王金慧,邓宾 ,陈权,邢会霞,王学哲
(1.锦州医科大学附属第一医院;2.锦州市中心医院检验科,辽宁 锦州 121000)
缺血性脑卒中是导致人类残疾和死亡的主要疾病之一,其发病率正在逐年增加,给患者和社会造成沉重的负担[1-2]。缺血性脑卒中的病理机制主要为动脉粥样硬化和慢性炎症[3-4],文献表明LDL的氧化修饰在动脉粥样硬化过程中发挥了重要作用[5-6]。近几年,sd-LDL作为LDL其中一个亚型[7],因其致动脉粥样硬化能力强的特点,在血清水平变化较其他血脂指标出现较早,逐渐成为研究热点[8-9],目前国内外研究大多证明sd-LDL与缺血性脑卒中的发生密切相关,但临床治疗方面的文献相对较少。IMA是近些年发现的缺血标志物,研究发现其与冠心病密切相关[10]。近几年,有关IMA与其他缺血性疾病研究逐渐增多,其中以缺血性脑卒中和肺栓塞居多。随着我国医疗事业的发展,在脑卒中的诊断方面已经取得相当大的进展,但在早期预防及病情评估方面还存在一定限制。因此,寻找一种简单、无创、迅速且敏感性较高的血清学指标具有重要意义。本研究旨在通过研究sd-LDL以及IMA在缺血性脑卒中患者中表达,为早期干预、急性期患者病情评估及预后提供依据。
选取2021年1月至2021年5月于锦州医科大学附属第一医院确诊的101例急性缺血性脑卒中患者作为研究对象。患者年龄为(63.29±11.68)岁,其中男性68例,女性33例。根据美国国立卫生院卒中量表评分表明,7分是缺血性脑卒中急性期预后预测的分水岭[11],因此病例组根据神经功能受损程度(≥7分、<7分)分组,并比较组间差异。选取锦州医科大学附属第一医院同期健康体检者47例为对照组,年龄为(60.0±69.78)岁,其中男性23例,女性24例。入选标准:(1)符合“中国急性缺血性脑卒中诊治指南[12]”诊断标准且发病24 h内未经治疗的患者;(2)所有患者均自愿加入本次研究,符合医学伦理学原则。排除标准:(1)心肝肾功能异常者(只要功能存在异常即排除);(2)存在感染、肿瘤、血液系统疾病以及近期手术等应激者;(3)长期服用抗炎药物等患者。
收集患者一般资料,包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压以及糖尿病等信息。受试者入院后24 h内采集空腹外周静脉血,以3000 r/min的转速离心10 min,取上清液后,在-80 ℃条件下保存待测。血清学指标主要包括:LDL、高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol,HDL)、载脂蛋白B(apolipoprotein B,ApoB)、载脂蛋白A1(apolipoprotein A1,ApoA1)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、sd-LDL及IMA。上述指标均采用全自动日立生化分析仪进行检测,试剂均来自北京九强生物技术股份有限公司。根据试剂使用说明可知,健康人群参考范围为IMA≤78.1 U/mL,sd-LDL≤1.27 mmol/L(≤52.6 mg/dL)。
采用SPSS 23.0软件对所有数据进行统计学分析。数据以均数±标准差表示,组间比较采用t检验分析。非正态分布数据用M(P25,P75)表示,用M-W秩和检验分析。分类资料及资料构成比差异用卡方检验分析,特异度、灵敏度及曲线下面积采用二元Logistic回归分析,相关分析用Spearman相关,以P<0.05为差异有统计学意义。
与对照组相比,病例组的吸烟、高血压、糖尿病的比例较高,且差异具有统计学意义(P<0.05);LDL以及sd-LDL、IMA水平较高,差异具有统计学意义(P<0.05);HDL、ApoA1较对照组较低(P<0.05),差异具有统计学意义,见表1。
表1 病例组与对照组间指标比较
研究结果显示≥7分组的LDL高于<7分组,差异无统计学意义(P>0.05);HDL、ApoA1低于<7分组,差异无统计学意义(P>0.05);≥7分组的sd-LDL、IMA高于<7分组较高,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。
表2 NIHSS评分等级分组指标比较
利用二元Logistic回归分析结果提示吸烟、高血压、糖尿病、LDL、sd-LDL、IMA是缺血性脑卒中的危险因素,差异具有统计学意义(P<0.05);HDL、ApoA1为缺血性脑卒中保护因素,差异具有统计学意义(P<0.05)。同时LDL、sd-LDL和IMA的灵敏度分别为60.4%、88.1%、83.2%,特异度为63.8%、53.2%、85.1%,ROC曲线下面积分别为0.649、0.786、0.897,sd-LDL及IMA 联合检测曲线下面积为0.904,见表3、图1。
表3 缺血性脑卒中患者危险因素和保护因素分析
图1 LDL、sd-LDL、IMA及联合检测ROC曲线
sd-LDL与LDL、NIHSS以及IMA正相关,且相关性显著(P<0.05),与HDL和ApoA1负相关。IMA与高血压、糖尿病、LDL、sd-LDL正相关,且相关性显著(P<0.05),与HDL和ApoA1负相关,见表4。
表4 NIHSS、sd-LDL、IMA与指标间相关性比较
经流行病学研究发现,我国脑卒中患者正逐年增加。目前脑卒中已经成为各国公认的重大公共卫生问题[13]。缺血性脑卒中的主要病因为动脉粥样硬化,脂质异常和慢性炎症在动脉粥样硬化方面发挥重要作用。当前,LDL致动脉粥样硬化机制已较为明确,主要通过趋化作用、促炎促增殖、促凝以及泡沫细胞形成等途径促进动脉粥样硬化的发生和发展,已成为心血管疾病的独立危险因素[14-15]。近些年,有学者发现sd-LDL分子量更小、受体亲和力更好,导致动脉粥样硬化能力较LDL更强,是心血管疾病危险因素[16]。IMA主要用于检测缺血时间。缺血性脑卒中发生时患者脑缺血、缺氧明显,导致氧化应激及能量代谢产生异常,使得白蛋白结合金属离子能力减弱,从而产生IMA[17]。已有研究表明,IMA与缺血性脑卒中关系密切[18-19]。
缺血性脑卒中是多种危险因素共同导致的,主要包括:年龄、性别、吸烟、糖尿病、高血压及血脂等[20-21],本研究实验组中吸烟、高血压及糖尿病比例高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。同时在NIHSS分组组间比较发现,上述指标在两组间差异不具有统计学意义(P>0.05)。Logistic回归分析发现吸烟、高血压及糖尿病是缺血性脑卒中重要危险因素。由于本次研究患者年龄较大,为保证对照原则,对照组年龄偏大,使得年龄差异不具有统计学意义。既往研究表明,HDL、ApoA1对于心血管系统具有明显保护作用,本实验中根据表3可知,HDL、ApoA1的β值为负值,是缺血性脑卒中的保护性因素,同时根据相关性分析,HDL、ApoA1与NIHSS成负相关(P<0.05)。
吴义忠等[22]研究2型糖尿病患者体内sd-LDL水平变化,探讨2型糖尿病sd-LDL水平升高是否会增加动脉粥样硬化的发生风险。他们研究发现sd-LDL与2型糖尿病患者动脉粥样硬化发生密切相关,可用于预测动脉做样硬化发生风险。蔡丹红等[23]的文献报道,sd-LDL是冠心病重要危险因素,可以与尿酸等指标联合检测评估冠心病病情。本研究中sd-LDL和LDL水平较对照组明显升高,差异具有统计学意义(P<0.05),同时采用Logistic回归分析发现LDL、sd-LDL是缺血性脑卒中的危险因素(P<0.05)。sd-LDL、LDL水平升高提示体内脂质代谢异常,易于形成粥样斑块,脂质堆积易导致斑块稳定性降低、斑块破裂、局部血流动力学改变及血栓形成[24-25]。根据NIHSS评分发现≥7分患者sd-LDL水平高于<7分组,差异具有统计学意义(P<0.05)。但由于本次纳入研究患者病情较轻,NIHSS评分相近,所以sd-LDL水平差距并不明显。根据相关性分析结果显示,sd-LDL与NIHSS评分正相关(r=0.318,P<0.01),说明sd-LDL能够反映急性缺血性脑卒中患者入院时神经缺损程度,在病情评估方面具有可行性。同时发现sd-LDL相关性明显高于LDL,提示sd-LDL在缺血性脑卒中预防及病情评估方面优于LDL。
有关冠心病介入治疗前后IMA水平对比研究[26]发现,急性心肌梗死患者IMA水平升高。介入治疗后,IMA水平在24 h内明显下降,考虑可以将IMA作为治疗后血流恢复评估的血清学指标。本研究中,病例组与对照组间血清水平差异明显(P<0.05)。由于此次入院患者病情较轻,使得总体样本量较少,病例组间IMA水平差异并不显著,但总体≥7分组患者血清IMA水平仍较<7分组高,差异具有统计学意义(P<0.05)。根据Spearman相关性分析,IMA与NIHSS正相关(r=0.213,P<0.01),对根据患者追踪患者出院时查体及相关辅助检查,IMA水平低患者较水平高者恢复更为明显,说明IMA与患者预后密切相关[27]。本研究中IMA除于血脂相关性显著外,还与高血压显著相关(r=0.371,P<0.01),可能于高血压导致血管平滑肌增殖,血管壁逐渐增厚,使得管腔逐渐变窄,IMA水平升高。根据相关性分析,IMA与sd-LDL成明显正相关(r=0.684,P<0.01),考虑可能与动脉粥样硬化程度相关,sd-LDL水平越高,动脉粥样硬化程度越重,血管收缩舒张能力下降,血管狭窄程度逐渐增加,缺血逐渐加重,在此过程中,IMA随缺血加重水平逐渐升高。本研究中,缺血性脑卒中患者的sd-LDL和IMA水平明显高于健康人群,并且与患者病情严重程度密切相关,本实验进一步对两项指标进行联合检测,发现两者联合检测曲线下面积更大(sd-LDL、IMA以及联合检测的AUC分别为0.786、0.897、0.904),说明sd-LDL和IMA联合检测对于疾病评估更有意义。
综上所述,缺血性脑卒中患者sd-LDL水平明显增加,并且sd-LDL较LDL更灵敏,监测sd-LDL水平对于降低缺血性脑卒中患病率具有重要意义,因此本研究认为可将sd-LDL纳入血脂监测项目中。IMA在缺血性脑卒中的发生发展方面具有重要作用,尤其是在急性期,能够作为辅助诊断指标,同时二者联合检测对于急性期病情评估更有意义,可用于指导临床治疗,对于评估患者预后具有重要意义。本研究对于患者预后研究较少,未进行深入研究,需进一步进行补充。