心脏死亡器官捐献供肾与亲属活体捐献供肾的移植效果

高云浩，邵志强，郭丰富，张振

（1.潍坊医学院临床医学院，山东 潍坊 261053；2.临沂市人民医院泌尿外科，山东 临沂 276000）

肾移植是终末期肾病的首选治疗方法之一。然而，供体器官短缺限制了肾移植的广泛开展［1-3］。国家卫生健康委员会于2010 年启动了心脏死亡器官捐献（donation after cardiac death，DCD）试点，并于2013 年的全国器官移植会议上达成了“杭州协议”，自2015 年1 月1 日起，我国全面开展公民逝世后器官捐献肾移植［4］。自此国内的器官供体主要来源于公民逝世后器官捐献，DCD 成为我国供肾移植器官捐献的主要来源［5-6］。本中心亲属活体捐献（livingdonor，LD）供肾移植开展较早，取得较好效果。现对临沂市人民医院2017 年12 月至2023 年1 月行DCD 供肾与LD 供肾移植术后受者早期肾功能恢复情况进行回顾性分析，探讨两者之间是否存在差异，以便更有针对性地做好术前评估，为更好地利用DCD 供肾提供理论支持。

1 资料与方法

1.1 病例资料来源：选取2017 年12 月至2023 年1 月期间在临沂市人民医院泌尿外科行同种异体肾脏移植手术患者。排除标准：儿童受者（小于14 周岁）、非首次肾移植和多器官联合移植等。

本研究中DCD 供者的所有肾脏均来自于公民心脏死亡后的捐献，符合我国人体器官捐献原则［7］。所有捐献都是自愿的、无偿的，符合赫尔辛基大会和伊斯坦布尔宣言。捐献者家属同意捐献并签署自愿器官捐献表格等相关文件后，由当地器官获取组织在红十字会全程监督下获取肾脏。并通过中国器官移植分配系统分配给等待者名单中适合的受体。

1.2 捐献器官获取和肾移植手术

1.2.1 供肾获取手术方式：DCD 供肾获取根据《中国心脏死亡器官捐献工作指南（第 2 版）》［8］，撤除心肺支持治疗，等待供体心脏停跳后2 ～5 min，根据心脏死亡判定标准宣布患者心脏死亡，由器官获取组织进行器官获取，腹部正中大十字切口原位灌注法，肝肾联合取出后再进行分离。LD 组供肾获取采用开放经腰斜切口行单侧供肾切除术。获取的供肾通过低温保存液保存转运，并在移植术前修整供肾（图1A）。

图1 肾修整及肾移植手术过程

1.2.2 肾移植手术方式：供肾常规移植于受者右侧髂窝，供肾静脉与受者髂外静脉行端侧吻合，供肾动脉与受者髂内动脉行端端吻合，供肾输尿管与受者膀胱右顶壁行抗返流黏膜吻合，并留置输尿管支架管一根，导尿管于术后第5 天拔除，第30 天在门诊膀胱镜室局麻下拔除输尿管支架管。所有手术均由同一组具有丰富肾移植经验的团队完成。术后1 ～5 d，Q 6 h，术后6 ～10 d，Q 12 h，术后11 ～14 d，Qd 复查血常规及生化指标。出院后每周复查一次生化指标，维持2 个月，以后每月复查，维持至1 年。术后口服免疫抑制药物后，每2 d 检测1 次药物浓度，出院后每1 周检测1 次，连续6 次，以后每月检测1 次，维持半年（图1B）。

1.3 术后免疫抑制治疗方案：术后常规三联免疫抑制方案：吗替麦考酚酯+皮质类固醇激素+他克莫司。术后前3 d 给予 500 ～250 mg 递减甲泼尼龙冲击（500 mg、250 mg、250 mg），并在第4 天改为口服泼尼松（40 mg/d），每日递减5 mg 至20 mg 维持。他克莫司剂量为2 mg，口服，1 日2 次，吗替麦考酚酯剂量为0.5 g，口服，1 日2 次，维持性免疫抑制。后期根据血液药物浓度调整药物剂量。

1.4 随访及资料收集：利用本移植中心电子病历系统查阅两组受者术中、术后相关资料并进行统计分析，主要包括受者一般资料、手术时间、术后住院时间、术后1 个月内并发症及术后6 h、12 h 和2 周内血肌酐的变化情况。

1.5 统计学分析：使用SPSS 19.0 统计分析软件，数据采用均数±标准差（±s）表示。组与组之间数据比较采用独立样本t 检验。临床计数资料统计分析采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般临床资料情况（表1）：亲属供者中男性11 例，女性9 例，年龄为48 ～64 岁，中位年龄为57 岁。其中29 例DCD 供者 （其中21 例为供双肾，8 例为供单肾）的死亡原因：脑外伤18 例，脑出血6 例，心脏相关疾病5 例。DCD 获取器官前供者血肌酐均在正常范围之内。受者共70 例，其中DCD受者50 例，LD 受者20 例。男性51 例，女性19 例，年龄为16 ～63 岁，中位年龄为36 岁。血型：A 型23 例，B 型23 例，AB 型8 例，O 型16 例。透析方式：血液透析56 例，腹膜透析11 例，腹膜透析联合血液透析3 例。在血型方面两组之间存在统计学差异（P=0.038），而在性别和透析方式方面，DCD 组与LD 组比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。DCD 组平均年龄为（40.17±2.94）岁，LD组平均年龄为（30.61±1.36）岁，两组差异有显著统计学意义（P=0.018）。

表1 DCD 组和 LD 组临床基本情况对比

2.2 DCD 组与LD 组术后情况比较（表2）：冷缺 血 时 间：LD 组 为（32.98±4.15）min，DCD组为（62.84±22.15）min，差异无统计学意义（P=0.312）。热缺血时间：LP 组为（2.42±0.81）min，DCD 组为（4.87±0.53）min，差异具有统计学意义（P=0.012）。术后并发症情况：DCD 组与LD 组术后分别发生并发症9 例和3 例，DCD 组发生急性排斥反应1 例（术后出现血肌酐持续上升，伴无尿），肾功能延迟恢复3 例（术后血肌酐下降缓慢，48 h 内血肌酐下降小于10%或每日尿量少于1200 ml），术后出血2 例，行再次手术止血，肺部感染3 例 （术后患者出现咳嗽咳痰症状，肺部CT 提示炎症存在）。LD 组发生急性排斥反应1 例，切口感染1 例（切口出现红肿，伴炎性物质渗出），肺部感染1 例，差异无统计学意义（P ＞0.05）。在术后住院时间方面，LD 组要长于DCD 组，差异具有统计学意义（P=0.042），两组之间手术时间未见统计学差异（P ＞0.05），见表2。

表2 DCD 组和 LD 组受者术后情况对比

2.3 DCD 组与LD 组术后血肌酐的变化情况 （表3）：DCD 组术前血肌酐为（922.72±68.35）μmol/L，LD 组术前血肌酐为（1008.24±76.23）μmol/L，两组之间差异无统计学意义（P=0.326）。移植后血肌酐恢复情况：术后2 周内血肌酐均降到了200 μmol/L以下，分析发现DCD 组平均值要高于LD 组，DCD 组血肌酐下降速度较为缓慢。并且在术后第1 ～7 天和第9 天两组血肌酐的差异有统计学意义（P ＜0.05）。

表3 DCD 组和LD 组术后血肌酐变化情况比较（μmol/L，±s）

表3 DCD 组和LD 组术后血肌酐变化情况比较（μmol/L，±s）

术后时间DCD 组（n=27） LD 组（n=13）P 6 h676.37±58.05669.36±45.810.928 12 h625.89±56.44458.09±47.150.054 1 d549.73±54.08346.90±31.900.004 2 d429.76±53.62216.52±14.000.001 3 d313.65±47.34165.84±10.670.004 4 d255.54±35.17141.56±8.120.005 5 d216.40±29.34126.01±10.850.006 6 d196.91±37.10112.16±11.180.028 7 d193.02±34.60113.38±9.740.040 8 d170.49±28.41111.71±9.810.071 9 d164.31±23.50108.59±9.940.043 10 d151.35±29.73107.00±9.700.163 11 d126.24±27.7485.54±12.690.250 12 d115.79±27.7480.43±17.060.327 13 d111.65±29.3292.76±26.440.682 14 d 86.37±26.4969.87±36.310.746

3 讨 论

器官移植是终末期器官衰竭患者的有效治疗方式，等待移植的过程中终结生命［9-11］。DCD 来源供肾可以显著增加供体器官的数量，改善终末期肾病患者的生存质量［12］。但与LD 供肾相比，DCD 供肾却要经历更长的热缺血再灌注时间，肾小管坏死进而导致的移植肾功能延迟恢复（delayed recovery of graft function，DGF）和原发性移植肾无功能（primary renal graft nonfunction，PNF）的比例也会相应增加［13］。据报道DCD 供肾移植后DGF 发生率高达20% ～ 72%，其中约15%会进一步发展为PNF 需要再次进行移植［14-15］。Taminato 等［16］通过Mate 分析的研究表明，DCD 供体在重症监护病房（intensive care unit，ICU）住院时间越长，术后受者发生DGF可能性也越大。也有研究报道，虽然DCD 供肾移植DGF 发生率要高，但DGF 对DCD 肾移植术后受者的生存率无明显影响［17-18］。

目前限于脑死亡立法在我国尚未通过，人们对于DBD 也缺乏认识，我国公民逝世后器官捐献依然严格按照DCD 标准实施［19］。从病理生理方面讲，肾脏是需要高血流量灌注但又对缺血十分敏感的器官，特别是外髓质近内髓层区，该部分主要承担主动吸收无机盐和稀释尿液的作用，处于高代谢状态，极易受缺氧损害［16，20］。DCD 肾脏从供体心脏停止到器官获取，必然要经历较长的热缺血时间，导致肾脏缺血/再灌注损伤加重。此外，DCD 供者在脑死亡之前通常会出现低血压性休克，即使应用大剂量升压药物维持，但器官组织的微循环衰竭通常难以被纠正。以上因素导致DCD 供肾在移植术前就已经出现损害，包括淋巴细胞的浸润和炎性介质的大量产生，从而增加了移植术后DGF 的发生率［21］。DGF 的发生严重影响了肾移植术后患者生活质量，严重者导致PNF 发生需再次进行移植，但移植效果却远不及首次移植。同时，DCD 获取的供肾器官也不除外有血管病变可能，再加之受体高血压的灌注，移植肾出血的风险也相应增加，严重者会导致移植肾假性动脉瘤的发生［22］。此外，因DCD 供者长期在ICU 接受观察治疗，ICU 长期供体源性感染及术后受者的免疫抑制剂的大量使用是造成受者术后感染的主要原因［3］。因此，随着DCD 供肾越来越多地被临床应用，其移植术后的相关并发症也应该引起人们更多关注。

在本研究中，回顾性分析了50 例DCD 受者与20 例LD 受者临床基本资料，发现手术时间、术后住院时间及并发症等方面无明显差异，评估受者术后肾功能恢复情况，发现在围术期内DCD 组血肌酐恢复至正常所需时间要长于LD 组。移植术后短期内LD 供肾可能存在一定的优势，术后第1 ～7 天和第9 天内两组患者血肌酐水平存在统计学差异，但术后第10 天后两组患者血肌酐水平无明显统计学差异，表明与DCD 组相比，LD 组移植物功能恢复速度较快，且恢复正常所需时间较短。国内有学者研究发现DCD 组与LD 组的患者血肌酐水平在术后1 个月仍存在差异［23］。出现上述结果可能有以下几方面原因：① 由于LD 供肾术前准备时间较为充足，并且受者等待周期相对较短，术前可对供肾质量进行全面评估，术后免疫抑制效果相对更为理想。② 一般LD 供肾移植多为直系亲属和三代以内旁系亲属，人类白细胞抗原 （human leukocyte antigen，HLA）错配比例比DCD 供肾要低，患者术后发生排斥反应风险显著降低。③LD 供肾可以明显缩短供肾器官的冷热缺血时间，并且在最短时间内得到有效灌注。在本研究中，我们发现，术后短期内DCD组与LD 组比较存在差异，也可能与我们选择的受者年龄有一定关系，DCD 组受者年龄要明显要高于LD 组，且差异具有统计学意义。

根据研究报道，肾移植术术后血肌酐一般在术后1 个月内下降明显，特别是术后1 周内肌酐下降速度最为显著，然而术后短期内也存在肌酐反跳现象，但长期随访可见两组患者的肌酐水平均可降至正常，术后1 个月和2 个月的血肌酐比较， 差异均无统计学意义 （P ＞0.05）［24-26］。

综上所述，本研究通过对DCD 组与LD 组受者术后血肌酐及临床相关指标的分析发现，术后短期内LD 组受者的平均血肌酐恢复速度要略优于DCD组，DCD 受者短期内存在一定的肾功能延迟恢复表现，但在2 周内两组血肌酐水平均降到了200 μmol/L以下。虽然LD 供肾在肾移植术后短期肾功能恢复方面的确具有一定优势，但在患者手术时间、术后住院时间及术后并发症等方面，DCD 供肾与其无明显差异。因此，在目前供体器官严重的短缺的情况下，充分做好患者术前评估，降低供肾器官的冷热缺血时间，提高供肾器官有效的灌注，DCD 将会为更多等待移植的终末期肾病患者带来希望。