腹腔镜胆囊切除术对慢性胆囊炎伴胆囊结石患者血清炎症因子及生存质量的影响

张爱华，王杰峰，吴祥秀

（昆山市第五人民医院普外科，江苏 苏州 215300）

胆囊结石和慢性胆囊炎是临床常见的胆囊良性病症，且两种病症经常同时存在。胆囊结石疾病如果不及时予以有效治疗，随着疾病的不断发展，结石会逐渐增大，对胆囊的生理功能影响极大。慢性胆囊炎则是一种由急性胆囊炎引起的慢性炎症性疾病，患者患病后会表现为腹部胀痛、发热等症状，严重者还会引发癌症，极大地威胁患者的生命安全。以往传统的腹部开放式手术是临床上治疗慢性胆囊炎伴胆囊结石最常用的手术方法之一，但是在手术过程中，手术视野受限，对胆囊的治疗存在一定的风险，术后严重影响患者的预后质量。随着国内医学水平的不断提高，越来越多的患者开始接受创伤较小、安全性较高的手术方法，并受到大多数患者的青睐。目前，对于慢性胆囊炎伴胆囊结石患者的治疗临床常行腹腔镜胆囊切除术，具有创伤小、对腹腔脏器干扰少等优势，但由于胆囊三角区解剖结构复杂，在行手术治疗时易造成出血，所以选择合适的手术入路方式至关重要[1]。胆囊前三角解剖入路属于传统入路方式，受术中视野模糊的影响，患者易发生胆管、胆囊动脉损伤，反而增加了手术风险[2]。而胆囊后三角解剖入路手术在进行操作时视野开阔，会对胆囊动脉和肝右动脉进行分离，反而降低了术中对胆囊的损伤[3]。故本研究旨在探讨不同入路方式对患者的临床应用效果，现详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取昆山市第五人民医院于2022 年1 月至2023 年7 月就诊的100 例慢性胆囊炎伴胆囊结石患者，据电脑产生的随机数字将患者分为两组。前入路组（50例）患者中男性27 例，女性23 例；年龄36～68 岁，平均（52.55±4.72）岁。后入路组（50 例）患者中男性24 例，女性26 例；年龄35～70 岁，平均（52.64±4.61）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），组间可比。纳入标准：①与《中国慢性胆囊炎，胆囊结石内科诊疗共识意见（2018 年）》[4]中的标准相符合；②术前未进行胆囊穿刺；③本研究使用的手术方法，对腹腔镜胆囊切除术无禁忌证。排除标准：①出现胆囊严重坏疽；②急性重症胆管炎或胆囊癌；③胆石性胰腺炎。本研究经昆山市第五人民医院医学伦理委员会批准，患者及家属以了解关于本研究的手术治疗方法、注意事项，并签署知情同意书。

1.2 手术方法前入路组行腹腔镜胆囊切除术胆囊前三角解剖入路。患者取仰卧位，气管插管，实施全身麻醉，待患者麻醉药效发挥以后，为患者建立人工气腹，并将腹压控制11～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的范围内，通过置入的腹腔镜，对患者腹腔内的情况进行观察，采用三孔法，将手术的操作器械置入到患者的腹腔内，对腹腔粘连的部位进行有效分离，完全暴露胆囊三角及肝门部。行胆囊前三角入路，烧灼胆囊的三角前后区的浆膜，分离胆囊管及胆囊动脉，确认三管关系，夹闭，切断胆囊管，剥离胆囊，进行切除。后入路组行腹腔镜胆囊切除术胆囊后三角解剖入路。患者体位、麻醉方法、腹腔镜操作及检查方法均同前入路组，将胆囊壶腹作为手术的标志，采用胆囊后三角入路的方式，沿着壶腹后壁，对胆囊浆膜层作切开处理，然后对胆囊后三角进行分离和解剖，沿着壶腹一直解剖到后三角的顶部，充分暴露壶腹和胆囊管轮廓。分离处理，以确定三管的关系，胆囊管切断处理，然后夹闭胆囊动脉，采用顺行或者是逆行的方法将胆囊从胆囊床上剥离出来，切除胆囊。两组患者将胆囊切除后，均于术后24～48 h 留置引流管，缝合切口，抗感染，并于术后定期随访1 个月。

1.3 观察指标①手术指标。记录手术、术后排气、住院时间，并统计术中出血量。②术前、术后3 d 炎症因子。采集患者3 mL 空腹静脉血，转速3 500 r/min，离心10 min，取上层血清，血清C-反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平采用酶联免疫吸附法检测。③生存质量评分。采用简明健康状况量表（SF-36）[5]对患者术前、术后1 个月生存质量进行评分，总分为100 分，包含生理功能、社会功能、情感职能、躯体功能，分数越高，生存质量越好。④并发症。统计患者术后切口感染、肺部感染、腹腔感染、胆管瘘、出血等发生情况，并进行两组间比较。

1.4 统计学方法应用 SPSS 26.0 统计学软件分析数据，计数资料，用[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料经S-W 法检验证实符合正态分布且方差齐，用()表示，采用t检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较相比前入路组，后入路组患者手术、术后排气、住院时间缩短，术中出血量减少，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较()

表1 两组患者手术相关指标比较()

2.2 两组患者炎症因子比较相比术前，术后3 d 两组患者炎症因子水平均升高，但后入路组低，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

表2 两组患者血清炎症因子水平比较()

表2 两组患者血清炎症因子水平比较()

注：与术前比，*P<0.05。CRP：C-反应蛋白；IL-6：白细胞介素-6；TNF-α：肿瘤坏死因子-α。

2.3 两组患者生存质量评分比较相比术前，术后1 个月两组患者生活质量评分均升高，后入路组更高，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

表3 两组患者生存质量评分比较(分，)

表3 两组患者生存质量评分比较(分，)

注：与术前比，*P<0.05。

2.4 两组患者并发症发生情况比较后入路组患者并发症总发生率为6.00%，低于前入路组的20.00%，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

慢性胆囊炎合并胆结石是近年来临床上比较常见的疾病之一，在疾病发作的过程中，患者会出现剧烈疼痛、恶心、呕吐等症状。慢性胆囊炎合并胆结石常见于肥胖、饮食不良、患有胆囊结石的人群，其中胆囊结石可引起胆囊管梗阻，对胆囊功能造成一定损伤，临床上主要以手术治疗为主。近年来，随着医疗水平的不断发展，腹腔镜胆囊切除术被广泛应用到临床中，该术式具有操作简单、手术切口小等优势，通过腹腔镜胆囊切除术帮助患者清除患者身体内的病变部分，达到根治的目的，但不同的胆囊三角解剖入路方式会影响最终效果[6]。

腹腔镜胆囊切除术分为胆囊前三角解剖入路和胆囊后三角解剖入路两种操作方法。其中胆囊前三角解剖入路是通过胆囊的前面进行解剖切口，通过腹壁上的小孔进行操作，可以轻松地观察和处理胆囊和与之相邻的器官，可以更好地观察胆囊的解剖结构及胆结石的位置和大小，从而更好地进行手术切除，但是胆囊前三角解剖入路的操作空间相对较小，可能会对手术操作带来一定的困难[7]。胆囊后三角解剖入路治疗慢性胆囊炎合并胆结石是一种相对较新的治疗方法，具有微创、手术切口小、术后恢复期短等优点，主要是通过对患者胆囊的背面进行切口，完成手术操作，胆囊后三角解剖入路相对较为直接，手术视野极佳，可以清晰地观察到胆囊和周围组织及后部解剖结构，有助于准确地切除胆囊和胆结石[8]。此外，胆囊后三角解剖入路损伤小，在手术操作中会减少术中出血量，有利于术后恢复，缩短了住院时间，也进一步提高了术后生活质量[9-10]。本研究中，与前入路组比，后入路组患者手术指标更优，生活质量评分高，提示腹腔镜胆囊切除术使用胆囊后三角解剖入路方式治疗，可明显改善慢性胆囊炎伴胆囊结石患者手术指标，提高患者生存质量。

临床研究发现，胆囊结石患者受多种因素的影响，其胆囊黏膜会遭到伤害，易导致胆囊管阻塞，从而引起胆囊壁疤痕，炎症加重，造成炎症因子水平升高，进而影响胆囊功能[11]。胆囊后三角解剖入路可减轻对胆囊血管、胆管的损伤影响较小，有利于减轻手术刺激造成的炎症反应；且行胆囊后三角解剖入路手术，可以避开三角胆囊的动脉，降低对胆管的伤害，也可减轻炎症反应[12]；同时，后三角解剖入路无需暴露胆、肝总管，可降低胆管损伤发生风险，术后安全性较高[13]。本研究结果中，与术前比，术后3 d两组患者炎症因子水平升高，但后入路组更低；且后路组患者并发症总发生率更低，提示使用胆囊后三角解剖入路方式，会减轻慢性胆囊炎伴胆囊结石患者炎症反应，且术后安全性较高。

综上，腹腔镜胆囊切除术使用胆囊后三角解剖入路方式治疗慢性胆囊炎伴胆囊结石患者，其手术效果更优，也会减轻炎症反应，提高生存质量，且术后安全性较高，值得推广。