有出血风险？阿司匹林该如何用

心脑血管病是我国居民死亡的“头号杀手”，且患病率和死亡率仍在不断上升。作为一种已经有一百多年历史的药物，阿司匹林被广泛用于心脑血管疾病的预防和治疗。

已病防变，阿司匹林是基石

针对心脑血管病患者，通过治疗减少或阻止临床并发症，减少发病次数，阻止疾病进一步加重或对重要靶器官功能的损伤，医学上称为二级预防。

在心脑血管病的二级预防中，阿司匹林担当着非常重要的角色，被誉为心脑血管病二级预防的基石药物。对心脑血管病患者进行的二级预防研究表明，阿司匹林在降低患者后续心脑血管病发生风险方面获益明显。因此，中外各国权威指南都推荐心脑血管病患者常规长期使用阿司匹林进行防栓、抗栓治疗。

具体来说，对于已经发生过心肌梗死、接受过搭桥手术或者心脏支架术等动脉粥样硬化性心血管病患者，以及非心源性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，通常会推荐其通过服用小剂量阿司匹林，来降低后续发生心肌梗死和脑卒中等的风险。

未病先防，阿司匹林存争议

虽然阿司匹林在心脑血管病二级预防中处于基石地位，但在一级预防中的使用却备受争议。心脑血管病一级预防，是指患者尚未发生心脑血管病，通过治疗来预防发病，防患于未然。

阿司匹林在心脑血管病一级预防中的争议在于，使用低剂量阿司匹林在预防心脑血管疾病中的获益，与阿司匹林引起的出血风险难以平衡。

2021 年《柳叶刀》杂志发表的荟萃分析，纳入了近期研究中的超过1.8万例患者，分析包含或不含阿司匹林的一级预防复方制剂方案的疗效差异。结果发现，相比不含阿司匹林的治疗组，包含阿司匹林的治疗组降低心脑血管疾病终点事件更为显著，但该组消化道出血事件发生率更高。

另一项在2022 年发表的关于阿司匹林一级预防疗效最大样本量的荟萃分析，纳入了21 项随机对照研究和超过17.3 万例无心血管疾病患者，结果显示阿司匹林可降低主要不良心血管事件的发生风险，但会增加大出血及消化道出血的风险，且对于年龄在65 岁以下的人群获益相对更大。

关于糖尿病患者应用阿司匹林进行一级预防的荟萃分析结果显示，服用阿司匹林的糖尿病患者较未服用阿司匹林的患者，主要心血管事件的发生率更低，总死亡率和出血事件的发生率则没有统计学差异。

但是，我们也不能一刀切地否定阿司匹林在心脑血管疾病一级预防中的作用。由于我国人群吸烟率居高不下，肥胖、高血压、高脂血症和糖尿病患者不断增多，他汀类药物使用不足，心血管危险因素控制不佳的人群占比较高，对于心血管病风险较高同时出血风险较低的个体或糖尿病患者，仍然推荐考虑服用小剂量阿司匹林作为一级预防措施。

如何正确服用阿司匹林

明确心脑血管病一级预防与二级预防的区别，对是否选用阿司匹林很重要。

在心脑血管病二级预防中，阿司匹林疗效确切、价廉物美、可及性高，获益远大于风险。没有禁忌证的冠心病、缺血性卒中和外周动脉疾病患者，应坚持长期服用，不应擅自停药。阿司匹林用于二级预防的有效剂量为每天75 ～ 150 毫克。

但最近的研究发现，全球只有不到一半的心脏病或缺血性脑卒中患者在服用阿司匹林。在低收入国家，只有16.6% 的患者服用阿司匹林来预防心脑血管病再次发作；在中低收入国家，这一比例为24.5% ；在中高收入国家，这一比例上升至51.1% ；而在高收入国家，这一比例达到了65%。这说明，在全球范围内，阿司匹林在二级预防中的应用不足，大多数可能从服药中获益的人并没有服药。

阿司匹林用于一级预防，需要临床医生认真评估患者应用阿司匹林的获益风险比（一般年龄在40 ～ 70 岁，十年心血管疾病风险≥ 10% 的人群获益更多），结合患者的具体情况，在用药前采取降低消化道出血风险的措施，并与患者沟通，在坚持健康生活方式并积极控制血压、血糖和血脂水平的基础上，取得患者同意的情况下，才可使用阿司匹林。阿司匹林用于一级预防的有效剂量为每天75 ～ 100 毫克。

至于服药时间，阿司匹林普通片应在餐后服用，而阿司匹林肠溶片需在餐前空腹服用。具体服药时间不重要， 重要的是坚持在每天同一时间服药。

提示正确认识阿司匹林的出血风险

阿司匹林对胃部具有刺激性，有消化道出血、脑出血等不良反应，因此不少患者因担心不良反应而不敢服用阿司匹林。

事实上，阿司匹林引起的出血风险，大多为轻微出血，致命性消化道损伤的比例很低，尤其是阿司匹林肠溶片，更是大大降低了阿司匹林所致消化道溃疡病的发生率。阿司匹林引起颅内出血的风险则更低，绝对风险仅为0.03%。换句话说，3333 名接受阿司匹林治疗的患者中，每年将增加1 例颅内出血。

当然，我们也不能忽视阿司匹林的出血风险。出血风险较高的患者不宜服用阿司匹林，比如患有哮喘、严重胃出血、胃溃疡、十二指肠溃疡、出血体质、严重的肾功能衰竭、严重的肝功能衰竭、严重的心功能衰竭、妊娠最后３个月等人群。

而对于医生评估后建议服用阿司匹林的人群，在服药期间也需要关注是否有出血征兆，比如是否出现皮肤出血点及瘀血瘀斑、泌尿系血尿、黑便等。如果出现以上情况，应尽快就医，以便及早发现消化道出血的药物不良反应并及时采取治疗措施。