异基因造血干细胞移植术后并发肠道移植物抗宿主病及肝静脉闭塞病患者的护理

蓝吴露,程瑜英,方 烨

金华市中心医院,浙江金华 321000

异基因造血干细胞移植指将供者骨髓或外周血中的造血干细胞移植入非同卵孪生的异体患者,目前该治疗方法广泛应用于造血系统各种恶性疾病或非恶性增殖性疾病的治疗[1]。目前,供者淋巴细胞输注(donor lymphocyte infusion,DLI)已被美国国家癌症中心和中国异基因造血干细胞移植专家共识推荐为移植后白血病复发的经典治疗模式。然而,DLI治疗后常见并发移植物抗宿主病(graft-versus-host disease,GVHD),指来自供者的免疫细胞对患者自身组织所展开的一系列攻击所产生的临床综合征,主要受累组织器官为皮肤、胃肠道和肝脏[2]。肝静脉闭塞病(hepatic venous occlusive disease,HVOD)是异基因选血干细胞移植术后重要并发症和死亡原因之一,进展快、预后差,重症患者死亡率可高达80%[3]。金华市中心医院收治1例DLI治疗后并发肠道GVHD及HVOD患者,病情危重。经治疗、护理后好转出院,现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者,男,55岁,2020年11月确诊急性髓系白血病,于2022年1月3日行胞弟亲缘全相合造血干细胞移植术,移植后第12天粒细胞、血小板均植入,顺利出院,术后患者予环孢素、吗替麦考酚酯抗排异。5月3日患者入院复查骨髓常规,提示原发病复发。医嘱立即停用抗排异药物,采用DLI联合化疗方式治疗移植后复发,以降低肿瘤负荷,增强移植物抗白血病效应。5月4日起予阿扎胞苷0.1 g皮下注射Day1～5联合维奈克拉片100 mg口服Day1～7。化疗结束后,5月11日予回输供者淋巴细胞15 mL。5月25日患者出现恶心、纳差、反复腹痛腹泻,腹部呈阵发性绞痛,解墨绿色水样便,5～11次/d,量约500～900 mL。5月30日,考虑患者相关症状已持续超过3 d,排除感染、药物不良反应等因素,临床诊断为肠道GVHD,医嘱予泼尼松龙+他克莫司+卢可替尼抗排异,解痉止痛、护胃、止泻治疗,留取大便进行实验室检查。由于病情危重、血小板低下等原因,该患者未进行胃肠病理活检确诊。6月20日患者出现巩膜黄染,血清总胆红素及谷丙、谷草转氨酶进行性升高,肝区轻压痛;6月25日床旁腹部B超提示:腹腔积液,较深处深约6.5 cm,测量腹围89 cm,较回输供者淋巴细胞时腹围80 cm有明显增加。分析患者出现巩膜及全身皮肤黄染,肝区压痛,腹水,腹围增长快,肝功能指标持续异常增高,临床诊断为HVOD,医嘱停用他克莫司,予甲泼尼龙琥珀酸钠+卢可替尼抗排异,护肝、利胆治疗。由于血小板低下,该患者未进行肝脏活检确诊。此后患者总胆红素不断升高(最高达259.5 μmol/L),7月15日及16日予血浆置换2次,以降低胆红素,防止肝衰竭、胆红素脑病等。经治疗后患者无明显恶心及腹痛,腹泻情况好转,解黄色糊状便,1～2次/d,未见血便,总胆红素降至57.9 μmol/L。经过治疗与护理,患者于8月1日好转出院。

2 护理

2.1 肠道GVHD护理

2.1.1腹泻腹痛护理

胃肠道急性GVHD的累积发病率可高达60%,主要是由于免疫细胞攻击自身健康组织器官时,肠道上皮细胞极易遭到破坏,以及由于预处理方案、免疫抑制剂应用所导致的肠道菌群失调等一系列因素,可表现为腹泻、腹痛,腹泻时粪便呈水样或粘液状,严重的可导致麻痹性肠梗阻,甚至继发消化道大出血而死亡[4-5]。本案例在DLI后第14天出现了肠道GVHD,主要表现为恶心、腹痛、腹泻。护士每日严密观察患者恶心呕吐程度,腹痛部位、性质及程度,腹泻的次数、量、颜色、性状,准确记录出入量及尿量,注意腹部保暖。同时警惕肠道黏膜剥脱性出血,甚至消化道大出血。监测患者生命体征、意识状态及血标本结果,判断有无电解质紊乱、意识障碍,防止严重腹泻导致内环境紊乱,微循环障碍甚至休克的发生。遵医嘱予泼尼松龙+他克莫司+卢可替尼抗排异,蒙脱石散及盐酸洛哌丁胺止泻,匹维溴铵片解痉止痛治疗。经抗排异及对症治疗、护理,该患者未出现血便情况。

2.1.2结构化肛周护理

由于患者频繁腹泻、卧床以及营养状况不佳等情况,极易导致失禁性皮炎的发生。发生失禁性皮炎不仅损伤患者皮肤的屏障功能,增加其压力性损伤发生率,影响患者生活质量,还可导致患者继发感染,从而延长其病程,甚至影响疾病预后[6]。清洁和保护皮肤是预防和处理失禁性皮炎的有效举措[7]。本案例采用结构化肛周护理模式(清洗-润肤-保护)预防失禁性皮炎的发生。清洗:每次便后及时予纯水湿巾轻拍擦拭,以减少尿液及粪便对肛周的刺激;润肤:使用0.9%NaCl棉签再次清洁肛周皮肤后予凡士林纱布湿敷肛周;保护:撑开肛周皮肤褶皱处,距离10 cm喷洒3M液体敷料,待干后,可重复喷洒3次,保护皮肤免受污染。每班评估肛周皮肤1次,取得患者同意后拍照留存对比,责任护士在护理记录单上做好书面记录。经结构化肛周护理模式,该患者未发生失禁性皮炎。

2.2 HVOD护理

2.2.1病情观察

HVOD通常发生在大剂量化疗、造血干细胞移植术后,临床表现包括肝肿大、右上腹痛、腹水和黄疸,早期诊断、支持治疗等与生存获益呈正相关[8]。在DLI后第40天,该患者开始出现双眼巩膜及皮肤黄染、肝区轻压痛、血清总胆红素、谷丙及谷草转氨酶进行性升高,此时需警惕HVOD的发生。护士每日密切观察患者生命体征,皮肤巩膜黄染程度,肝脾有无进行性肿大,腹部相关征象,有无四肢水肿,实验室肝功能指标及水电解质平衡情况。监测并记录患者每日清晨进食前及大小便后的体重、腹围,及时与医生沟通。结合临床及实验室检查,该患者诊断为HVOD。在确诊HVOD后,严格注意液体输入量、钠盐含量,准确记录出入量。关注患者有无出现低氧血症情况,防止腹水严重时影响肺容积或肺部浸润的出现。

2.2.2支持性治疗及护理

支持性治疗是HVOD目前基础和重要的治疗措施,而支持性护理的目标之一是将体重保持在基线上下波动的2%至5%[3]。用药护理:遵医嘱使用前列地尔10 μg,每天1次,抑制血小板聚集,用药期间加强关注患者有无出血倾向;遵医嘱停用他克莫司、环孢素等对肝脏有损害的药物,予抗感染、保肝利胆等对症治疗,每日注意观察患者皮肤、黏膜黄染情况,使用利尿剂减轻液体负荷时,及时关注患者尿量变化;保证血管通路通畅,定期输注人血白蛋白及血浆以维持血容量。血浆置换护理:操作前向患者及家属进行血浆置换的解释说明,取得知情同意,同时安慰患者,取得配合,建立右颈及右腹股沟中心静脉通路,保证血液循环通畅,严格执行无菌操作,遵医嘱予地塞米松静脉注射防变态反应,10%葡萄糖酸钙注射液口服及静脉慢速滴注预防低钙血症;操作中正确连接血液循环管路,设置参数,给予床边心电监护,密切监测患者的面色、心律、呼吸、血氧饱和度、血压等,询问患者有无不适,观察有无低血钙症状,观察管路是否通畅,确保循环顺利进行,并及时排除各种报警故障。操作后遵医嘱予留取血标本检验,注意监测肝功能及凝血功能,密切关注患者生命体征及不适主诉,做好中心静脉管路的护理。

2.2.3预防肝性脑病的发生

随着血清总胆红素的持续升高,警惕肝性脑病的发生也是每日护理工作至关重要的一部分。护士密切关注患者有无出现烦躁易怒、表情欣快或淡漠、反应迟钝等性格行为异常,夜班人员注意观察患者睡眠情况,警惕患者是否出现昼夜颠倒及睡眠节律紊乱。在交谈过程中对患者的判断力、定向力、反应性等进行评估,嘱患者做好每日进食入量及大便次数、尿量的统计工作,与家属进行核查,是否与事实情况一致,从而检验其思维计算力是否正常。定期检测血氨浓度,关注有无异常变化。严格控制利尿剂的剂量,避免快速、大量排钾利尿,防止诱发肝性脑病。经一系列护肝利胆治疗及护理,该患者总胆红素下降明显,未诱发肝性脑病。

2.3 营养支持护理

持续的营养不良状态会增高造血干细胞移植患者的病死率和并发症发生率,而科学合理的饮食与营养教育是预防造血干细胞移植患者营养不良的基础[9]。采用营养风险筛查(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)量表对患者进行营养不良风险评估,同时结合人体测量及白蛋白等多项指标综合判断患者的总体营养状况。该患者NRS 2002量表评分为5分,体重指数最低时为19.9 kg/m2,血清白蛋白最低时为27.1 g/L,每日腹泻量500～900 mL,处于严重营养不良状态。邀请营养科会诊,根据会诊意见,对患者、家属及科内所有护士进行相关营养宣教,共同参与患者的饮食与营养管理。为保证饮食卫生,家属规范食物购买和储存过程,烹饪及进餐前均洗净双手,遵循移植患者能量达标需求:84～105 kJ/(kg·d)(卧床患者),计算患者每天所需总能量,利用相关App计划食物搭配及所需总量,根据患者具体指标及时调整。给予高维生素、少纤维、易消化、无刺激性流质或半流质饮食,避免产气类食物,少量多餐,适当增加食品种类。考虑到该患者腹水过多,且总胆红素过高,存在肝性脑病的风险,限制钠盐的摄入,以每天不超过2 g为宜,提供适量的蛋白质饮食,以1.5 g/(kg·d)为宜。同时增加肠内营养粉口服,静脉输注氨基酸及脂肪乳,并根据实验室检查报告补充微量元素,以纠正水电解质、酸碱平衡紊乱。通过对症治疗、护理并结合营养支持,出院时该患者体重较入院时增加3.9 kg,血清白蛋白恢复至33.5 g/L。

3 小结

异基因造血干细胞移植术后复发进行DLI的患者,并发症发病率高、难治性高的肠道急性GVHD及病死率高的HVOD,病情复杂而危重,增加了治疗及护理的难度。若未进行及时有效的救治,则直接影响患者移植疗效及预后。目前对于HVOD治疗方法有限,针对该类患者,早期识别、预防和管理十分重要。护理人员熟练掌握移植术后各类并发症的临床特点,准确识别,通过严密观察、预见性的结构化护理、支持性治疗,及早干预,避免危重症的发生,帮助改善患者预后,提高患者的生存质量。