血管内弹簧圈介入栓塞治疗脾动脉瘤11例

夏友传，殷芳，胡骥琼，薛清泉，梁双超，冯桂林

作者单位：皖南医学院弋矶山医院，a血管外科，b内分泌科，安徽 芜湖241000

在内脏动脉瘤中，脾动脉瘤（splenic artery aneurysm，SAA）最为常见，其发病率仅次于主动脉瘤及髂动脉瘤［1］，脾动脉的中远端及脾门处是SAA的好发部位。SAA早期瘤体不大，不会引起不适或出现破裂，多不易被发现，目前大多是在行超声或CT检查时发现，部分病人可能会因上腹部胀痛不适来院检查时被发现。对出现严重腹痛、腹腔内大出血的瘤体破裂病人，病情危急，有很高的病死率，能达到10%左右，甚至更高［2］，因此早发现并给予有效干预治疗对预防SSA的扩大甚至破裂至关重要。对SAA的治疗以前主要是开放性手术切除或结扎旷置瘤体，而近10年来血管腔内介入方法包括裸支架、覆膜支架及弹簧圈等单独或混合应用逐步成为SAA治疗的主要方式，其中弹簧圈的栓塞治疗在临床应用上更广泛，并取得了很好的治疗效果，现将经导管弹簧圈介入栓塞治疗SSA病人的临床资料总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年10月至2021年5月皖南医学院弋矶山医院收治的经导管行弹簧圈介入栓塞治疗的SAA病人11例，所有病人均为单个SAA，无先兆破裂征象，脾动脉均来源于腹腔干，未见与肠系膜上动脉共干，有7例动脉瘤位于脾动脉远端，4例位于脾动脉中段，瘤体长径（2.60±0.80）cm。其中男性6例，年龄（58.12±11.50）岁，女性5例，年龄（53.4±7.54）岁，合并有高血压的病人3例，有糖尿病的病人2例，1例合并肺结核伴空洞形成，1例合并十二指肠溃疡伴消化道出血治疗后，合并肾结石伴积水1例，所有病人相关伴发疾病病情控制稳定，病人术前血常规、生化及血凝常规检查等检查未见特殊异常，心肺功能稳定，未见特殊手术禁忌证。病人或其近亲属知情同意。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 手术方式 病人平卧位，消毒双侧腹股沟区并铺巾，穿刺区域局部浸润麻醉，在DSA辅助下，采用seldinger法穿刺一侧股动脉置入血管鞘，用猪尾导管行腹主动脉造影，了解腹腔干开口位置及SAA位置，更换长鞘，用Cobra导管与260 cm的泥鳅导丝相互配合，进一步超选腹腔干至脾动脉，可以通过导管造影，将SAA位置及形态进一步显示，并测量瘤体长径及瘤体近远端动脉血管长径等数据。动脉瘤如果位于中段，血管较平直，可以通过造影导管直接植入0.035的可控弹簧圈（Boston Scientifc interlock），如果瘤体位置在远端，且血管较扭曲，后通过造影导管内置入微导丝、导管，进一步超选，将多枚适当尺寸的0.018的可控弹簧圈通过微导管植入到瘤体内，有的根据需要将一定数量的可控弹簧圈选择性栓塞流出道、流入道或同时栓塞。后通过导管造影了解瘤体栓塞状况，如瘤体内无明显血流通过或血流明显减缓可以考虑结束手术，退出导管及穿刺鞘，加压包扎腹股沟穿刺点。

2 结果

11例病人中有6例单纯行动脉瘤瘤体栓塞，2例行瘤体及流出道栓塞，3例行瘤体及瘤体近远端血管栓塞，术中1例病人因导管输送困难导致脾动脉主干出现造影剂弥散，考虑脾动脉夹层，给予SAA内及脾动脉中段弹簧圈栓塞后造影见SAA未显影，未见造影剂向周围弥散。术后出现右下肢腘静脉血栓1例，给予抗凝、溶栓等治疗5 d，下肢肿痛症状改善，复查超声示腘静脉血栓消失。余未见特殊并发症，所有病人术后的超声及CT复查均显示SAA栓塞良好，瘤内未见血流通过。有3例病人在术后的CTA复查时显示有局限性脾脏梗死，但病人无明显腹痛、腹胀及畏寒发热等不适症状，饮食正常，未予以特殊处理。

3 讨论

脾动脉的单独或多处血管扩张，其瘤体长径大于基础血管直径的50%以上［1］称之为SAA。SAA的发病原因不明，高血压、动脉粥样硬化、肝硬化门脉高压症［3］、雌孕激素水平变化［1］、遗传性出血性毛细血管扩张症［4］、创伤、胰腺炎、感染等因素可能与SAA的形成及发展有关，尤其是多胎妊娠的孕产妇，其SAA发病率及动脉瘤破裂率都比一般人群偏高，一经明确诊断应尽早处理［5］。近年来，随着医学影像技术的发展，发现其发病率有逐步升高趋势，但出现破裂致死性的SAA病人已逐步下降，主要是能及早发现及处理。

SAA何时治疗目前意见并不统一，但对长径大于2 cm的SAA多倾向于手术干预治疗，2 cm以下的动脉瘤可以随访观察，如果在半年或1年内有明显增大趋势也应积极手术治疗。SAA的手术治疗目前主要包括以下几种方式：（1）传统的开放手术，包括直接切除动脉瘤血管重建［6］，接扎动脉瘤的流入道、流出道及供应瘤体的侧枝血管，然后旷置瘤体［7］；（2）腹腔镜下SAA切除或血管重建［8］；（3）血管腔内介入治疗。传统的外科开放手术，将SAA切除或重建血管，其手术效果良好，但手术难度较大，并发症多，但在SAA过度扭曲或腔内治疗失败时仍为理想的治疗方法［9］，如能同时行腔内球囊阻断血管联合外科手术能减少术中出血量可提高手术安全性［10］。而腹腔镜手术不适宜较大的SAA，对手术操作人员的技术要求较高。故对高龄、高血压、冠心病、心功能不全及慢性阻塞性肺疾病等基础疾病较多未能很好控制的病人不宜采用开放或腔镜手术治疗。腔内介入治疗包括单纯弹簧圈栓塞、弹簧圈及组织黏合剂、裸支架联合弹簧圈栓塞、覆膜支架的植入等，根据病人动脉瘤的类型选择合适的腔内介入治疗方法是治疗SAA的安全有效方式［11］。理论上动脉瘤的腔内介入治疗是隔绝瘤体，而保留流入道及流出道，不影响远端脏器供血是理想选择。覆膜支架或裸支架植入的好处是保存了脾动脉主干的血流有效避免脾梗死的发生，但由于大部分的脾动脉多有扭曲，限于目前所用的导管、支架及输送器直径相对较粗、柔顺性较差，故大多数情况下是难以进行的，这些因素限制了此项技术作为常规的治疗方法来广泛开展，因此对SAA的介入治疗，临床上更多的是采用弹簧圈栓塞治疗［12］，有研究报道成功率能达到90%～100%，长期随访发现弹簧圈栓塞在预防SAA破裂及复发是安全有效的［13］，本组11例病人均采用了可控弹簧圈栓塞治疗［14-15］，在具体病例治疗时可能会根据血管走形、瘤体大小、位置及侧支情况来决定是选择单纯栓塞瘤腔或流入道、流出道及瘤腔血管一并栓塞。如果动脉瘤瘤体不大（＜3 cm）可以考虑用弹簧圈单纯栓塞瘤体，并造影如显示瘤体内无明显血流或有少量血流通过，流速明显减慢，可以考虑结束手术，本组病例中有6例病人给予单纯瘤体内弹簧圈栓塞。如果瘤体偏大，完全填塞瘤体可能需要较多的弹簧圈，这时我们可以将动脉瘤的远端出口及近端入口均用适当的弹簧圈填塞，可以最大程度促进动脉瘤内血栓化，防止再通及复发。本组病例中2例行动脉瘤及瘤体近远端血管栓塞，3例行瘤体及远端血管栓塞，术后随访效果均良好。有1例合并肺结核的SAA并瘤内血栓病人，SAA瘤体较大给予瘤腔大部分栓塞、流出道、流入道部分栓塞，当时造影显示瘤腔内仍有少量血流通过，但通过后期随访，超声及CT增强扫描检查，证实瘤腔内均继发了血栓形成，从这一点上看我们在栓塞时不一定要求术中将弹簧圈完全填满瘤腔栓塞瘤体，即使有少量血流通过，后期瘤腔内仍能形成血栓，这种情况可能与我们使用的可控弹簧圈周围带有较多的纤毛有关，使血液中的凝血因子等成分易与弹簧圈充分接触，能尽快促进血栓形成。在瘤体过大时我们也可以先放置适量的可控弹簧圈，然后在原弹簧圈的基础上植入普通弹簧圈，能减少可控弹簧圈的用量，节约较多的费用。在临床上我们也观察到有部分脾动脉瘤病人在外院行弹簧圈栓塞术，术中使用了较多的弹簧圈，追求动脉瘤的完全栓塞，术中造影瘤腔完全消失，影像学效果非常满意，但病人在术后很长一段时间内均有腹痛不适，腹部CT示脾脏未出现明显梗死，考虑可能是释放过多的弹簧圈及继发的血栓产生的张力作用刺激血管壁所致，因此不建议一次大量填满弹簧圈，在后期的随访过程中如果有部分病人瘤腔未完全闭塞可以再次考虑植入弹簧圈栓塞治疗，但对有破裂的SAA病人应将瘤腔、流出道、流入道填塞完全。采用可控弹簧圈的另外一个好处是在弹簧圈未完全释放之前可以调整弹簧圈释放的位置，选择理想的部位释放，能达到很好的栓塞效果，避免误栓导致脾梗死的发生［16］。有时由于血管扭曲导管及微导管无法到达动脉瘤的远端，难以行栓塞治疗，在临床上有时采用弹簧圈漂浮技术，通过注射器在导管内快速注射肝素生理盐水将弹簧圈从导管内冲出并随血流漂浮到瘤体及远端血管栓塞动脉及分支，也能取得很好的效果［17］。

在动脉瘤的介入操作过程中也可能由于血管扭曲、导丝导管较硬、缺乏顺应性等情况，向前推进导丝导管易导致血管损伤，致远端血管闭塞或夹层形成，严重的直接导致血管破裂大出血，可通过紧急填塞弹簧圈或者放置覆膜支架治疗，在难以行介入操作时可通过球囊阻断破裂的脾动脉中转开腹手术。此组病例中就有1例病人在术中出现脾动脉夹层，主要是由于血管过度扭曲指引导管通过困难所致，术中立即用弹簧圈栓塞了中段脾动脉主干，经栓塞处理后再次造影未见造影剂向周围扩散，术后恢复良好，曾有报道行动脉瘤支架植入术中导致脾动脉夹层，给予支架近端裸支架植入治疗也取得很好效果［18］。在SAA弹簧圈栓塞过程中，也可能出现异位栓塞，是术后相对较常见并发症［19］，与我们选择的弹簧圈直径大小、释放时方向的控制有关，一般情况下是局限性的脾梗塞，病人可伴有腹痛、低热等不适症状，少见完全的脾梗塞，少数病人脾梗死后可能会出现脾脏脓肿形成，引起周围组织脏器感染炎症如胰腺炎、胸腹腔感染积液等，必要时需要行脾脏切除及胸腹腔引流等处理。本组病例中仅有3例病人在随访过程中CT发现局限性脾梗死，但病人无任何不适症状，给予观察即可。1例病人术后出现右下肢腘静脉血栓相成，此病人在10 d前曾因解黑便诊断消化道溃疡出血在内科给予止血药物等保守治疗，可能与术前应用大量的止血药物，术后下肢制动、未予以抗凝等因素有关。

综上所述，采用弹簧圈介入栓塞治疗SAA具有良好的疗效，手术风险较小，手术难度相对降低，出现严重并发症的概率也很低，因此在临床治疗上易被广泛采用，目前在大多数情况下可以作为SAA首选的治疗方式，对于有严重心、脑、肺等功能疾患的病人甚至是唯一的手术方式。但本组病例样本有限，缺少长期随访的资料，需要较多的治疗病例来进一步地随访及观察总结。SAA能否顺利超选、有无合适的支架及栓塞材料以及手术者的临床经验是腔内介入治疗成功的关键，随着医生手术经验的积累及介入相关材料的进一步发展，介入栓塞的微创技术在SAA的治疗中定会得到广泛的应用。