ类手术切口感染率显著降低,低于全国三甲医院的平均水平[22]。国外研究显示,手术室的人员流动与手术部位感染存在密切关系[23]。因此,制定完善手术室感染管理控制体系具有非常重要的意义。深静脉血栓(DVT)是围术期的重要并发症,ERAS理念对于DVT提倡风险评估、分级预防、教育指导的护理预防策略[24]。齐慧等[25]的研究显示,手术室实施ERAS理念能够有效降低术后DVT发生率,缩短康复时间及住院时间。谷力明等[26]的研究显示,手术室ERAS护理理念能够明显降低膝关节置换术后下肢DVT发生率,促进患者尽快康复。

1.3术后应用现状:ERAS理念认为术后回访是手术室护理工作的重要延续,手术室护士可以通过术后回访评估手术室护理效果,了解患者对手术室护理工作工作的满意情况,便于持续改进[27]。余丽群等[28]的研究不同时机对不同类型手术患者进行了术后回访,收集到的回访资料价值更高,更加利于手术室护理质量改进。也有研究显示,手术室护士在术后回访过程中缺少有效的护理关怀意识[29]。因此,完善手术室护理术后回访体系,重视术后回访工作,增强术后回访医师,提高术后回访业务水平,所以将ERAS理念落实到手术室护理的术后回访工作中非常重要,今后将成为一项研究重点课题。

2 ERAS手术室护理的影响因素

传统的护理理念是阻碍ERAS理念得到快速发展应用的主要障碍,手术室护理人员应当意识到ERAS理念的优越性,打破传统思维,接受ERAS理念并应用于临床实际中。邱姝婷等[30]的研究对215名手术室护士就ERAS相关知识进行了调查,结果显示大部分手术室护士知道ERAS相关理论,但是临床实践很少,缺乏系统性培训。李洪艳[31]的研究对手术室护士就ERAS理念的知信行现状进行了调查,结果显示68.19%的手术室护士听说过ERAS,仅有22.91%参加过规范化培训,知信行问卷总分131分。影响手术室护士ERAS知识得分的主要因素为:是否学习、职务、是否接受过规范化培训、最高学历;影响手术室护士ERAS态度得分的主要因素为:是否学习;影响手术室护士ERAS行为得分的主要因素为:职务、是否学习、职称。提示手术室护士对ERAS的认知处于中高水平,态度相对较为积极,但是ERAS措施的执行情况还不够,系统性培训还不足。ERAS的执行需要团队协作才能发挥理想效果,徐虹霞等[32]的研究在ERAS的执行中确立了导航护士角,来对团队工作进行衔接和协调,对ERAS的执行情况进行全程监控,结果显示17个ERAS关键措施中的14个措施的执行率为100%,1个措施的执行率为97%,2个措施的执行率为94.1%,且满意度高,提示团队协作的组织,功能分配,监督对于ERAS的执行显得尤为重要,这一点在临床实践中也较为缺乏。

3 ERAS手术室护理的应用展望

ERAS在手术室护理过程中,需要多学科、多模式协同发挥作用,才能达到好的效果。目前,国内还没有关于ERAS手术室护理的相关标准、规范、共识、指南等,而ERAS手术室护理的执行与各专科存在密切关系。医院医疗管理部门发挥政策的主导作用,加强对手术室护士ERAS相关知识的系统化培训,特别是指南、共识等的培训学习,在手术室配置高学历护理人才,鼓励和督导手术室护士进行继续教育,各专科需要根据具体手术方式制定相关操作流程,促进ERAS的执行,提高手术室护理质量,尽早构建基予循证医学证据的ERAS手术室护理方案。手术室护理是ERAS执行中的重要部分,加强手术室护理人员的ERAS意识,加快专科化ERAS护理流程的制定,在手术室护理中落实执行,推广ERAS专科化理念,实现术后患者快速康复,提高护理质量及患者满意度的目的。