一个诊断 迟到十年

诊断疾病有时候就像探案一样，需要我们抽丝剥茧、以小见大，不放过任何一个细节。无论错过哪个环节，都可能导致错漏。一时的疏忽，带给患者的可能是长达数十年的苦痛……

因为患者，生出一肚子的疑问

我看了一眼时钟，时间已近中午，肾脏内科门诊外的人还是熙熙攘攘的。

我抹了抹脑门上的汗，叫了下一个患者的号。

进门的是一个30 岁左右的青年。他皮肤较黑，体形偏瘦，皱着眉头，表情显得略有些痛苦。

“哪里不舒服呀？”我一边问着病史，一边看着他从包里掏出一沓病历报告。

“李医生，我这两年老是发烧、头痛，两只手的关节也痛。”患者道，“老家医院的医生说我是偏头痛和关节炎，给我吃了两年的消炎止痛药，我感觉没什么用。两个月前，我上厕所时发现有泡沫尿，想着来到医院看一看，就来北京了。”

我翻看着患者的病历。病历保存得很完整：无明显诱因间断头痛、发热伴关节疼痛2 年余，发现蛋白尿2月余。患者说，关节疼痛集中在双侧掌指关节、近端指间关节、远端指间关节。各项指标检查显示，类风湿因子持续偏高；肌酐2 年间从113 微摩尔/ 升上升到222 微摩尔/ 升；24 小时尿蛋白定量为2.76 克。

“慢性起病、远端关节对称性疼痛、肾脏慢性损伤，这非常像类风湿关节炎引起的肾损害啊。”我暗自想着，又重新观察患者的双手，同时随口问道：“您早上起床的时候，有没有感觉双手手指发紧、僵硬？”

“僵硬？我好像没有出现过这种情况。”患者挠了挠头说。

没有晨僵，双手关节也未见肿胀、变形。这一下子就让我有点发愁了。本以为是类风湿关节炎引起的肾功能损伤，但患者又不符合类风湿关节炎的典型临床表现。一时之间，如何给患者的蛋白尿和肾功能不全定因成了问题。但毫无疑问的是，因为现在的蛋白尿和肾功能不全的问题，患者急需入院做进一步的检查和治疗。

我劝说患者做好住院的准备，同时按下一肚子的疑问，叫了下一个号。

“头脑风暴”，找一个满意的答案

“患者除了肾功能不全，还有不少毛病。”休息时，我向师弟介绍这位患者的病情，也当是给自己梳理思路了，“他之前做过心电图，显示T 波高尖、左心室高电压。头颅磁共振检查显示，他脑内多发腔隙性梗死灶，胼胝体疑似新发脑梗。”

“左室肥厚，疑似脑梗，还有个慢性肾病，这患者不简单啊！”师弟很夸张地张大了嘴，接着说，“不过，这些全身症状的表现也能用类风湿关节炎解释吧？师兄，你是还有什么顾虑吗？”

师弟说得没错，类风湿关节炎常常会表现为全身性的疾病。根据2010年美国风湿病学会（ACR）联合欧洲抗风湿病联盟（EULAR）公布的类风湿关节炎分类诊断标准，对于没有影像学改变的患者，可以通过关节受累、血清学抗体、急性期反应物、滑膜炎持续时间来诊断。这名患者总体得分为7 分，其实已经符合类风湿关节炎的诊断标准了。

但是，我的心里还是有点打鼓：患者的疾病已经持续2 年有余，按理说病程并不短，直到现在都没有出现任何关节肿胀、变形，也不见晨僵和活动后加重的典型表现，这真的能诊断为类风湿关节炎吗？

“有没有可能是别的问题引起的肾脏损伤呢？”我自言自语道。我突然想到，患者因为间断的头痛和关节痛，2 年间口服了大量布洛芬和对乙酰氨基酚。这么大剂量的镇痛类药物服用史，确实有可能会引起镇痛剂肾损伤。

“镇痛剂肾损伤？”师弟似乎和我想到一块儿去了，“但这样没法解释患者起初的头痛和关节痛啊？”师弟又给我泼了一盆冷水。

我和师弟两人“头脑风暴”了半天，也还是没能想出一个满意的答案。

“不管是类风湿关节炎，还是镇痛剂引起的肾损伤，患者都应该做一个肾穿刺活检来明确诊断。”我们俩对视了一眼，默契地找患者谈话去了。

家属的一句话，无异于平地惊雷

患者这次住院，来陪床的是患者的母亲，一位朴素的中年妇女。我和师弟来到病房的时候，她正在擦拭床头的柜子。为保险起见，我再次和患者确认了一下病史：“您最早是2 年前出现双手关节疼痛的吗？除此之外，没有出现过别的疼痛？”

患者点头，就在此时，患者的母亲突然说了一句话，这句话对我们俩来说无异于平地惊雷。“对、对，手痛是这两年越来越重的，他小时候只跟我说过他脚痛。”她说罢，我马上看到了师弟眼里的震惊：足部疼痛？有问题！

我继续追问患者儿时的情况，患者的母亲表示，患者小时候说过自己脚痛，但大人看他干活也没怎么出汗，就觉得是小孩子偷懒，不想干农活，所以找理由来逃避干农活。

少汗！我的耳朵敏锐地捕捉到了这位母亲自己都忽略了的一个重点。我和师弟又对视了一眼。“您和您家人以前出现过手脚疼痛的状况吗？”这时，师弟问出了一个我也在思考的问题。

“这么一说，我好像想起来，我和他姐姐以前也有过手痛，但只在发烧后有过那么一两次。”患者的母亲补充说。

疑似的家族史、男性表现较女性重、少汗、幼年起病的肢端疼痛、全身多器官受累……就像在一团乱麻中找到了那个松解绳结的线头，患者近30 年的病程好像一下子整齐地列在了我的面前。难道说，他患的是罕见的法布雷病？如果是这样的话，那么有两项检查就不得不做了。我赶忙回到办公室，为患者请了眼科和耳科会诊。

会诊结果很快就出来了。患者角膜涡状浑浊、眼底血管扭曲；左耳高频神经性听力下降。这些都进一步证实了我的猜想，但要确诊法布雷病，还需要做进一步的肾活检和酶活性+底物+ 基因的检测。

诊断为疾病早期，不幸中的万幸

“法布雷病？是什么病啊？从来没有听说过！”患者表示很不解。

法布雷病是一类溶酶体贮积病。该病为X 染色体连锁的遗传性疾病，由于女性通常为杂合子，带病基因被“稀释”，发病时间相对较晚且临床表现较轻；而男性患者均为半合子，发病较早且大多出现经典的临床表现。这就解释了为什么患者是该家系中第一个被发现的。

我耐心向患者解释了这种罕见病，并说：“目前我们认为，您患法布雷病的可能非常大，建议您做进一步的检查以明确诊断。越早开始治疗，您的预后会越好。”

各项检测结果不久之后都出来了，证实患者就是经典型法布雷病患者。“真是不幸中的万幸！”我和师弟一起坐在电脑前，看着患者的各项检查报告，不由得发出感叹。

是啊，法布雷病是一个误诊率、漏诊率、延诊率都相当高的疾病。

法布雷病患者的蛋白尿一般在20 ～ 30 岁时就会出现，但由于病情复杂、症状缺乏特异性，从出现症状到确诊，往往会花费患者数十年的时间。在这漫长的过程中，患者的身体器官就像被看不见的蛀虫缓慢地蚀空，直到出现不可逆的改变甚至死亡。

幸运的是，法布雷病并不是不可治疗，酶替代治疗（ERT）是目前公认的有效治疗方法。这位患者确实幸运，尚在疾病的相对早期，在器官发生恶化进展之前就能接受治疗。在规律接受治疗半年后，他的肢端疼痛及头痛症状得到缓解，尿蛋白的情况好转。

我在想，如果既往接诊的医生对法布雷病这类罕见病的了解多一些，如果患者幼时出现症状时，父母能够更加关注一些，他是不是就能少承受一些苦痛呢？

知识点大解析：了解一下法布雷病

法布雷病（Fabry 病）是X 染色体上的GLA 基因突变所致，呈现X 染色体伴性遗传的家族特点，患病率约为1/10 万。女性法布雷病患者，其子女有50% 可能罹患法布雷病；男性法布雷患者，其女儿100% 遗传突变基因，其儿子不会遗传。

临床呈现多系统受累表现，患者通常在幼年出现肢端疼痛、少汗、皮肤血管角质瘤等表现，随着病情进展，出现早发脑梗、心肌肥厚、蛋白尿及肾功能不全等。男性患者表现更重，常因多系统受累而在肾内科、神经科、心内科、风湿科、皮肤科等辗转，从症状出现到确诊平均延迟14 年。

既往法布雷病以支持治疗为主，目前特效的酶替代治疗药物阿加糖酶α 已于2021 年进入国家医保，治疗费用从既往每年上百万元，已降至几万元。规律酶替代治疗可以有效地改善肾脏、心脏、神经系统预后。