术前超声造影在乳腺癌前哨淋巴结诊断中的应用

王玉佳，杨海松，张馨，谢瑾，李晶，毛大华

作者单位：1贵州医科大学研究生院，贵州 贵阳550001；2贵州医科大学附属医院，a乳腺外科，b超声科，贵州 贵阳550001

最近几年，乳腺癌的发病率有逐渐升高趋势。根据最新的全球肿瘤流行病统计数据（GLOBOCAN）统计报告2020版示［1］：在全部癌症病人中，女性乳腺癌发病率第一次超过肺癌（11.7%比11.4%），成为了最常见的癌症，是威胁女性健康的重要因素。乳腺癌病人腋窝淋巴结是否转移，是乳腺癌分期的重要参数，也是乳腺癌的独立预后因素［2］。前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）是指原发肿瘤淋巴引流的第一站区域淋巴结。近年来前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB）已经取代腋窝淋巴结活检术，成为了用于评估乳腺癌病人腋窝淋巴结是否转移的标准术式［3-5］，若前哨淋巴结为阴性，则可避免腋窝淋巴结清扫术，很大程度上降低了腋窝淋巴结清扫带来的并发症，但前哨淋巴结活检毕竟是一种有创操作，我们在探寻一种无创的检查方式 能在术前对前哨淋巴结的状态进行准确的评估。目前，常规超声学检查是判断乳腺癌病人腋窝淋巴结是否被侵袭的最主要检查方式，但常规超声学检查不能根据形态学特点确定是否为前哨淋巴结，并且很难判断淋巴结状态，在发现异常淋巴结后还需要联合细针穿刺细胞学检查来明确性质［6-7］，淋巴结细针穿刺有一定概率呈假阴性结果，使得诊断符合率进一步降低［8］。随着超声技术不断发展，超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）已经成为了一种能有效评估肿瘤微循环的新型超声技术。近年来，在动物和人体研究中，使用微泡制剂的超声造影技术已被用于淋巴系统的评估［9-10］，有研究者将CEUS技术运用于乳腺癌前哨淋巴结识别中。最近几年的研究发现，通过CEUS可以使对前哨淋巴结的诊断灵敏度、特异度、符合率等比常规超声有所提高，它在判断乳腺癌前哨淋巴结的状态上有着很大的优势［11-13］。

1 CEUS诊断乳腺癌前哨淋巴结的原理及方法

1.1 CEUS诊断乳腺癌前哨淋巴结的原理 超声造影剂是一种微泡造影剂，其平均直径小于红细胞平均直径，这使得造影剂可以轻易进入毛细血管及淋巴管［14］，并且乳房的淋巴结回流较为丰富，由一层没有平滑肌的内皮组成了内微淋巴丛，内皮细胞间较为疏松，经皮下注入造影剂后，造影剂能快速通过疏松、交叉、变形的内皮间隙流到淋巴管，经淋巴管汇集到淋巴结［15］。已有研究结果证实，经皮下注入超声造影剂后，区域淋巴管和淋巴结能增强显影，使淋巴管和淋巴结与周围组织明显区分［16］，毛细淋巴管、集合管及淋巴结可清楚显影，从而可实时追踪、识别和定位SLN［17］。并且造影剂始终在淋巴管内循环流动，结合其反映的淋巴结内灌注空间分布差异及血流参数，可达到定性SLN的目的［18］。

经静脉CEUS是将超声造影剂经外周静脉注入血液循环，可增加血液与周围组织的对比，达到增强图像效果的目的，在CEUS全过程中造影剂始终在血管内循环流动，在不干扰血流动力学的情况下，可以作为指示剂反映局部组织微循环血流灌注的功能状态以及微血管灌注的空间分布差异［19］。

1.2 CEUS诊断乳腺癌前哨淋巴结的操作方法经皮下CEUS：病人平卧，双侧上肢外展90°，充分暴露患侧乳房及腋窝，取乳晕周围12、3、6、9点为注射点，操作前1 h使用利多卡因乳膏涂擦注射点周围，以减轻疼痛，在上述注射点各注射0.5 mL六氟化硫微泡悬浮液。轻柔地按摩注射部位，操作过程中嘱病人平静呼吸，保持固定姿势避免活动干扰。CEUS模式下观察淋巴管是否显影，如果不显影，可在注射点附近再次轻柔地按摩几秒钟，促进造影剂流动，再次观察若仍未显影可以追加少量造影剂。若由注射部位观察到淋巴管，将超声探头沿该淋巴管追踪，第一个增强显影的淋巴结则为前哨淋巴结；若有多条淋巴管显影时，则应分别追踪沿各淋巴管出现的第一个增强的淋巴结。一旦确定SLN，记录SLN的大小、数目、位置、到体表的距离，并观察该淋巴结超声造影增强的特点，判断该淋巴结有无转移。

经静脉CEUS：在经皮下CEUS的操作结束后，待造影剂廓清后经肘静脉注射2～2.5 mL六氟化硫微泡混悬液，然后注入 5 mL生理盐水冲管，同时开启反向脉冲谐波系统，探头探查肿块周围淋巴引流区域，对最先显影的淋巴结行CEUS检查，观察CEUS的特征，重点观察原标记的SLN的灌注及造影增强特征变化，并对SLN附近淋巴结灌注情况加以扫查。记录SLN造影增强模式，再次评估前哨淋巴结性质。动态记录全过程，并在相应体表进行标记。

1.3 超声造影剂注射方法 目前，临床常用于检查乳腺癌SLN的造影剂注射方法多样，主要有：静脉注射，经乳晕、肿块皮下及皮内注射，经腺体及肿块内注射等，根据不同的目的选择不一样的注射方法。

乳房的淋巴引流起源于乳晕下的毛细淋巴管，注射点选择乳晕周围皮下或皮内，具有操作简便、检出率高、不受肿瘤位置限制等优点。金利芳等［20］的研究结果显示，应用经乳晕周围皮下注射造影剂进行CEUS检查乳腺癌前哨淋巴结时，有着较高的检出率和符合率，分别为95.08%和93.51%。另一研究结果解释了这一现象，乳腺皮肤浅表淋巴管密集，由患侧乳晕周围皮下注入造影剂后，使局部压力增大，淋巴管及淋巴结更易显影［21］。另外，杨少玲等［22］研究者对比了经乳晕周围皮下注射、肿瘤内注射及肘静脉分别注射三种方法的造影效果，结果显示，经乳晕周围皮下注射法对乳腺癌前哨淋巴结的检出率、符合率、灵敏度分别为90.10%、90.11%、96.00%，均高于其他方式注射，进一步肯定了经乳晕周围皮下注射法的优势。

关于经乳晕周围皮内注射法，临床较少应用，一组研究显示该注射方法时CEUS诊断转移性前哨淋巴结的灵敏度、特异度、符合率、阳性预测值和阴性预测值分别为96.00%、75.15%、81.56%、63.16%和97.69%［23］。Cox等［24］应用经乳晕周围皮内注射超声造影剂进行CEUS检查，选择的347例常规超声腋窝淋巴结阴性的乳腺癌病人中，通过CEUS成功从333例病人中检出SLN，其研究表明，外上象限乳晕区皮内注射法是可行的。

经静脉CEUS是于肘正中静脉注射超声造影剂，造影剂可以顺利地通过血液循环系统，由相应的淋巴结动脉到达淋巴结，之后造影剂随淋巴结的循环系统自淋巴门处进入淋巴结内部，可以将淋巴结的微循环灌注情况完整、清晰地显示出来，提供微循环的灌注模式相关参数，最为重要的是可以提供丰富的淋巴门的灌注信息，对于发现的淋巴结可以根据其增强特征判断其良恶性。目前临床上很少单用经静脉CEUS检查前哨淋巴结，多应用于与经皮注射联合应用。吴意赟等［19］通过联合经皮和经静脉CEUS诊断前哨淋巴结，结果显示联合法的特异度为84.0%、灵敏度为76.8%、符合率为81.7%，联合经皮和经静脉CEUS的特异度、敏感度、符合率均高于常规超声。有研究表明在经皮注射淋巴结CEUS之前进行静脉CEUS，能发挥双重效应，诊断的符合率及特异度高于单用经皮注射淋巴结CEUS［19，25-26］，或许两种方法联合，可以使CEUS检查在前哨淋巴结的诊断中发挥最大的优势。

1.4 CEUS检出SLN常用的超声造影剂 CEUS应用的第二代新型超声造影剂主要是Sonazoid和 SonoVue，这两种造影剂在国内外临床应用中最为广泛［27］。其中，SonoVue是国内广泛应用于临床中的超声造影剂，近年来，许多关于乳腺癌前哨淋巴结的临床研究中应用了该造影剂。SonoVue是一种六氟化硫微泡造影剂，由磷脂及聚乙烯二醇包裹形成，每粒微泡的直径1～10 μm，平均粒径2.5 μm（90%的微泡直径小于6 μm），而红细胞平均直径为7.2 μm，这使得该造影剂可以自由通过毛细血管及淋巴管［28］，经淋巴内皮细胞间隙进入淋巴管，超声的声束震动增强背向散射信号，使其在超声下显影［29］。注射SonoVue前要排除对六氟化硫（或SonoVue的任何成分）过敏。

Sonazoid是另一种国外临床中应用较多的超声造影剂，尤其在日本，其具有组织特异度且稳定性高的优势。Sonazoid也是微泡造影剂，由氢化卵磷脂酰丝氨酸钠膜包裹全氟丁烷微球构成微泡，微泡的直径1.0～5.0 μm，平均粒径为2.6 μm。研究证实，Sonazoid可以被肝脏的Kuper细胞吞噬［30］，这是该造影剂的一大特点。造影剂Sonazoid在CEUS中的应用原理，除了通过血流灌注显像，该造影剂还可通过淋巴内皮细胞间隙或胞吞和胞吐作用，进入毛细淋巴管内，进而到淋巴结，使毛细淋巴管、集合管及淋巴结清晰显影，可实时观察淋巴管和前哨淋巴结。需要注意的是，使用Sonazoid前要排除对鸡蛋或蛋制品过敏（Sonazoid中的于氢化卵磷脂酰丝氨酸钠可能引起过敏症状）［31］。

CEUS检测前哨淋巴结时，淋巴管是可视化的，造影剂注射几秒钟后（取决于对比度的类型）SLN就会显示出来。SonoVue的注射量为0.2～0.5 mL，从注射到在SLN中出现的过渡时间约为15～45 s，停留1～3 min；Sonazoid的注射量为2 mL，在SLN中的平均到达时间约为5.3 min，对比度增强即使超过10 min也不会降低［32］。因此，与SonoVue相比，Sonazoid的这种更长的过渡时间可能是一个优势，因为SonoVue具有快速冲洗功能，很快就会离开SLN，并可能误导影像科医生找出真正的SLN。

孙彦等［33］研究结果显示Sonazoid组与SonoVue组对T 1～2期乳腺癌病人的SLN显影成功率差异无统计学意义，且两者组分别与美蓝显影SLN的成功率进行比较，均差异无统计学意义，因此认为Sonazoid对早期乳腺癌病人的SLN显影与SonoVue无明显差别。

2 CEUS在术前前哨淋巴结诊断中的临床应用

2.1 CEUS的增强模式判断前哨淋巴结性质CEUS增强显影的原理为：当癌细胞没有侵犯到淋巴结及淋巴管时，造影剂能顺畅地经淋巴管到达淋巴结，并在淋巴结内均匀分布，此时显影特点为均匀高增强；当淋巴结被转移的癌细胞堵塞了细小的淋巴管，使造影剂不能到达淋巴结局部，此时显影特点为不均匀增强；当癌细胞不断增殖堵塞了主淋巴管，使造影剂几乎不能到达淋巴结内，此时显影为弱或无增强［34］。并且均匀增强具有最高的阴性预测值，代表良性的指标。相比之下，不均匀或无强化是由于灌注缺陷，与淋巴结肿瘤浸润显著相关［35-36］。

赵梦凡等［37］应用 CEUS成功检出 45 例乳腺癌病人的71枚 SLN，按照均匀增强的淋巴结分类为非转移淋巴结、低或无增强区或呈微弱增强的淋巴结分类为转移性淋巴结，得出CEUS 判断前哨淋巴结有无转移的灵敏度为93.3%、特异度为96.4% 、符合率为95.3%。Qiao等［15］应用同样的标准判断前哨淋巴结有无转移的灵敏度、特异度和符合率分别是91.0%、87.9%和88.9%。

另外，Xie等［28］和Zhao等［35］将CEUS乳腺癌前哨淋巴结的增强模式分为三型：Ⅰ型为明显均匀增强；Ⅱ型为明显增强但不均匀，有低或非灌注区；Ⅲ型为弱增强或不增强。非转移性淋巴结多呈现为Ⅰ型，而转移性淋巴结常呈现为Ⅱ型，这可能是因为肿瘤细胞侵入淋巴管后，在淋巴结内不断增殖、聚集，破坏了小淋巴管［35］，所以，转移性SLN常表现为不均匀增强。将Ⅰ型代表阴性淋巴结，Ⅱ型和Ⅲ型均代表恶性淋巴结。如果按照Ⅰ型为非转移性淋巴结，Ⅱ、Ⅲ型为转移性淋巴结，Xie等［28］得出CEUS诊断前哨淋巴结的灵敏度、特异度、符合率、阳性预测值、阴性预测值分别为81.8%、86.2%、84.7%、75%、90.3%。而Zhao等［35］的研究得出的灵敏度、特异度、符合率、阳性预测值、阴性预测值分别为100%、52%、64.9%、64.9%、100%。

后来，Liu等［9］提出了环状增强也提示淋巴结有转移，但样本量小，这种增强模式的诊断效能还需大样本研究进一步证实。近年，Hu等［38］首次应用三维CEUS检查前哨淋巴结，该研究发现三维CEUS能实时、立体显影前哨淋巴结，这种新方法诊断前哨淋巴结的灵敏度为75.0%，特异度为93.0%，阳性预测值为81.8%，阴性预测值为89.9%。

总之，目前多数学者均认可将CEUS增强模式下均匀增强的SLN视为非转移性SLN，将不均匀增强或无增强的SLN视为转移性SLN。可以通过观察前哨淋巴结的增强模式特征来判断SLN有无转移，达到术前对乳腺癌病人腋窝状态准确判断的目的。

2.2 CEUS在预测新辅助化疗后病理反应中的应用 由于乳腺癌的异质性，其CEUS造影剂摄取和化疗反应是可变的，化疗反应可以通过CEUS进行评估，它具有临床意义［39］。一项Meta分析证实了CEUS在评估乳腺癌对新辅助化疗的反应方面具有高诊断性能，该Meta分析包括9项研究和421例病人，其合并灵敏度为0.87［95%CI：（0.81，0.92）］，特异度为0.84［95%CI：（0.74，0.91）］［40］。而新辅助化疗后初始阳性的SLN检出率下降，这可以解释为化疗导致淋巴管发生纤维化改变，这使得淋巴结难以检测［41］。

2.3 CEUS诊断乳腺癌前哨淋巴结的局限性 虽然CEUS在实时追踪前哨淋巴结和判断前哨淋巴结有无转移等方面有较高的临床应用价值，但仍存在一定的局限性，比如假阴性、造影失败。以下情况均可能影响CEUS诊断SLN［42］：①最先显影的淋巴结不一定是真正的SLN，当肿瘤细胞堵塞淋巴管时，造影剂不能进入SLN，但可以通过旁路交通支淋巴管进入未被肿瘤细胞侵犯的非前哨淋巴结中，所以误将第一个显影的淋巴结判断为SLN；②SLN可发生跳跃转移；③造影剂选择经静脉注入，会降低SLN的检出率，使假阴性率升高。因此，CEUS在判断SLN有无转移时会受到一定限制，可能需要结合其他检查以发挥它的最大优势。

2.4 影响CEUS检出前哨淋巴结的因素 相关报道指出，相较于常规超声，CEUS基本不受淋巴结性质、大小、深度等因素干扰，对肿瘤浸润灶较小、淋巴结形态特征等也可准确判断［43］。另有研究发现CEUS检出前哨淋巴结与乳腺癌病人的年龄、身体质量指数、是否绝经、肿瘤大小、肿瘤分期、分子分型、肿瘤位置、病理类型无明显关系［12，44］，而淋巴结纵横比、皮下增强模式是影响CEUS检出前哨淋巴结的主要因素。目前关于CEUS检出乳腺癌前哨淋巴结的影响因素研究尚少，还需更多的大型临床研究提供循证医学证据证实，为CEUS的临床操作提供指导依据，提高CEUS应用于乳腺癌前哨淋巴结的检出率和符合率。

3 总结

综上，CEUS术前判断乳腺癌前哨淋巴结有无转移的灵敏度、特异度、检出率等方面显著高于常规超声，并可实时追踪淋巴管及前哨淋巴结。因此，对于乳腺癌前哨淋巴结，CEUS有较好的诊断效能，是一种无创、安全、可靠的新型超声技术，值得临床推广。