中医特色疗法对妊娠剧吐有效性的网状Meta分析*

冯 欣 许忠波 叶 琳 胡 旺 余丽玲

妊娠剧吐即中医学之妊娠恶阻,是指孕早期持续性呕吐,导致不能正常进食及体质量减轻,进而引起孕妇水电解质紊乱,甚者损伤肝肾功能,或可诱发Wernieke脑病而危及生命的病症[1]。作为临床常见病,除了常规西药干预,中医治疗该病具有一定临床优势,疗效显著。中医特色治疗方法种类较多,面对各类中医特色治疗方法,为得出治疗此病最佳治疗方案,本文采用网状Meta分析,对不同中医特色治疗方法的有效率进行量化比较,从中筛选出最佳干预措施,为临床决策提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索检索数据库:PubMed,Embase、Cochrane Library、CBM、CNKI、万方数据库、维普全文数据库。检索年限:从建库到2022年2月28日,限中文、英文文献。检索式:根据“PICOS”原则,用主题词和自由词相结合的方式。中文检索词:妊娠剧吐、妊娠恶阻、妊娠呕吐、孕期呕吐、穴位注射、灸、耳穴、穴位贴敷、穴位按摩、随机;英文检索词:Pernicious Vomiting、Hyperemesis gravidarum、acupoint therap、Moxibustion、acupuncture、auricular point、plastering on acupoint、injections、randomized controlled trial、RCT。

1.2 文献筛选及质量评价文献筛选:由2名研究者各自独立地进行文献筛选及资料提取,若遇分歧则与第3名研究员讨论协助判断,如有资料缺乏应尽量与作者联系予以补充。质量评价:根据Cochrane手册5.3偏倚风险评估工具[2]对所筛选的文献进行质量评价。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:根据患者干预比较结果(PICOS)原则作为纳入文献标准,采用随机对照试验的临床研究。排除标准:综述、个案、验案、会议论文;试验组有2种或2种以上中医传统特色干预联合作用文献;试验设计、统计方法不严谨的文献。与研究的结局指标不相关或数据信息不完整而无法利用的文献。重复的文献及其他不符合纳入标准的研究。

1.4 统计学方法本文采用RevMan 5.3软件生成偏倚风险评估报告,Stata 13.1软件对数据进行统计分析及图形绘制,Stata中使用Network、MvMeta、intervalplot命令,采用随机效应模型进行网状Meta分析,并对模型进行一致性研究,采用节点分析法进行不一致性分析,若不一致因子(IF值)接近0,且P>0.05,可以认为直接比较和间接比较不存在不一致性,采用一致性模型进行分析,若反之,则采用不一致性模型[3]。本文研究结局为二分类变量,用OR表示效应量, 95%CI表示置信区间,P<0.05表示差异有统计学意义。绘制漏斗图检验是否存在小样本效应及发表偏倚。计算累计概率曲线图(The surface under the cumulative ranking curve,SUCRA)下面积,预测每种干预措施的疗效排序,曲线下面积越大表示干预措施越有效。

2 结果

2.1 文献筛选流程初步计算机检索获得中文689篇文献(中文658篇,英文31篇),去重后得456篇,根据纳入排除标准最终筛选出中文文献24篇[4-27],英文文献为0(阅读题目及摘要后筛出3篇文献,阅读全文后排出不符合结局指标文献2篇,余1篇不符合试验设计要求,故排出所有英文文献)。见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 资料提取内容纳入的24篇文献中,涉及研究对象共1660例,治疗措施共有7种,除西医常规治疗组,其余6种中医特色组(艾灸、针刺、穴位贴敷、耳穴压豆、穴位注射、穴位按摩)均在西医常规治疗的基础上采用。提取文献的一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征信息

2.3 文献的质量评价对纳入的文献中6篇文献[4, 6, 10,12, 15, 18]具体描述了随机方法:数字表法、随机分组、数字表示法,有2篇文献[9, 24]为就诊单双号或住院时间随机方法分配,评为高风险,其他文献只提及随机未说明具体随机分组方法。在结果数据完整性评价中有1篇文献[14]研究对象总数为95人的研究队伍共退出了5人,占总人数约5%,其缺失比例不确定是否影响预估干预措施效应,其偏倚风险评为不清楚,其余的文献都评为低风险。选择性报告偏倚中所有文献都评为低风险。在偏倚风险评估报告图中,可确认为偏倚风险较低,可进一步做网状Meta分析研究。见图2。

图2 纳入文献产生偏倚风险评估报告

2.4 网状Meta分析

2.4.1 证据网络图纳入的24项研究均报道了有效率,以常规西医治疗为中心,7种治疗措施之间形成有效星型结构,共形成1个三角闭合环,针刺-艾灸-常规西医,结果显示,常规西医-穴位贴敷的直接比较研究中研究数量最多(9篇),其样本量也最大(623例)。证据网络见图3。

图3 不同中医治疗措施对妊娠剧吐有效率的证据网络图

2.4.2 不一致性检验结果对三角闭合环采用Loop环状构建不一致性检验, 进行Z检验得到不一致性因子IF值为0.38,P值为0.761,可知IF值接近0,且P>0.05,可以认为直接比较和间接比较不存在不一致性,表明一致性较好。见图4。

图4 不一致性检验图

2.4.3 异质性检验结果采用intervalplot命令实现对两两结果的异质性检验,如图5所示,结果指标以95%CI为固定效应模型预测区间,以95%PRL为随机效应模型预测区间,通过固定效应模型图与随机效应模型比较结果比较,显示2种模型预测区间结果一致,可以认为两两结果比较同质性较好。

图5 预测区间图

2.4.4 网状Meta分析结果纳入的24篇文献均报道了有效率,艾灸[OR=7.70,95%CI(2.84,20.90)]、针刺[OR=9.63,95%CI(3.43,27.04)]、穴位贴敷[OR=4.00,95%CI(2.11,7.60)]、耳穴压豆[OR=2.71,95%CI(1.23,5.97)]、穴位注射[OR=4.37,95%CI(1.81,10.55)]、穴位按摩[OR=10.02,95%CI(1.63,61.38)]联合常规西医治疗均优于单独常规西医治疗,6种中医特色干预之间的有效性差异无统计学意义。见表2。

表2 网状Meta分析结果

2.4.5 发表偏倚检验结果用比较-校正漏斗图对结局指标“有效率”的研究数据进行发表偏倚评估,不同颜色的圆点代表不同干预措施之间的两两比较,同一个颜色的圆点数量代表同一种干预措施的数量,从漏斗图中可以看出,散点分布在漏斗图内,且较均匀地分布在垂直线(X=0)的两侧,说明研究存在发表偏倚或小样本效应的可能性小。见图6。

图6 比较-校正漏斗图

2.4.6 累计概率排序结果通过绘制SUCRA,可预测不同干预措施下的疗效排序,如图7所示:曲线下面积(S)排序依次为:针刺(81.7)>穴位按摩(76.7)>艾灸(72.8)>穴位注射(48.1)>穴位贴敷(43.7)>耳穴压豆(26.8)>常规西医(0.2)。根据SUCRA曲线下面积越大,疗效可能越好的判定,提示针刺疗效联合常规西医治疗可能最好,而单纯常规西治疗疗效可能最差。

图7 累积概率曲线图(SUCRA)

3 讨论

妊娠剧吐在西医学研究中,其发病机制尚不明确[28]。中医认为妊娠剧吐的发病机制主要为胃虚、肝热及痰滞,再加孕后经血不泻、冲气较盛、冲气上逆、胃失和降均可引发孕妇呕吐[29]。临床上常规西医治疗较为基础,用药相对安全,但对于止吐药物选择上受限,而中医治疗安全性更高,可选择性更多,可根据患者病情辨证论治。本文所选6种中医特色治疗中未选中药,主要考虑中药口感较差,不易坚持服用,影响治疗效果,对中药的作用产生偏差[30]。为了解不同中医特色疗法治疗妊娠剧吐的优劣,为临床提供证据支持和决策参考,本研究首次采用网状Meta分析对6种中医特色治疗妊娠剧吐的有效性进行了论证排序。

从Meta分析梯形图可知,6种中医特色治疗(均联合常规西医治疗)艾灸、针刺、穴位贴敷、耳穴压豆 穴位注射、穴位按摩,任何一种干预的有效率均优于单纯的常规西医干预的有效率。在累计概率排序图中可知排前3位的依次为针刺、穴位按摩、艾灸,排最后位的为耳穴压豆。

本研究纳入的研究数量较多,样本量较大,有较高统计效能,但也存在一定的局限性:①均未提到分配隐藏与盲法,且在实际临床研究中对盲法的实施难度较大,易产生实施偏倚。有一半以上未说明具体随机方法,易产生选择性偏倚。②除了耳穴压豆、其余5种中医特色治疗都未指定同种穴位,且选择穴位的数量及组合也各有不同,易产生混杂偏倚。③所有研究干预时间为3～14 d,差别较大,从而在判断有效率中可能因观察时间的长短,影响结局指标的评估,产生偏倚,影响结果的真实性。④不同种研究干预间数量及样本量差别较大,最少的穴位按摩有2篇,最多的穴位贴敷有9篇,样本量小的会降低检验效能。

综上所述,本研究对中医特色治疗妊娠剧吐的有效性进行了较客观的网状Meta分析,在临床上建议结合实际情况,针对患者个性化需求制定合理的治疗方案,由于研究存在一定的局限性,需更多大样本、高质量的研究予以验证。