胃癌手术后合并Ⅳ型食管裂孔疝和多发腹内疝患者的护理

江月红,朱慧娣,李贝贝,徐巧英,李丹丹,王梦霞,范利美

浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310003

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一,根治性手术切除是其主要的治疗手段[1]。Ⅳ型食管裂孔疝(hiatus hernia,HH)是膈疝的一种,因膈食管膜的较大缺损造成除胃之外的其他器官(如结肠、脾脏、胰腺或小肠)也疝入胸腔,引起梗阻、坏死及严重的心肺压迫甚至死亡。Ⅳ型HH被公认为是与胃部分切除术、食管手术等有密切关系的医源性并发症,其发生率低至0.01%[2]。胃手术后需要进行消化道重建,正常解剖改变,会形成异常隐窝、裂孔或缺损,腹腔内脏器和组织容易疝入形成腹内疝,严重者可发生嵌顿或肠绞窄,病死率高达40%～50%[3]。胃癌手术后发生Ⅳ型HH合并腹内疝罕见,国内外相关护理报道相对较少。浙江大学医学院附属第一医院于2022年10月收治1例胃癌手术后合并Ⅳ型HH和多发腹内疝患者,病情凶险、发展迅速,经过多学科合作,患者于术后第16 天出院,随访3个月,恢复较好。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者,男,69岁,胃癌根治术后4个月,腹痛5 d,当地医院腹部CT检查提示肠梗阻,要求进一步治疗,于2022年10月17日16∶00急诊入院。患者精神软、消瘦,体重指数17.5 kg/m2,血压85/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脉搏120次/min,左上腹阵发性绞痛明显,生长抑素使用后稍缓解,停止排气、排便。查体:上腹压痛明显,腹部膨隆、柔软,肠鸣音正常,入院后予禁食、胃肠减压、抑酸护胃、抗感染、静脉营养等对症处理。入院当晚患者全腹呈持续性绞痛伴阵发性加剧,使用曲马多止痛效果不佳。患者后肩部有牵拉痛,左侧卧位双腿蜷缩时牵拉痛有缓解,稍感胸闷,听诊左肺呼吸音低。行急诊CT检查提示“腹腔内多发游离气体,左上腹继发性内疝形成不排除,食管裂孔疝形成,左肺部塌陷,胸腹腔大量积液”。实验室检查:C反应蛋白111.50 mg/L,降钙素4.0 ng/mL,白细胞3.25×109/L,血红蛋白95 g/L。考虑膈疝嵌顿、肠坏死、休克。

1.2 治疗与转归

多学科快速反应团队开展救治紧急转运,在患者全身麻醉下急诊行剖腹探查术。开腹见肠道广泛粘连,胃及小肠大部分从左上腹食管裂孔(大小3 cm)处疝入胸腔,小肠纠集成多袢、闭袢性肠梗阻,多处受压、破裂、高度水肿呈暗紫色,胃血供良好。胸腔内2 000 mL浑浊液体,腹腔内1 500 mL浑浊液体。手术中切开疝环,将胃及小肠还纳入腹腔,切除坏死小肠2 m,冲洗胸腹腔,并同时行“肠道粘连松解+食管裂孔疝修补+胸腹腔引流术”,放置左侧胸腔引流管、左右腹腔引流管及左下盆腔引流管共4根。术毕送监护室,术后第2天拔除气管插管回普通病房。患者精神软,日常生活能力量表(Activity of Daily Living,ADL)评分10分,文丘里面罩40%氧浓度吸氧,呼吸音弱;咳白色粘痰,咳嗽无力,疼痛评分2～5分,体温38～39℃,全腹膨隆明显、肠蠕动消失,C反应蛋白167.50 mg/L,白蛋白低至20.6 g/L。遵医嘱予胃肠减压、静脉营养支持、生长抑素抑酶、头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染、多模式镇痛(自控式镇痛泵联合氟比洛芬酯静脉滴注镇痛)、盐酸氨溴索+吸入性乙酰半胱氨酸+布地奈德混悬液祛痰平喘、中药灌肠促进肠功能恢复。术后第4天患者体温升至39.5℃,肺部CT检查示双侧胸腔积液、双肺底炎症、左下肺不张,全腹部CT检查示腹腔积液,遵医嘱改抗生素为美罗培南1.0 g静脉推注,B超引导下行腹腔积液引流术+黎氏双套管腹腔冲洗。术后第7天患者体温正常,肛门排气、排便后腹胀消失,停生长抑素、进流质饮食。术后第10天复查CT示两肺炎症吸收明显,胸腹腔少量积液。术后第10天、第12天分别拔除胸腔引流管及右腹、盆腔引流管;术后第15天腹腔冲洗引流液清澈,拔除黎氏双套管、左侧腹腔引流管,改为半流质饮食;术后第16天患者顺利出院。随访3个月,患者恢复正常生活和工作。

2 护理

2.1 多学科快速反应团队的急救护理

患者既往有胃切除史,是医源性HH高危人群。肠梗阻时肠运动紊乱,小肠、胃等内脏疝入到食管裂孔中可导致脏器嵌顿坏疽。消化系统以腹痛为主线、呼吸系统以胸闷及气急为核心症状,护士加强病情观察。该患者入院后左上腹阵发性绞痛明显,使用镇痛药物后腹痛缓解不明显。后肩部牵拉痛随双腿蜷缩有缓解,稍胸闷,需警惕伴有膈疝发生。患者入院当天急诊腹部CT检查提示左上腹继发性内疝形成不排除、HH形成、左肺部塌陷,胸腹腔大量积液。患者意识淡漠,疲乏,血压85/45 mmHg,心率120次/min。以上提示肠道已经发生血运障碍导致肠坏死、休克甚至面临死亡的风险[4]。同时腹内脏器疝入胸腔,对心肺一旦造成严重压迫可导致呼吸困难、发绀和循环障碍,将随时威胁患者的生命安全[5]。紧急启动多学科协作的快速反应团队参与抢救。胃肠外科、胸外科、影像科会诊意见:立即手术解除梗阻,赢取时机是救治成功的关键。即刻开通绿色通道,多部门协作做好紧急转运,同时落实以下措施。稳定循环增加灌注:立即开通颈内静脉双腔深静脉导管及左前臂粗直外周静脉通路共3路。外周及深静脉主腔遵医嘱予快速补液,深静脉侧腔予多巴胺100 mg+间羟胺50 mg+0.9%NaCl注射液至50 mL,使用微量泵静脉推注,每5 min监测生命体征,升压药输入速度根据血压动态调整,收缩压目标值在90 mmHg以上。减少对心肺的压迫:收缩压升高至90 mmHg以上时床头抬高30°,帮助患者蜷缩身体并将膝盖靠近胸部,减少内脏牵拉;减少不必要的平卧位查体;遵医嘱予山莨菪碱20 mg静脉滴注解除痉挛,避免更多的小肠进入疝口对心肺造成压迫;避免用力咳嗽、用力排便等增加腹压的因素;安抚患者紧张情绪,指导其做深慢呼吸,呼吸之比1∶1,每分钟10～12次。通过医护联合迅速评估转运风险,开启手术室、麻醉科绿色通道,专人提前控制电梯,备好转运所需的抢救药物及设施,该患者在10 min内被安全转运至手术室,第一时间启动手术,成功挽救生命。

2.2 以肺康复和胃肠康复为主的个体化康复策略

成立以胃肠外科护士为主的多学科照护小组,小组成员由康复科、营养科、疼痛科、普胸外科、精神卫生科等专科护士组成。照护小组讨论复习病史:该病例Ⅳ型嵌顿性HH合并腹内疝,小肠坏死广泛、脓毒性休克、白蛋白低至20.6 g/L、低体重指数带来术后并发症发生风险高,优化术后康复管理流程,落实有效的护理干预降低并发症发生是护理的重点和难点。

2.2.1肺康复计划

肺部并发症是该病例术后最重要的并发症之一。术后实施肺康复计划可以有效预防肺部感染、低氧血症、肺不张等并发症的发生[6]。照护小组在为该病例提供全程化液体管理、药物管理、营养支持、心理支持、疼痛管理等的基础上,落实一体化肺康复综合措施[7]。第一,进行充分的氧供,以氧饱和度为敏感指标选择氧疗工具,维持氧饱和度目标值>93%。该患者术后第2天回病房予文丘里面罩40%氧浓度吸氧下,氧饱和度维持在95%～98%;术后第3天改为鼻导管4 L/min吸氧;术后第4天出现氧饱和度降至89%,心率130次/min,呼吸30次/min,监测血气分析显示氧分压60 mmHg,改为文丘里面罩50%氧浓度,氧饱和度恢复至95%以上,复查氧分压正常;术后第6天改鼻导管5 L/min吸氧;术后第7天改3 L/min吸氧至术后第10天完全停止氧供,维持氧饱和度在95%～98%。第二,保持气道通畅,布地奈德混悬液2 mL+乙酰半胱氨酸2 mL雾化吸入,3次/d;沐舒坦45 mg,每8 h静脉推注1次;增加肺叩打频率至每6 h 1次。患者痰液粘稠有改善,从黄色粘痰转变为白色稀痰,能在护士协助下自行咳出,至术后第7天基本无痰。第三,加强呼吸肌运动训练。首选缩唇-腹式呼吸,吸气时挺腹,口唇呈吹口哨的形状进行缓慢呼气慢慢收腹,吸∶呼≥1∶2[8];呼吸频率为6～8次/min,每天训练2次,每次进行10～20 min,训练中穿插咳嗽动作。患者术后第4天肺部CT检查提示左肺不张,至术后第10天肺不张状况有改善。第四,保持胸腔引流管充分引流。每2 h挤压胸腔引流管,保持管路通畅、密闭和有效压力。该患者逐步配合深呼吸和咳嗽动作帮助肺扩张,每日胸腔引流管内从引出500 mL淡血性液体减至50 mL,术后第10天拔除胸腔引流管。

2.2.2胃肠康复计划

脓毒症发生时,胃肠道是累及最早、最严重的器官之一,胃肠功能障碍的发病率及病死率分别为78.8%、61.7%[9]。本病例术后全腹膨隆、肠鸣音消失,腹内压为15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),急性胃肠功能损伤(acute gastrointestinal injury,AGI)分级标准为Ⅲ级(严重)胃肠功能障碍[10],提示病情重,预后差。胃肠功能的康复是脓毒症疾病转归的关键所在,故促进胃肠康复意义重大。多学科照护小组制定胃肠康复计划,实施以下措施。目标导向液体治疗管理:通过评估患者的心率、尿量、每日引流量等容量数据,动态调整每日输入量,以免液体输入过量,影响胃肠功能恢复[11]。本例患者每日入量为2 200～2 700 mL,出量1 800～2 500 mL,保持出入量平衡。遵医嘱予生长抑素6 mg+0.9%NaCl注射液48 mL微量泵维持2 mL/h泵注,抑制消化液分泌,降低胃肠道压力。运动疗法:小组根据患者病情和体力制定每日活动量,以步行运动锻炼为主要形式,从床上坐起到离床活动循序渐进过渡。运动前、中、后做好病情评估,运动时以不超过休息心率+10次/min为安全[12]。患者术后第2天床上坐起;术后第3天在护士协助下离床活动0.5 m,肠鸣音0～1次/min;术后第6天扶护栏行走120 m,肛门排气少量;术后第8天能自行行走200 m,肛门排气多并排便,肠鸣音4～6次/min。予复方大承气汤保留灌肠:取赤芍、丹参各10 g,大黄、厚朴、枳实各15 g,芒硝30 g,桃仁6 g,加水煎浓缩成100 mL,每天16:00灌肠1次,尽量保留60 mim后排便。术后第2～5天,该患者中药灌肠后数分钟解出大便,以中药为主,仍诉腹胀;术后第6天,灌肠后解出中药及伴有少量排气,自觉有肠蠕动;术后第7天,灌肠后觉阵发性腹痛,解出大量黄色稀便,腹胀腹痛完全消失,胃肠功能顺利康复,予进食。

2.3 控制感染并做好吻合口瘘的预防和护理

本病例复杂性嵌顿疝发生小肠广泛坏死、紧急手术切除坏死小肠行小肠吻合术,腹腔严重感染且伴有低白蛋白血症(20.6 g/L)、低血红蛋白(69 g/L),同时也是小肠瘘的独立危险因素,小肠瘘又进一步加重感染,可能造成病情恶化甚至死亡。控制感染、增加营养、预防肠瘘发生是本病例术后护理管理的关键。

2.3.1加强营养

胃肠功能未康复前实行静脉营养。术后第7天,患者胃肠功能康复后开始恢复饮食,并每日增加口服整蛋白营养制剂100～300 mL,同步减少静脉输注量。每日静脉输注白蛋白20 g,共7 d;共输注血浆900 mL。每天能量目标值为105～126 kJ/kg,蛋白质目标值1.5～2.0 g/kg。患者白蛋白维持在30.2～40.5 g/L,出院时进半流质,体重较入院时下降1 kg。

2.3.2炎症指标的动态观察及抗生素使用

每班评估患者腹部症状及体征的阳性变化,如腹痛、腹胀、腹部压痛;每4 h监测体温变化,同时对白细胞、C反应蛋白及降钙素进行动态监控,以此来掌握感染发展的趋势[10]。本病例术后3 d内体温波动在38～39℃,使用头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0 g每8 h静脉推注。患者白细胞从15×109/L降至5.22×109/L,C反应蛋白、降钙素指标呈现向下趋势,表明感染控制良好。术后第4天,患者体温反弹至39.5℃,各炎症指标再次上升,引流液培养显示为多重耐药菌大肠埃希杆菌感染,改抗生素为美罗培南1.0 g静脉滴注每8 h 1次联合左氧氟沙星0.6 g静脉滴注2次/d;术后第10天,体温恢复正常,白细胞正常,C反应蛋白从210.7 mg/L降至80 mg/L,再至20 mg/L;术后第15天停抗生素使用。吻合口瘘的早期识别:每4 h挤压引流管,保持充分引流,如引流管内有胆汁样液体引出,可确认发生吻合口瘘。术后第5天,胃管内注入亚甲蓝2 mL+0.9%NaCl注射液10 mL,连续观察8 h腹腔、盆腔引流管内有无蓝色液体引出;分别在术后第4天、第10天做腹腔引流液淀粉酶测定为70 U、101 U,以上信息均排除吻合口瘘。腹腔冲洗:患者腹盆腔引流管每日分别引流出50～500 mL淡血性液体。术后第4天左侧腹腔引流管引出灰白色浑浊液体20 mL,且体温有反弹,全腹CT检查显示左下腹有积液。在B超引导下穿刺引流出500 mL浑浊液体,并做培养+药敏试验指导抗生素使用。拔除左侧腹腔引流管改黎氏双套管进行等渗盐水腹腔低负压(20 mmHg)持续吸引冲洗,腹腔冲洗8 d后引流液由浑浊逐渐变清澈。于术后第10天、第12天拔除胸腔及盆腔、右侧腹腔引流管;术后第15天拔除黎氏双套管。该患者各炎症指标正常,感染控制好,口服泛影葡胺造影无造影剂外溢,无吻合口瘘发生。

2.4 出院随访及健康指导

低体重患者更易发生内疝[13]。向患者宣教出院后循序渐进增加进食量,以高蛋白、高能量、易消化饮食为主。1个月内辅以每日口服整蛋白营养剂400 mL加强营养,增加体重。发放科室自制营养手册,帮助患者制定营养食谱及运动康复活动计划表。责任护士进行远程指导,利用出院随访平台推送随访问卷链接短信至患者手机,患者自助完成饮食、运动、睡眠、体重、疼痛、腹部症状等问卷填写。护士后台进行监控,根据患者填写的随访反馈表适时进行电话、微信形式的健康干预;同时提醒患者避免肠道功能改变、蠕动紊乱的相关事件,如暴饮暴食、餐后剧烈活动、腹泻、受凉等。随访3个月,该患者胃纳佳,体重较出院时增加2.5 kg。

3 小结

胃癌术后出现HH合并多发腹内疝,病情凶险,内脏嵌顿向易发生坏疽,迅速演变为脓毒性休克,危急生命。多学科快速反应团队紧急救治快速转运至手术室进行手术解除梗阻是成功救治的关键。术后进行以肺康复和胃肠康复为主的康复管理策略,积极控制感染,增加营养及预防吻合口瘘的发生,获得预期的护理结局。