促性腺激素释放激素激动剂联合左炔诺孕酮宫内缓释系统结合概念图思维护理模式对子宫腺肌症患者疼痛程度及预后的影响

陈焕侠，刘建平

（1.徐州市妇幼保健院计划生育门诊手术室；2.徐州市妇幼保健院计划生育科，江苏 徐州 221000）

子宫腺肌症指子宫内膜侵入子宫肌层生长而发生的病变，临床表现为月经量增多、子宫体积增大、渐进性加重痛经、不孕等，腹腔镜下子宫切除术为最有效的治疗手段，但患者多为育龄期女性，对手术治疗的接受度较低，故而大部分患者首选药物治疗。左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）可用于非器质性病变所引起的月经量增多，将其放置于宫腔内可缓慢地释放药物，促进子宫内膜萎缩，改善痛经症状，有效治疗妇科疾病，但放置LNG-IUS 易导致阴道不规则出血、环下移等不良反应[1]。促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）可与促性腺激素释放激素（GnRH）受体竞争性结合，抑制雌二醇的分泌，从而抑制异位的子宫内膜组织生长，有效减少月经量，减轻痛经程度，缩小子宫体积[2]。概念图是一种以视觉形式表征知识的工具，可整合复杂的信息以获得更深层次的理解，对子宫腺肌症患者进行概念图思维护理模式有利于护理人员把握护理工作的方向和重点，提高护理质量，促进患者康复。本研究旨在探讨GnRHa 联合LNG-IUS 结合概念图思维护理模式治疗子宫腺肌症患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料以随机数字表法将2019 年1 月至2022年7 月徐州市妇幼保健院收治的55 例子宫腺肌症患者分为对照组（27 例）与观察组（28 例）。对照组患者年龄28～49 岁，平均（38.52±4.28）岁；病程1～7 年，平均（3.17±0.61）年；孕次0～4 次，平均（2.06±0.37）次；产次0～3 次，平均（1.34±0.21）次。观察组患者年龄26～49 岁，平均（38.14±4.55）岁；病程1～7 年，平均（3.24±0.52）年；孕次0～5 次，平均（2.14±0.40）次；产次0～3 次，平均（1.42±0.25）次。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），组间可比。纳入标准：符合《妇产科学（第8 版）》[4]中子宫腺肌症的诊断标准；卵巢功能基本正常；治疗前3 个月内未接受激素治疗。排除标准：近期有生育需求；存在生殖道病史；合并肝、肾功能异常。本研究已经院内医学伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 治疗与护理方法

1.2.1 治疗方法 对照组患者进行LNG-IUS 治疗，于月经周期结束后3～7 d 使用彩色超声诊断系统[飞利浦（中国）投资有限公司，型号：EPIQ Elite]明确LNG-IUS放置位置，向患者宫内放置左炔诺孕酮宫内释放系统[Bayer Oy，注册证号J20140088，规格：含左炔诺孕酮52 mg/个（20 μg/24 h）]。观察组患者采用GnRHa 联合LNG-IUS 治疗，于月经第1 天采用注射用醋酸亮丙瑞林微球（Takeda Pharmaceutical Company Limited，注册证号HJ20130661，规格：3.75 mg）皮下注射，3.75 mg/次，之后每个月经周期后（28 d）注射1 次，连续注射3 次，于最后1 次注射后第28 d 放置LNG-IUS。两组患者均于放置LNG-IUS 6 个月后观察疗效。

1.2.2 护理方法 两组患者均给予概念图思维护理模式：①成立概念图思维护理小组，包括主治医师、护师、营养师、心理师等。②查阅相关资料，围绕饮食、用药、心理等主题词汇进行深层次分析，并根据主题词汇，形成概念间连接，制作概念图。③结合概念图，详细列出护理措施，如积极与患者沟通，向患者讲解子宫的解剖结构和作用，介绍治疗的必要性，并了解其心理需求，采用交流、阅读等形式缓解患者心理压力；告知患者保持饮食清淡，多食用高蛋白食物；若患者自觉小腹疼痛难忍，可指导患者合理使用止痛类药物，并按揉抚摸小腹等。

1.3 观察指标①月经情况。于治疗前和放置LNG-IUS 6 个月后评价月经情况，采用视觉模拟量表（VAS）[5]疼痛评分评估痛经程度，满分10 分，得分越高表示疼痛程度越严重；使用月经失血图评分法（PBAC）[6]测定月经量，根据每张卫生巾血染程度分别计1 分（<1/3）、5 分（1/3～3/5）、20 分（>3/5），记录每张卫生巾评分，评分相加≥100 分为月经量过多；并记录月经期。②血清学指标。于治疗前和放置LNG-IUS 6 个月后采取患者空腹静脉血5 mL，离心处理（10 min，3 500 r/min）后取上层血清，以酶联免疫吸附法检测血清糖类抗原125（CA125）、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）水平，以放射免疫法检测血清前列腺腺素F-2a（PGF-2a）水平。③超声指标：于治疗前和放置LNG-IUS6 个月后使用彩色超声诊断系统对子宫体积、子宫内膜厚度进行检测。④并发症。统计并记录两组患者下腹坠痛、腰酸、不规则出血、LNG-IUS 脱落等发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料均符合正态分布，以()表示，采用t检验，治疗前后比较采用配对t检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者月经情况比较与治疗前比，放置LNG-IUS 6 个月后两组患者VAS 疼痛评分、PBAC 评分均降低，且观察组低于对照组；月经期均缩短，且观察组短于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

表1 两组患者月经情况比较()

表1 两组患者月经情况比较()

注：与治疗前相比，*P<0.05。VAS：视觉模拟量表；PBAC：月经失血图评分法。

2.2 两组患者血清学指标比较与治疗前比，放置LNG-IUS 6 个月后两组患者血清CA125、MMP-9、PGF-2a 水平均下降，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

表2 两组患者血清学指标比较()

表2 两组患者血清学指标比较()

注：与治疗前相比，*P<0.05。CA125：糖类抗原125；MMP-9：基质金属蛋白酶-9；PGF-2a：前列腺素F-2a；LNG-IUS：左炔诺孕酮宫内缓释系统。

2.3 两组患者超声指标比较与治疗前比，放置LNG-IUS 6 个月后两组患者子宫体积均缩小，且观察组小于对照组；与治疗前比，放置LNG-IUS 6 个月后两组子宫内膜厚度均降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

表3 两组患者超声指标比较()

表3 两组患者超声指标比较()

注：与治疗前相比，*P<0.05。

2.4 两组患者并发症总发生率比较两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

子宫腺肌症为常见的妇科疾病，LNG-IUS 是针对该病的常用治疗方式，可提高患者孕激素水平，进而抑制子宫内膜增生，减少月经量，缓解痛经，但单独应用LNG-IUS治疗时易受子宫形态及大小的影响，出现脱落下移风险，影响子宫腺肌症治疗疗效[7]。

GnRHa 为人工合成的十肽类化合物，可与GnRH 受体竞争性结合，形成暂时性闭经，缩小子宫与病灶体积，促使LNG-IUS 顺利进入，进一步发挥疗效[8]。概念图思维护理模式利于护理人员针对性提供护理措施，疏通患者情绪，提高患者治疗配合度，纠正患者饮食习惯，降低食源性因素对机体的影响，进而促进患者康复[9]。本研究中，放置LNG-IUS 6 个月后，观察组患者VAS 疼痛评分、PBAC评分更低，月经期更短，子宫体积更小，子宫内膜厚度更低，提示GnRHa 联合LNG-IUS 结合概念图思维护理模式治疗子宫腺肌症可有效改善患者痛经程度，控制月经出血量，调整月经期，缩小子宫体积，降低子宫内膜厚度。

CA125 分布于卵巢、子宫内膜等多种由体腔上皮分化而成的组织，是一种膜蛋白，在良性病变或恶性肿瘤中均表达，子宫腺肌症可刺激体腔上皮大量分泌CA125，其表达水平出现大幅度异常升高；MMP-9 可促使血管新生，为异位内膜在子宫肌层的生长提供条件；PGF-2a 为致痛因子，由异位内膜分泌，其表达水平升高可刺激子宫传入神经纤维，引发子宫内膜痉挛，加重痛经。GnRHa 可对雌孕激素活性进行拮抗，抑制促性腺激素释放，进而降低患者血清CA125、MMP-9、PGF-2a 的表达水平，联合LNG-IUS治疗可提高疗效[10]。本研究中，放置LNG-IUS 6 个月后观察组患者血清CA125、MMP-9、PGF-2a 水平更低，提示GnRHa 联合LNG-IUS 治疗子宫腺肌症可抑制其血清CA125、MMP-9、PGF-2a 表达。GnRHa 可减少子宫壁充血，缩小子宫体积，更有利于LNG-IUS 固定，降低其脱落风险，降低相关并发症发生率。本研究中，两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义，可能与纳入样本量较小相关，后续需进一步扩大样本量，对并发症发生情况进行进一步研究证明。

综上，GnRHa 联合LNG-IUS 结合概念图思维护理模式治疗子宫腺肌症可有效改善患者痛经程度，控制月经出血量，调整月经期，缩小子宫体积，降低子宫内膜厚度，抑制血清CA125、MMP-9、PGF-2a 表达，缓解临床症状，降低并发症发生率，且安全性良好。但本研究纳入样本量较少，未来还需扩大样本量进一步验证本研究的结论。