“TIME”原则联合中医治疗1例下肢静脉溃疡合并动脉缺血伴周围严重皮炎患者的体会

魏惠燕,胡宏鸯,庄一渝

浙江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江杭州 310016

下肢静脉溃疡是最常见的腿部溃疡之一,占腿部溃疡的70%～80%[1-2]。慢性持续性的静脉高压是引起下肢静脉溃疡的主要原因,其主要特点是下肢静脉高压、水肿和周围皮肤淤积性皮炎[3]。伤口周围皮肤反复皮炎会增加细菌负荷,增高伤口细菌生物膜形成的风险,从而干扰伤口治疗,影响伤口愈合[4-5]。采用压力治疗克服下肢静脉高压,是下肢静脉溃疡治疗的黄金标准,但是不适用于踝肱指数(Ankle Brachial Index,ABI)<0.5的严重肢体缺血患者[6]。据报道,中医对于治疗下肢静脉溃疡有丰富的经验和明确的疗效,特别是对于改善周围皮肤干燥和局部循环效果突出[7-9]。2021年11月,浙江大学医学院附属邵逸夫医院收治1例下肢静脉溃疡合并动脉缺血伴周围严重皮炎的患者,采用基于“TIME”(Tissue Infection/Infalammation Moisture Edge)原则的临床决策支持工具[10-11],全面评估该患者,通过适时转诊中医科,采用辨证中药外敷加循经穴位按摩改善伤口周围皮炎、促进血液回流,不同时期采用不同处理方案和换药频率,经过4个月的综合治疗,患者周围皮炎明显改善,伤口痊愈,现报告如下。

1 病例简介

患者,男,86岁,因双下肢不明原因破溃3月余,进行性加重伴溃疡增多1周,于2021年11月12日来门诊就诊。患者双下肢静脉曲张病史30余年,拒绝血管外科进一步检查及有创治疗,1年前双侧外踝破溃,经治疗后愈合。患者体重指数29.3 kg/m2;左下肢血流重度异常,ABI为0.36,右下肢血流中度异常,ABI为0.55;双下肢色素沉着明显、干燥,伴有严重的淤积性皮炎,瘙痒明显,皮炎下有积液,散在多处大小不等的溃疡面,脓性分泌物,伴有轻微异味;主诉静息状态下双下肢及伤口处轻微胀痛,触碰时伤口疼痛加重,运用外周性水肿评估方法测定胫前区凹陷性水肿4度。基于“TIME”原则,在患者疼痛有效控制的基础上,感染和清创期采用多种清创方式结合,联合抗菌敷料的使用,加强换药频率;肉芽生长期运用全程微动力负压有效控制渗液、营造湿润平衡的环境,促进肉芽生长;表皮移行期采用胶原蛋白促进上皮化。全程伤口护理过程中,创面周围皮炎经中医科辨证取方备制中药外敷方剂,给予中药湿敷,联合循经穴位按摩增强疗效。实施4个月的中西医综合治疗方案后,双下肢创面逐渐缩小直至完全愈合,胫前区水肿消退,周围皮炎明显改善。伤口愈合后,指导患者继续采用液体敷料作为滋润剂加强周围皮肤的营养。随访1个月,患者双下肢皮肤光滑,散在少量皮炎,无新发溃疡。

2 护理

2.1 全面评估

该患者高龄,静脉曲张病史30余年,双下肢严重皮炎伴鳞片状改变,散在多处溃疡。左小腿内侧至左足内侧15 cm×8 cm范围内可见6处破溃,基底75%黄色坏死组织覆盖,25%纤维化肉芽组织;左外踝处可见一大小为1.2 cm×1.2 cm的溃疡,基底75%黄色坏死组织覆盖,25%纤维化肉芽组织;右内踝可见5.5 cm×4.0 cm大小的创面,基底75%黄色坏死组织覆盖,25%纤维化肉芽组织,大量脓性渗出物伴有轻微异味。留取创面分泌物培养结果为:耐药金黄色葡萄球菌100%。胫前区4度凹陷性水肿,用温水清洁伤口周围鳞片状皮炎后可见皮肤干裂,散在点状破溃,使用自备润肤露不能有效滋润皮肤,换药时伤口周围皮炎仍非常严重,表现为双下肢严重鳞屑伴色素沉着,大片鳞屑下伴有弥漫性湿疹样改变,散在点状破溃,重度瘙痒,影响夜间睡眠。严重皮炎导致湿疹急性发作以及动脉闭塞,无法进行有效压力治疗,如何改善回流、控制溃疡感染以及有效的伤口周围皮肤管理、避免再发破溃等问题是本案例的难点。经中医科会诊,该患者符合气虚血瘀型臁疮特征。

2.2 基于“TIME”原则进行局部伤口治疗

根据“TIME”原则在不同时期采用不同的局部处理方案及换药频率。

2.2.1感染及清创期

该阶段患者创面基底75%黄色坏死组织,25%红色纤维化肉芽组织,覆盖着大量浓性渗出物伴有轻微异味,周围皮肤干燥、皮炎明显。采用床边锐器清创、机械清创和自溶清创多种清创相结合的方式分次去除创面上的黄色坏死组织,使用溶菌酶敷料覆盖伤口,每天更换1次。

2.2.2肉芽生长及表皮移行期

1个半月后,患者双下肢无新发溃疡,已有4处创面愈合,2处融合为大小4.2 cm×2.5 cm的溃疡,左外踝创面大小仍为1.2 cm×1.2 cm,右内踝创面大小6.2 cm×3.2 cm×0.2 cm,创面基底无坏死组织,但肉芽组织纤维化明显,中等量淡黄色液体渗出,无异味。留取创面分泌物培养为阴性。该阶段重点为促进渗液有效吸收及肉芽组织生长,减少换药频率且进行安全的居家照顾,选用聚乙烯醇泡沫护创材料进行全程微负压治疗。根据渗出情况更换频率,从起初1次/2 d逐渐延长至1次/周。2个月后,患者创面面积均明显缩小,停用微负压材料,改用胶原蛋白海绵,促进表皮移行,1次/周换药。

2.3 中医治疗周围皮炎及水肿的护理

2.3.1使用中药外敷改善严重周围皮肤淤积性皮炎

下肢静脉溃疡在中医属于臁疮范畴,其病机与湿热下注、气虚血瘀密切相关,局部气血凝滞,经络阻隔和整体脏腑功能失调,合而导致了慢性溃疡。该患者属于气虚血瘀型臁疮,采取中药外敷疗法益气活血,化瘀祛湿,以此来改善伤口周围皮炎、增加伤口周围皮肤营养。取中药房购入并经检验合格的中药饮片:黄芪30 g、当归15 g、赤芍20 g、皂角刺9 g、天花粉20 g、黄柏12 g、大黄20 g、紫草6 g、金银花15 g、野菊花12 g、防风6 g、石菖蒲6 g为一份。将中药饮片用温水浸泡30 min,文火煎20 min至200 mL,滤出后加水再煎,将2次药液混合均匀至400 mL,密封包装成2包,200 mL/包。于患者每次换药时,取出1包药液,加温到30℃左右,将无菌纱布在药液中浸透,以不滴水为度,湿敷伤口周围皮肤,保持敷料的温度及湿度,必要时加药液,每次湿敷≥20 min,湿敷结束后待干或用纱布拍干皮肤。合理控制中药湿敷温度,能够使患者伤口周围肌肉松弛,开放患者毛孔,药液中的有效成分能够通过皮肤和创面组织吸收,促进局部血液循环,改善伤口周围皮肤状态。经过持续1个月的湿敷,患者伤口周围皮炎明显改善,无新发溃疡发生。

2.3.2循经穴位按摩促进血液回流及减轻组织间隙水肿

每次中药湿敷伤口周围皮肤时,予患者小腿循经穴位按摩,从患肢的内踝处开始,上推经胫骨到风市穴处,回旋经大小腓肠肌回拉至内外踝起始处,阶段性改善末梢气血循环,促进外敷方剂渗透,推动气血运行,改善创面内环境和促进创面康复。要求按摩力度适中,以患者感到微微疼痛为宜,每次时长为15～20 min。早期由经过循经穴位按摩培训的伤口专科护理人员进行按摩,操作过程中,询问患者感受;指导患者家属学习操作方法,并经家属演示合格后,后期居家照顾时由患者家属进行操作,确保患者在局部伤口治疗间歇期能够保持居家按摩,更好地促进血液循环。

3 小结

伤口周围皮肤的完整性对于伤口愈合是必要的,周围皮肤的微生物会存留在鳞片下,增加伤口继发感染的风险。针对该患者下肢静脉溃疡有严重的周围皮肤炎症表现,加上患者双下肢血流中重度异常,无法采用压力治疗改善回流障碍,患者及家属拒绝有创治疗增加安全风险,很难从病因上解决下肢静脉高压和动脉缺血的问题。笔者基于“TIME”原则进行局部伤口治疗,转诊中医科经中医辨证采用中药外敷联合循经穴位按摩治疗,综合应用于该患者,取得满意效果。