三维容积超声多平面技术定位脊髓圆锥在神经管缺陷检出中的价值评估

杨 柳，张翠萍，李婉怡，林 艳，李梁瑜

（茂名市人民医院超声诊断科，广东 茂名 525000）

神经管属于胎儿的中枢神经系统，神经管缺陷为临床较为严重的畸形疾病，包括脊索裂、无脑畸形等。神经管缺陷的发病机制较为复杂，临床通常认为其与遗传、环境等因素有关[1]。超声为临床检查神经管缺陷的重要手段，但会受母体肥胖、胎位、羊水量等因素的影响而影响图像清晰度，容易出现误诊、漏诊情况[2]。脊髓圆锥是指脊髓末端的圆锥状结构，其末端位置能够于宫内显示，各种先天性神经管发育异常均会造成脊髓圆锥位置低于正常值，能够间接反映脊柱与脊髓发育异常，通常被作为首发征象而发现[3-4]。因此，对胎儿脊髓圆锥是否低位进行评估，对于早期诊断胎儿是否存在神经管缺陷具有重要意义。近年来，伴随影像学技术的快速发展，三维容积超声多平面技术被逐渐运用于胎儿的神经系统疾病检查中，但关于其定位脊髓圆锥位置的研究报道较少。基于此，本研究以行产前超声检查的1 000 例孕妇为研究对象，分析三维容积超声多平面技术定位脊髓圆锥对于提高神经管缺陷检出率的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021 年6 月至2022 年12 月茂名市人民医院行产前超声检查的1 000 例孕妇。所有孕妇的年龄为20～38 岁；平均（29.03±1.28）岁；孕周22～34 周，平均（25.45±0.87）周。纳入标准：①均为单胎；②孕妇生命体征稳定；③认知清晰，可正常交流。排除标准：①有流产史；②存在血液系统疾病；③合并酗酒等不良生活习惯；④伴有凝血系统紊乱；⑤合并全身性感染。本研究经茂名市人民医院医学伦理委员会研究批准，且所有孕妇及其家属均签署知情同意书。

1.2 检测方法应用彩色多普勒超声诊断系统（GE Healthcare Austria GmbH &Co OG，国械注进20152061495，型号：Voluson E8）进行检查。首先施以二维超声检查，探头频率为1.6～4.5 MHz，详细检查胎儿全身，检测各项数据，仔细观察其脊柱部位的情况，由头部顺沿脊柱朝骶尾部检查，所有的检查操作均需严格按操作说明书开展，确保仪器声束同脊柱垂直；同时，在检查期间，还需密切关注胎儿脊髓椎体同神经管的情况，判断脊髓圆锥所处部位。三维超声检查：探头频率4.0～8.0 MHz，在胎儿静息时进行检查，选择胎儿脊柱比较清楚的正中矢状切面作为起始切面，并严格根据初始切面对采样框行调节，角度为45°～65°；启动三维多平面技术进行检查，首先观察正中矢状切面下胎儿的脊髓圆锥末端显示情况，并于此部位放置好标记点，之后转变观察角度，以冠状面行观察，同时行角度旋转，确保胎儿的T12椎体与第12 肋骨能够于图像内显现出，且需朝下行追踪扫描，由此判断脊髓圆锥末端所处部位，查看其相应的椎体部位，并调节扫描厚度到5 mm；取得图像之后以4DView 软件分析图像，所得图像由院内两名高年资影像学医师共同讨论决定最终的诊断结果。产后随访，对于三维容积超声多平面技术检查异常的胎儿进行随访，如若胎儿引产，则仔细观察解剖情况，若娩出，则在胎儿娩出28 d 后施以全身、神经系统检查。

1.3 观察指标①脊髓圆锥显示率和检查时间。统计对比二维超声与三维容积超声多平面技术检查脊髓圆锥的显示情况及检测时间。②脊髓圆锥位置分布。统计正常胎儿和异常胎儿的不同孕周脊髓圆锥位置分布情况。③典型病例的影像学检测图片。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 统计学软件分析数据，计数资料采用[例(%)]表示，行χ2检验；计量资料均经K-S 法检验证实符合正态分布，以()表示，采用t检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同检查方式的脊髓圆锥显示率与检查时间比较三维容积超声多平面技术检查脊髓圆锥的显示率高于二维超声检查，检查脊髓圆锥耗时短于二维超声检查，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 不同检查方式的脊髓圆锥显示率与检查时间比较

2.2 正常胎儿脊髓圆锥位置分布情况正常的胎儿994例，虽然孕周不同，但其脊髓圆锥部位均在L3及以上，且伴随孕周的增加，脊髓圆锥部位不断升高，见表2。

表2 正常胎儿脊髓圆锥位置分布情况

2.3 异常胎儿脊髓圆锥位置分布情况异常的6 例胎儿，其脊髓圆锥部位通常集中于L4及以下，虽然伴随孕周的增加其部位有所升高，然而依然低于正常水平。为进一步明确诊断，遂至上级医院行进一步检查，其中1 例脊髓发育异常，5 例脊髓畸形（脊髓栓系综合征2 例，脊膜膨出3 例），其中4 例引产，2 例出生，见表3。

表3 异常胎儿的不同孕周脊髓圆锥位置分布

2.4 典型病例超声影像学分析病例25 岁，超声描述：胎位头位。二维超声检测胎儿头面部颅骨回声可见，大脑回声可见，脑中线居中，丘脑可见，侧脑室未见增宽，颅后窝池未见增宽。小脑形态未见明显异常，小脑蚓部可见。上唇皮肤回声未见明显中断。胎儿颈部：未见脐带压迹及彩色血流环绕。胎儿胸部肺脏可见，心脏位置未见异常，心胸比例正常，心律齐，由四腔心观“十”字结构存在，房室大小比例未见异常，左右心室流出道可见。胎儿膜部内脏，肝、胃、双肾、膀胱可见。腹壁、脐带腹壁入口处未见明显异常。胎儿管柱，颈、胸、腰、骶尾段排列形态未见异常，脊柱弯曲度未见异常。胎儿四肢：肱骨、尺桡骨、股骨、腔、腓骨可显示。经二维超声可见脊髓圆锥低，达L4-5之间，低尾部皮肤隐的可见回声中断，宽约1.0 mm，见图1-A，进一步经三维容积超声多平面技术定位明确诊断，见图1-B，图像显示清晰，分辨率高。超声检测提示宫内妊娠，单活胎（头位，如孕23 周+大小），胎儿异常：脊髓圆锥低，低尾部支肤可疑异常回声。进一步检查及产前咨询，羊水正常范围，脐动脉血流频谱正常范围，本院羊水穿刺结果，46XN，染色体数目符合未见异常，于茂名市人民医院引产。

图1 典型病例脊髓圆锥超声图

3 讨论

神经管即胎儿的中枢神经系统，通常于胚胎形成后的15～17 d 神经系统开始发育，在胚胎22 d 左右，神经褶两边开始相互靠拢，产生一个管道，该管道被称作神经管。神经管缺陷是仅次于心脏畸形的第二类常见的先天畸形，在临床具有较高的病发率[5]。脊髓圆锥属于脊髓下端圆锥形构造，当脊髓或者脊柱末端发生先天或者后天损害，脊髓末端将难以升高，使得脊髓远端位置低于正常水平[6]。脊髓圆锥位置与神经管发育异常存在密切关系，故选择一种快速有效的措施于早期及时明确胎儿圆锥位置，对于提高神经管缺陷的检出率具有重要意义。

超声因具有无创、操作简便、可重复操作等优势广泛运用于胎儿各类先天性疾病的检查中。既往临床往往选择二维超声对胎儿的脊髓圆锥行定位，但其容易受到母体体型（如肥胖）、胎儿及胎儿在宫内活动频繁等因素的影响，而降低图像的分辨率，难以准确获取标准的脊柱纵切面，无法精准地观察椎体内部构造，影响临床判断，且脊髓圆锥同第12 肋无法于同一切面显现，定位困难，故具有一定的漏诊、误诊率[7]。三维容积超声多平面技术是在二维超声的基础上发展而来的超声检查手段，能够清晰显示脊髓圆锥末端处与脊柱、脊髓内部构造，通过适当调整三个相互垂直的平面，可获得胎儿脊柱正中矢状切面，有利于医师进行准确的观察，继而利于疾病的检出[8]。本研究结果显示，三维容积超声多平面技术检查脊髓圆锥的显示率为99.40%，高于二维超声检查的98.10%，检查脊髓圆锥耗时为（10.59±1.67）min，短于二维超声的（14.66±2.38）min。由此可见，三维容积超声多平面技术能够更准确地显现脊髓圆锥，且检查耗时较短。三维容积超声多平面技术通过调节平面，能清楚地显露脊柱冠状切面、横切面，由此显现脊髓圆锥末端、要骶椎椎体及第12 肋，按照第12 肋与相应椎体的连接以准确定位椎体顺序，最终对脊髓圆锥所处部位行准确判断，为临床提供更为全面的参考信息。另外，三维容积超声多平面技术操作简单，图像显示更形象直观、立体，有利于医师及时作出判断，继而缩短检查时间[9]。本研究结果还显示，1 000例孕妇中，三维容积超声多平面技术检查正常的994 例胎儿虽然孕周不同，但其脊髓圆锥部位均在L3及以上，且伴随孕周的增加，脊髓圆锥部位不断升高；异常的6 例胎儿，其脊髓圆锥部位通常集中于L4及以下，虽然伴随孕周的增加其部位有所升高，然而依然低于正常水平。由于在妊娠初期，胎儿的脊柱同脊髓保持同等长度，脊椎尾部则为脊髓末端处，然而伴随孕周的增长，胎儿不断生长，脊髓的生长速率渐渐地慢于脊柱生长速率，故脊髓末端处会呈现为向上移动的趋势，因此，如若发现胎儿的脊髓圆锥末端位置未超过L3，则需加强对胎儿的检查，积极探查胎儿锥体内部构造，由此评估是否存在神经系统发育异常[10]。

综上，与二维超声比较，三维容积超声多平面技术能够更为清晰地显示胎儿脊髓圆锥部位，运用该技术可准确定位胎儿脊髓圆锥末端部位，有利于医师尽早鉴别胎儿是否存在神经管缺陷，有利于母婴健康，可在一定程度上保证优生优育，临床应用价值较高，值得进行推广应用。