基于早期生物膜治疗策略对造血干细胞移植术后阴茎坏死性感染患者的护理

王诸丹

浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310003

造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)通过重建正常造血和免疫功能治疗血液系统恶性疾病。移植后早期,机体免疫重建尚未完成,感染会使患者造血和免疫重建受阻,也是移植后非复发死亡的主要原因之一[1]。坏死性软组织感染是指化脓性病原菌侵入表皮、真皮和皮下组织,病变累及皮肤及深层组织,引起皮肤、皮下组织、筋膜或骨骼肌弥漫性坏死的感染性疾病。这种感染早期无特异性症状,但病情进展迅速,有较高的致残性和病死率[2]。阴茎部位的坏死性软组织感染较为少见,且阴茎对于男性的生理和心理意义重大,患者及家属对治疗效果的期望值高。早期生物膜治疗策略又名伤口卫生,包括清洗、清创、边缘重塑、敷料覆盖,以上步骤需要反复多次联合使用,可应用于所有伤口[3]。2021年10月,浙江大学医学院附属第一医院血液科收治1例亲缘异基因半相合造血干细胞二次移植术后合并阴茎坏死性皮肤及软组织感染的患者,经过多学科医护团队协作,患者造血功能恢复,阴茎伤口全部上皮化,外形有下弯曲度,能站立排尿,顺利出院。随访12个月,患者阴茎外形正常。现将护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者,男,17岁,2020年1月确诊急性髓细胞性白血病(acute myeloid leukemia-M5,AML-M5),5次规范化疗后,同年7月行亲缘异基因全相合造血干细胞移植。2021年1月白血病复发,经输注供者淋巴细胞、化疗,骨髓缓解后行亲缘异基因半相合造血干细胞移植。移植后第22天,因“阴茎坏死性皮肤及软组织感染22 d”于2021年10月28日转入骨髓移植普通病房。入科时体温38.4℃;白细胞4.87×109/L,中性粒细胞(%) 83.2%,血红蛋白56 g/L,血小板 4×109/L。查体:阴茎根部宽度1 cm环形一圈皮肤缺失,伤口覆盖黄色组织,阴茎中段宽度3 cm环形一圈皮肤覆盖黑痂,痂面下多处窦道,窦道内充满黄色组织,排尿时尿液渗入各窦道,无疼痛,无出血,包皮处宽度1 cm环形一圈覆盖黄黑色皮肤,质地硬,分泌物培养为多重耐药铜绿假单胞菌感染,血培养未检出细菌。

1.2 治疗及转归

由血液科、感染科、泌尿外科、烧伤科及伤口造口专科等组成多学科医护团队,对患者进行抗排异、抗感染、伤口护理、营养支持、输注血制品等对症支持治疗。入科后第20天,患者阴茎伤口坏死组织全部清除,底部及边缘长出新鲜肉芽组织;入科后第28天,患者造血功能恢复,阴茎伤口全部上皮化,外形有下弯曲度,能站立排尿,顺利出院。随访12个月,患者阴茎外形正常。

2 护理

2.1 基于早期生物膜治疗策略制定伤口护理方案

入科第1天,患者阴茎伤口有大量黄色粘稠、表面光泽呈凝胶状的物质,取分泌物进行细菌培养,结果示多重耐药铜绿假单胞菌。经烧伤科和伤口造口专科团队联合评估,判断伤口表面存在细菌生物膜[4]。研究[5]表明:细菌形成生物膜后其耐药能力可提高1 000倍。患者处于亲缘异基因半相合造血干细胞移植后早期,若不及时控制严重的皮肤感染,会引起败血症,以至于危及生命。因此,在患者入科后第2天即对伤口实施早期生物膜治疗策略。

2.1.1清洗——脉冲式冲洗

患者阴茎皮肤伤口表面不平,被黑痂包裹,痂面下多处窦道,窦道内充满脓性分泌物和坏死组织。用50 mL注射器连接一次性使用静脉输液针软管产生的冲洗压力[6]配合脉冲式冲洗,能有效清除伤口表面细菌。针对本例患者伤口,使用注射器抽取50 mL等渗盐水,连接去掉钢针后的一次性使用静脉输液针软管,脉冲式冲洗伤口及伤口周围皮肤2～3次。

2.1.2清创——联合清创优势互补

患者阴茎软组织大面积坏死,伤口界面不清,深浅不一,感染进展快,需要尽快清创。考虑到坏死组织内可能裹有微小血管,患者又处于移植后早期,血小板持续低于4×109/L,手术清创创面大,术后感染和出血的风险高;保守性锐器清创难度大;机械清创和自溶性清创虽创伤小,但周期长。因此,将保守性锐器清创、机械清创、自溶性清创三者联合使用,达到快速清创、降低风险的优势互补效果。敷料协同应用能提高细菌生物膜伤口治疗效果[7]。本例伤口使用等渗盐水棉球擦拭,清除疏松组织,暴露出伤口基底呈“菜花状”或“盆地状”。在伤口造口专科护士协助下,黑痂缝隙及各窦道内填塞银离子凝胶,再用藻酸盐银离子敷料覆盖整个创面,外层使用无菌纱布包扎。入科后第5天,患者阴茎根部黄色组织全部清除,中段黑痂仍干硬,范围无缩小,痂面下残存少量黄色组织。入科后第6天,泌尿外科医生协助床边留置导尿管,避免尿液污染伤口;烧伤科医生进行保守性锐器清创,清除部分坏死组织和黑痂。入科后第7天,创面出现广泛性出血,经压迫止血,使用止血药物,输注血浆、血小板后,出血停止,伤口被混有血液和坏死组织的黑痂包裹。入科后第8天,用等渗盐水湿纱布持续湿敷黑痂30 min,待痂体软化后,用无菌棉签钝性分离至黑痂脱落,评估伤口30%黄色、70%红色。

2.1.3边缘重塑——促进伤口边缘生长

伤口清创后,边缘肥厚粗糙,呈暗灰色,弹性差。伤口边缘分布着促进上皮化的原发细胞,也活跃着细菌生物膜,边缘重塑能加速伤口上皮化。用无菌棉签轻轻搔刮伤口边缘内侧直至渗出血丝,再涂抹银离子凝胶,外层无菌纱布包扎。入科后第11天,患者伤口边缘光滑,颜色鲜红色,可见上皮细胞向内侧爬行。

2.1.4敷料覆盖——防止生物膜再形成

清创后,细菌生物膜结构被破坏,内部休眠细菌复苏,繁殖加快,使用抗菌敷料可以防止其再次形成。将藻酸盐银离子敷料和银离子凝胶协同应用,在实施早期生物膜治疗策略期间,无细菌生物膜再生;入科后第20天,有粉红色肉芽组织生长,边缘有上皮细胞爬行,中央有少量散在毛囊形成;入科后第21天,用等渗盐水清洗伤口,窦道和整个创面填塞重组牛碱性生长因子凝胶,再用凡士林纱布、无菌纱布依次包裹。入科后第28天,患者伤口全部上皮化。

2.2 局部使用抗菌药物

聚维酮碘溶液和丁胺卡那霉素能杀灭和去除铜绿假单胞菌形成的细菌生物膜[8-9]。患者阴茎伤口表面细菌生物膜药敏培养提示对多粘菌素敏感。伤口清创后用5%聚维酮碘溶液消毒,待干,再用丁胺卡那霉素0.4 mg+等渗盐水50 mL浸泡无菌纱布湿敷,持续湿敷10～20 min,待干,用多粘菌素B软膏和银离子凝胶隔天交替填塞于伤口,外层无菌纱布包裹,每天换药1次。入科后第20天,连续两次、间隔24 h的伤口细菌培养未检测出细菌,停用抗菌药物。

2.3 调整创面修复以利于早期塑形

患者阴茎伤口清创后,坏死表皮和皮下组织完全脱落,浅筋膜裸露,肉芽组织以导尿管为支撑曲度的阴茎体平铺生长,生长高度参差不齐,阴茎外形呈“直立短柱状”。肉芽组织固缩阴茎体和肉芽上皮化后阴茎皮肤分布不对称,导致阴茎外形改变[10]。为使伤口肉芽生长速度趋向一致,以阴茎根部皮肤为水平线,伤口低于水平线的肉芽涂重组牛碱性生长因子凝胶加速其生长,高于水平线的肉芽用无菌棉签轻轻刮擦,去除高出部分,伤口用凡士林纱布和无菌纱布依次包裹,保护肉芽不萎缩。此外,自患者留置导尿管开始,以阴茎根为中心,每天多角度环形更换导尿管固定位置,协助患者每天坐位、卧位、侧卧位等不同体位交替。入科后第28天,患者阴茎伤口上皮趋于平整,外观有下弯曲度。

2.4 改良清洗方法联合利多卡因乳膏减轻患者疼痛

患者阴茎伤口范围广,程度不一,且此处游离神经末梢分布丰富。复方利多卡因乳膏用于阴茎皮肤表面的麻醉止痛,作用持续时间久,使用方便[11]。首次清创时患者伤口疼痛数字评分法(Numerical Rating Scale,NRS)评分7分,清创后NRS评分6分。每次清创前10 min,使用复方利多卡因乳膏覆盖患者伤口表面,用等渗盐水冲洗代替擦洗。用此方法后,患者清创时疼痛NRS评分 3～4分,换药后即刻NRS评分2～3分,移除敷料时NRS评分1～2分。

3 小结

造血干细胞移植术后早期出现阴茎大面积坏死性皮肤及软组织感染,创面复杂,细菌容易入血引发败血症,病死率高。基于早期生物膜治疗策略,本例患者通过积极有效清创,快速杀灭伤口细菌,促进伤口愈合,重视早期塑形;协同多种方法减轻患者疼痛,患者顺利出院,对治疗效果满意。