血脂指标及其比值与卒中后疲劳关系的临床观察

曹雪钰，智兵兵，于广臻，闵连秋

(1.锦州医科大学附属第一医院；2.锦州医科大学附属第三医院，辽宁 锦州 121000)

卒中后疲劳(PSF)是卒中后最常见和令人沮丧的结果之一，PSF本身会导致更广泛的不良后果，影响日常生活的各个方面，对脑卒中后恢复期幸存者的身体功能恢复、日常生活活动和生活质量及预期寿命具有不良影响[1-2]。PSF被定义为“压倒性的疲惫感或疲倦感”，与客观性的劳累无关，表现为身体主观性不知原因的疲倦感，患者自觉身心缺少积极能量，它具有慢性进展性、症状多样性的特点，休息后通常不会改善症状。PSF更为严重的影响是它被发现可能与高死亡率有一定的关系，且它的作用独立于抑郁情绪、认知障碍以及卒中发生时病情的严重程度，它能够使病情程度更加严重，甚至使死亡率增加[3]。39.00%～72.00%的卒中后患者的日常活动会长期受到疲劳感的困扰[4]。研究发现血脂代谢异常可能与疲劳相关[5]，也有研究认为血脂与疲劳的严重程度之间并无相关联系[6]。但有关血脂指标及其比值与PSF之间的关系研究尚未有相关报道。本研究拟对血脂指标及其比值与PSF之间的相关性进行探讨，旨在为PSF的早期诊断提供临床依据并对其危险因素及早进行控制，以期为PSF的干预提供一种新的临床问题解决思路。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组

选取2020年1月至2020年12月锦州医科大学附属第一医院神经内科就诊并住院的发病48 h内首次缺血性卒中且责任病灶位于基底节区的患者，患者经头部CT和/或MRI检查确诊，确诊标准均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[7]所记载的诊断标准。除外非动脉血栓引起的脑梗死、无症状性脑梗死、梗死后出血。基于疲劳严重度量表(FSS)[8]评分结果，发病14 d时对研究对象进行分组：FSS评分≥4分，诊断为PSF，为研究组；FSS评分<4分，排除PSF，为对照组。FSS评分越高，疲劳症状的严重程度越大。

1.2 研究方法

收集研究对象的年龄、性别、既往病史(高血压病和糖尿病)等基本信息以及病灶部位。所有研究对象均于入院24 h内抽取肘正中静脉血，完成生化检测。收集临床常用的血脂方面的生化指标，如LDL-c、HDL-c、TG、CHOL等，并计算TG/HDL-c、CHOL/HDL-c和LDL-c/HDL-c比值。所有研究对象均进行标准化的神经系统查体，安静休息状态下进行收缩压和舒张压水平的测量，并且完善入院患者的颈部血管超声、颅脑CT和/或MRI等检查。

1.3 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验进行组间比较；计数资料以百分比(%)表示，使用χ2检验；采用Pearman相关分析方法进行实验的相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组间一般资料的比较

入组患者248例，其中研究组100例，男70例、女30例，平均年龄63.96岁；对照组148例，男90例、女58例，平均年龄64.85岁。PSF的发生率为40.32%。两组在年龄、性别、高血压病史和糖尿病史方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组间的NIHSS评分以及病灶位置比较(t=1.512、-1.254)，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 两组间血脂水平及其比值的比较

研究组患者静脉血CHOL(5.77±1.14)、LDL-c(3.15±0.81)、CHOL/HDL-c(6.28±1.89)和LDL-c/HDL-c(3.39±1.68)均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)；而TG(1.93±1.21)、HDL-c(0.97±0.22)和TG/HDL-c(2.14±1.88)无显著性差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组间血脂水平及其比值的比较

2.3 血脂指标及其比值与PSF病情严重程度的相关性分析

观察研究组患者的血脂指标及其比值与FSS评分之间的相关性并进行分析发现，CHOL(r=0.445，P=<0.001)、LDL-c(r=0.221，P=0.028)、CHOL/HDL-c (r=0.287，P=0.004)和LDL-c/HDL-c(r=0.212，P=0.039)与PSF的病情严重程度呈正相关，见表3。

表3 研究组患者的血脂指标及其比值与病情程度的相关性分析

3 讨 论

疲劳影响35.00%～92.00%卒中患者的功能恢复，且可能持续时间较长[9]。PSF可明显降低卒中患者的康复效果和生活质量，并且对卒中后患者的心理产生极大影响。李昱等人的研究结果发现卒中后早期PSF的发病率在49.30%左右，但仍需要进一步增加样本量的研究来支持[10]；一项系统性分析认为PSF的发病率在42.00%～53.00%之间，并且会随着时间的改变而发生变化，即卒中后早期6个月内PSF的发病率会明显低于后期[11]。我们的研究结果显示PSF的发病率为40.32%，与之前文献报道的研究结论相似[10]。PSF作为卒中后患者最严重的并发症之一，严重影响患者的预后。因此，对PSF早期干预尤为重要。

目前，血脂指标的异常与PSF发病的相关性研究仍存在争议。本研究结果显示，研究组患者静脉血中CHOL和LDL-c水平存在明显的升高，这说明CHOL和LDL-c水平的升高可能会导致PSF的发生。一项研究发现长时间活动后，脑内单胺类神经递质如去甲肾上腺素和5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)在体内的生成以及循环代谢过程将会有所变化，这些递质的增减变化可能会导致越来越多的睡眠时长以及越来越差的行为动力，这些原因均会造成人们出现疲劳感[12]。ENGELBERG H等人[13]发现血清CHOL水平降低可使脑细胞膜质脂微粘度下降，从血中摄取的5-HT减少，导致脑内5-HT水平降低，证实CHOL水平与5-HT水平成正相关。TERAO T等[14]报道血清CHOL水平与脑内5-HT受体呈正相关，因此推测血清CHOL的水平可能间接反映脑内5-HT水平的变化，进而支持疲劳与CHOL水平升高有关。LDL-c是将体内的胆固醇运送到外周组织的一种脂蛋白颗粒，其可以被氧化成氧化型低密度脂蛋白，卒中患者体内的LDL-c氧化增多，导致氧化型低密度脂蛋白增多，神经元表达的晚期糖基化终末产物受体可与氧化型低密度脂蛋白结合，引起三酰甘油释放，产生氧化应激，损伤运动性神经元，进而造成人们疲劳感的出现[15]。因此，我们可以推测出当CHOL和LDL-c水平发生变化时，与PSF发生之间的关联可能是由于大脑内神经递质的变化和脑部血管性病变联合作用的结果。

不同于单项血脂指标，血脂之间的比值更能反映机体的“胆固醇平衡状态”。在患病的早期，血脂比值可能当各种单一血脂指标依旧在正常范围内时早已出现改变，运用血脂比值能较灵敏的在早期反映出机体内的这些变化，因此与单项指标对比，血脂比值这一指标能更早预判心脑血管疾病的出现与进展。研究表明，在心脑血管疾病、糖尿病及其并发症等许多疾病中，血脂比值可反映人体内血脂情况的综合水平，对比单一血脂指标，它拥有更高的灵敏性特征，在评价临床相关疾病中拥有更高的价值[16]。与单独血脂类指标相比，TG/HDL-c已然成为心脑血管疾病类疾病的血管标志物，有研究证实此比值结果与胰岛素抵抗及遗传代谢类疾病的相关性十分密切，TG/HDL-c的比值结果能更准确、更强以及更综合的显示出机体内血脂方面的整体水平[17]。我们曾猜测TG/HDL-c与PSF的发生可能具有相关性，但结果显示两组患者的TG/HDL-c比值无显著性差异，与之前的猜测不相符，可能是由于样本数据有一定的局限性或数据差异较大，对研究结果可能存在一定影响，因此该猜测还有待于进一步证实。本研究发现研究组患者的CHOL/HDL-c和LDL-c/HDL-c均明显增高，推测CHOL/HDL-c和LDL-c/HDL-c的变化可能参与了PSF的发生和发展，其机制可能是影响了水解ATP酶的活性。血浆游离脂肪酸特别是不饱和脂肪酸浓度在较长时间的活动后会变得过高，机体内的这种变化会抑制肌细胞膜上的Na+-ATP酶(钠泵)还有肌质网中的Ca2+-ATP 酶(钙泵)的工作性能，这会削弱此两种酶对ATP的水解能力，进而影响肌细胞膜上动作电位的产生与钙离子在肌质网上被摄取的过程，这会影响肌肉舒缩全过程，推测这可能是疲劳感出现并形成的主要原因。由于研究样本数的局限性，血脂比值与PSF之间关系仍需大量的前瞻性临床研究证实。

我们的研究结果发现PSF的病情严重程度是会随着CHOL和LDL-c水平及CHOL/LDL-c比值和LDL-c/HDL-c比值结果的升高而有所递增，提示PSF患者的病情严重程度可能与CHOL和LDL-c水平及CHOL/LDL-c和LDL-c/HDL-c的比值有一定的相关联系，表明血脂指标及其比值异常可能在某种程度上反映出PSF患者的病情严重程度。因此，我们认为可以通过血脂指标及其比值的水平出现改变来判断PSF患者的病情严重程度，为PSF的早期诊断提供临床依据并对其危险因素早期干预。此外，本研究还存有不足之处，有待于今后通过增加样本数量和多中心的临床研究进一步验证。