肺癌脑转移的六个关键问题

肺癌发生脑转移的概率大吗

20% ～ 65% 的原发性肺癌患者可能发生脑转移。7.4% ～ 10% 的非小细胞肺癌患者在初诊时即发现脑转移。而在整个病程中，肺癌患者发生脑转移的概率上升至30% ～ 50%。伴EGFR（表皮生长因子受体）基因突变的肺腺癌患者，被确诊后发生脑转移的风险逐年增加，到第3 年时约一半患者会发生脑转移，整个病程发生脑转移的概率为50% ～ 70%。

一般来说，发生肺癌脑转移的危险因素包括：年龄＜ 70 岁，肿瘤病灶＞ 3 厘米，淋巴结阳性，腺癌或者大细胞组织学类型、肿瘤分级≥ 2 级。这些危险因素越多，发生脑转移的风险越大。

为什么容易发生脑转移

相比于其他类型，合并驱动基因突变的肺腺癌患者更容易发生脑转移。为什么即使在吃着靶向药，颅外病灶控制良好的前提下，患者脑内肿瘤还会进展？

首先，我们来简单认识一下血脑屏障。血脑屏障是指脑毛细血管壁与神经胶质细胞形成的血浆与脑细胞之间的屏障，以及脑室内脉络丛处的血液和脑脊液之间的屏障，包含了血- 脑、血- 脑脊液、脑脊液- 脑屏障，这些屏障能够阻止某些物质由血液进入脑组织。通俗来说，血脑屏障就好比一个安全瓣，能够防止血液中的病原体和有害物质逸出脑毛细血管，从而避免大脑内的神经传递信号混乱，这是大脑的自我保护机制。但也由于这个屏障的存在，使中枢神经系统被动地成了癌细胞的“避难所”，即脑脊液中药物浓度总是低于血浆浓度，以至于颅内病灶无法得到很好的控制。

如何尽早发现脑转移

近年来，由于分子靶向药物以及PD-1/PD-L1（癌细胞上的蛋白质）等免疫检查点抑制剂等药物的应用，肺癌患者的生存时间得到明显延长，这就给脑转移创造了机会。在长期生存的情况下，及时发现脑转移并且尽早干预尤为重要。

定期复查头颅增强磁共振可及时发现颅内的异常病灶，也可以通过更换靶向药物或者使用局部治疗如手术、放疗等手段，在颅内病灶处于萌芽阶段时就将其消灭。

肺癌脑转移有哪些症状

有相当一部分肺癌脑转移患者因不同的脑转移症状而就诊不同的专科，比如因头痛、头晕、肢体无力到神经内科就诊，因视力下降、眼球运动异常到眼科就诊。不少患者常常几经周折后，才发现是肿瘤转移所致，导致原发疾病治疗延误。

脑转移分为脑实质转移和脑膜转移。脑实质转移最常发生于双侧大脑半球，其次是小脑和脑干。脑膜转移，就是肿瘤种植播散到脑脊液以及软脑膜上。当肺癌发生脑膜转移时，即癌性脑膜炎。就像细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎一样，癌性脑膜炎患者常常表现为头痛、发热、癫痫以及意识障碍等症状。腰穿脑脊液细胞学检测发现癌细胞，是确诊脑膜转移的金标准。

肿瘤转移位于不同部位往往产生不同的症状。由于颅骨是个刚性结构，当颅内出现新生物时，常常引起颅内压增高。新生物逐渐增大，就会压迫周围脑组织，引起局部脑组织水肿，会进一步加剧颅内压力的升高。颅内压增高时，患者主要表现为头痛、喷射性呕吐和视神经乳头水肿。除这三个主要症状外，还可出现复视、黑蒙、视力减退、头晕、淡漠、意识障碍、二便失禁、脉搏徐缓和血压增高等征象。大脑半球功能区附近的转移瘤早期可出现局部刺激症状，晚期则出现神经功能破坏性症状，包括∶性情改变、反应迟钝、痴呆、癫痫发作、感觉和运动障碍、失语症、视野损害等。

脑转移意味着命不久矣吗

传统化疗时代，一旦肺癌发生脑转移，患者的中位生存期仅仅数个月。随着分子靶向药物的发展，肺癌患者的生存时间得到明显延长。对于脑转移的患者，如果合并驱动基因突变，相比于传统化疗，靶向药物可明显延长患者的生存时间。研究表明，脑局部放疗联合分子靶向药物治疗，还可进一步延长患者的生存时间以及颅内肿瘤控制时间。

对于不存在基因突变的非小细胞肺癌患者，抗血管生成靶向药联合化疗、免疫检查点抑制剂联合化疗，都可以显著延长患者的生存时间，已经成为标准的一线治疗。同时联合脑转移病灶的局部治疗，可进一步延长患者生存时间，并提高患者的生活质量。

脑转移后该怎么办

脑转移了是不是就没有必要做手术了？脑转移了是不是就要用质子重离子放疗呢？

具体问题要具体分析，医生会帮助患者综合评估手术、放疗、靶向、化疗、免疫等治疗方式，发挥各种“武器”的最大优势。

一般来说，对于单发脑转移瘤，可以选择手术切除或立体定向放疗（SRS），包括伽马刀、射波刀；对于1 ～ 4个脑转移瘤，若肿瘤最大直径小于4厘米，首选SRS；对于5 ～ 10 个转移瘤，最大肿瘤的体积<10 毫升且最大直径<3 厘米，总体积≤ 15 毫升，在权衡放射治疗的相关不良反应后，仍然可以选择SRS。

质子重离子放疗属于升级版的放疗技术，包括质子和重离子放疗，都属于粒子射线，同光子放疗相比其独特的优势包括：放射剂量更集中于病灶、不良反应更少、二次肿瘤发生率更低、治疗过程痛苦更少。在不考虑经济因素的情况下，脑转移病灶少的患者可以选择接受质子重离子放疗。如果脑转移病灶数量多且合并脑膜转移，建议局部进行全脑放疗。对于合并脑积水且头痛症状严重的患者，可考虑进行脑室- 腹腔分流术。简单说，就是在脑室和腹腔之间安装一个单向引流管，设定一定的压力值，当脑室内压力过高时脑脊液可以通过皮下隧道分流至腹腔，从而缓解脑积水症状。