超声造影在下颌骨良性病变诊断中的价值

吉 幻,许华宁,胡 利,丁 旭,傅 振

颌骨的良性病变是口腔颌面外科中常见的疾病之一,好发于下颌骨[1-2]。由于病损深在,临床病理活检难度大。因此,影像检查对于诊断骨内病变极为重要。目前针对颌骨内病变的检查,多应用经典的X线检查,例如口腔全景片(panoramic radiograph,PR)和锥形束计算机断层扫描(cone beam computed tomography,CBCT)[3-6]。限于X线检查只能清晰显示病灶边界,对于其内容的性质无法清晰显示[5]。因此,X线检查具有一定的局限性。

由于超声无法有效穿透骨组织,因此很少用于诊断骨内病变。但随着肌骨超声技术的进步和超声造影技术(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)的发展,使得观察骨内病变及其血运情况成为可能[7-9]。已有研究证实经颅彩色多普勒超声造影能够检测颞骨声窗受限的脑梗死患者颅内血流[10-12]。此外,也已有文献报道了超声造影应用于颌骨囊肿的检查[13-14]。

本研究回顾了笔者单位接受CEUS检查的下颌骨良性病损的临床病例,探讨CEUS在下颌骨良性病变诊断中的价值,为颌骨良性病变诊断开拓新视野。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究选取了2020年1月至2020年12月于南京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科住院手术治疗且经病理检查确认是下颌骨良性病损病例。所有病例均在术前完成超声造影和CBCT检查;排除缺少CBCT和超声造影检查未对超声医师实施单盲的病例。

1.2 超声检查设备

超声检查采用Philips iU-22型彩色多普勒超声诊断仪(Philips公司,荷兰),均在南京中医药大学附属医院超声医学科完成检查。灰阶超声(gray scan ultrasonography,GSUS)及能量多普勒超声(power doppler ultrasonography,PDUS)采用12 L-5高频线阵探头,中心频率约10 MHz,选用浅表肌骨条件,彩色血流显像时将增益调至最大灵敏度而不产生噪声信号。CEUS采用9 L-3高频线阵探头,中心频率约7 MHz,选用造影条件。在GSUS切面上选择最佳观察位置进行CEUS检查。

1.3 超声检查方法

GSUS:患者取仰卧位,头部中立位,充分暴露颌下区,超声切面包括:①超声探头置于下颌骨区,获取病变部位最大切面,测量病变区范围;②在GSUS基础上叠加PDUS检查,观察病变区血供情况。

CEUS:在GSUS基础上选择病变感兴趣区处为观察部位并记录,切换到CEUS模式;经肘静脉注射造影剂SonoVue(意大利Bracco公司)4.8 mL,同时打开计时器,连续实时观察病变区的增强情况,将图像存盘待分析。

1.4 统计学分析

使用统计软件SPSS 26.0软件(SPSS,Inc.,Chicago,IL,美国)对数据进行统计,用均数±标准差表示。

2 结 果

本研究一共纳入22例,其中男17例,女5例。年龄范围从11～57岁,平均(38.5±17.1)岁。病损位于左侧下颌骨的6例、右侧11例、正中3例,多发2例(左右两侧各一个病灶)。

2.1 病理及CBCT结果

本组22例病例术后均经病理检查为下颌骨良性病变,其中牙源性角化囊性瘤7例、成釉细胞瘤6例、颌骨囊肿4例、骨化纤维瘤2例、牙源性黏液瘤1例、脉管畸形1例、朗格汉斯组织细胞增生症1例。22例CBCT结果均显示为颌骨内的低密度透射影,除2例骨化纤维瘤外,边界均基本清晰,部分病灶可见周围骨白线包绕或周围骨皮质不完整。对于病变邻近牙齿吸收情况及下颌管完整性,均能显示出来。

2.2 超声检查结果

22例GSUS结果均显示颌骨内见无回声至低回声的病灶区,最大58 mm×36 mm,最小10 mm×9 mm。部分病灶(9例)可见其中含有混合回声区,经术后病理证实,除1例为囊肿伴感染外,其余均为含有实性成分的下颌骨良性肿瘤,其中成釉细胞瘤3例(图1)、牙源性角化囊性瘤3例(图2)、骨化纤维瘤1例(图3)及脉管畸形1例(图4)。边界均基本清晰,部分病灶周围骨皮质欠连续、不完整。

A: CBCT冠状面显示下颌骨内病灶(箭头所指处);B: CBCT水平面显示下颌骨内病灶(箭头所指处);C: CBCT矢状面显示下颌骨内病灶(箭头所指处);D: GSUS下见病灶内混合回声区(箭头所指处);E:GSUS+PDUS下见病灶内明显血流信号(箭头所指处);F: GSUS及CEUS模式下见病灶内实性成分(箭头所指处)

A: CBCT冠状面显示下颌骨内病灶(箭头所指处);B: CBCT水平面显示下颌骨内病灶(箭头所指处);C: CBCT矢状面显示下颌骨内病灶(箭头所指处);D: GSUS下见病灶内混合回声区(箭头所指处);E: GSUS+PDUS下见病灶内明显血流信号(箭头所指处);F: GSUS及CEUS模式下见病灶内实性成分(箭头所指处)

A:CBCT冠状面显示下颌骨内病灶(箭头所指处);B: CBCT水平面显示下颌骨内病灶(箭头所指处);C: CBCT矢状面显示下颌骨内病灶(箭头所指处);D: GSUS下见病灶内混合回声区(箭头所指处);E: GSUS+PDUS下见病灶内明显血流信号(箭头所指处);F: GSUS及CEUS模式下见病灶内实性成分(箭头所指处)

A: CBCT冠状面显示下颌骨内病灶(箭头所指处);B: CBCT水平面显示下颌骨内病灶(箭头所指处);C: CBCT矢状面显示下颌骨内病灶(箭头所指处);D: GSUS下见病灶内混合回声区(箭头所指处);E: GSUS+PDUS下见病灶内明显血流信号(箭头所指处);F: GSUS及CEUS模式下见病灶内实性成分(箭头所指处)

PDUS结果分析提示,4例颌骨囊肿内均未观察到明显血流信号;22例中有5例观察到明显血流信号,其中成釉细胞瘤2例(图1)、牙源性角化囊性瘤1例(图2)、骨化纤维瘤1例(图3)及脉管畸形1例(图4),结合病理结果均为非囊性病变。

2.3 特殊病例

患者,女,42岁,术前CBCT检查提示为:34、35牙根尖下方颌骨内见囊性低密度透射影,边界清,致密骨白线包绕,颊侧骨质缺损,诊断为左下颌骨囊肿(图4A～C)。后行下颌骨超声造影检查:显示左侧下颌骨见一个低回声区,大小约1.3 cm×0.9 cm,境界欠清晰,内见团状强回声。彩色多普勒血流显像(color doppler flow imaging,CDFI):病灶内见少量血流信号。注射超声造影剂后显示:左侧下颌骨病灶增强早期呈无增强,50 s开始见少量增强,增强晚期呈低增强。结合病史考虑良性病变;实性肿物(怀疑血管瘤)(图4D～F)。术后病理结果为:送检纤维组织中见多量不规则增生、扩张的薄壁血管,结合临床倾向脉管畸形。术后病理结果和超声造影的诊断结果一致。

3 讨 论

颌骨的良性病损主要包括颌骨囊肿、良性肿瘤及瘤样病变,多发生于下颌骨[1-2]。目前,以X线为主的影像学检查是诊断这类疾病的主要方法。不论是PR还是CBCT,均能清晰显示上述病损边缘。除了病损内的牙齿或者钙化灶,CBCT和PR均不能有效提供内容物的形态信息。

超声检查的优点是无创性、无任何已知有害生物效应、快速、无痛、廉价且易于重复[15-17]。CEUS是在超声基础上将作为增强剂的造影微泡通过静脉注入,随血流分布到检查部位,以血液的示踪剂形式反映了检查部位血流灌注情况,从而提高超声诊断的灵敏性和特异性[18]。本研究提示,超声检查能很好地完成下颌骨良性病变的诊断;与CBCT一样,均能清晰显示颌骨内病损的边界,这与Sumer等之前的结论[19]相一致。由于颌骨囊肿内容物为囊液,因此超声检查未见囊腔内有明显回声;由于囊壁上血流的存在,可在病损边缘观察到血流信号强度升高。造影后囊性病变内部多难以见到增强的造影剂,增强信号多出现在囊性病损的边缘且与周围血管信号强度基本一致,这也与单纯超声结果一致。对于下颌骨的良性肿瘤及瘤样病变,超声结果可见病损内多有实性或囊实性内容物,其周围或内部可见一定数量的滋养血管;造影后,一些病损的内部血流信号增强,其内部增强信号多与周围血管强度相似,而瘤体周围的信号增强与颌骨囊肿类似。表明彩色超声检查能够观察到颌骨内病损边缘及其内容物特征,造影后还可以观察到病损内血流情况,为诊断提供更多形态学信息。

超声造影对下颌骨良性病损的检查与X线检查相比,具有一些特殊的优势。首先,单纯肌骨超声检查可以确定颌骨内有无有病损,此种方式安全、快速、可重复,特殊人群(如幼儿、孕妇等)接受度高[20]。其次,CEUS可以依赖回声均匀度、血流信号及造影后增强信号的改变等,从多维度对颌骨内病损进行分析。对于颌骨内的脉管畸形,其在超声造影中有着团状强回声、造影剂随血流在病灶中呈离心性增强等一些特征性的表现,这是单纯的X线检查无法做到的。

本研究选取下颌骨病例作为研究对象主要基于两方面的原因:首先,下颌骨良性病损的发生率要明显高于上颌骨。其次,由于下颌骨骨皮质较厚,超声阻声传导的能力与上颌骨相比更强,因此超声造影检查的难度更大。但由于缺乏上颌骨内病损的相关结果,造成了本研究的局限。

4 结 论

与CBCT相比,超声造影检查除了能够清晰显示颌骨内病灶边界外还能够显示病灶内软组织内容物和血流情况,提供更多的诊断信息。