人工晶体集中带量采购政策对老年性白内障手术患者次均住院费用影响分析

彭勇华 姚卫光

[摘要]目的 分析人工晶体集中带量采购政策下老年性白内障手术患者次均住院费用变化情况，为优化费用结构及完善医用耗材集中带量采购政策提供参考。方法 收集2020年5月1日-2022年4月30日广州市某三甲公立综合医院行白内障超声乳化摘除术十人工晶体植入术的老年性白内障手术患者的病案首页中的费用信息，采用新灰色关联分析法与结构变动度分析法，研究次均住院费用与各类费用之间的关联程度、各类费用的结构变动程度和方向以及对次均住院费用的影响。结果 老年性白内障手术患者次均住院费用关联度排名前3住的费用类别依次是治疗类（1.00）、耗材类（0.89）、诊断类（0.75）。2020年5月-2021年4月和2021年5月-2022年4月次均住院费用结构变动度为26.91%，结构变动贡献率排名前3位的费用类别依次是耗材类（49.75%）、治疗类（39.35%）、诊断类（6.56%），三者累积贡献率达95.66%。耗材类费用占比下降明显。结论 人工晶体集中带量采购政策对降低老年性白内障手术患者次均住院费用及耗材类费用占比具有促进作用，使费用结构趋于合理，但耗材类费用和诊断类费用仍是影响次均住院费用的主要非技术劳动性费用类别。建议通过完善集中带量采购政策及规范医务人员诊疗行为等持续优化费用结构。

[关键词]新灰色关联；结构变动度；人工晶体；集中带量采购；老年性白内障；次均住院费用

中图分类号：R197.323 文献标识码：A

白内障是常见的眼科晶状体疾病，主要表现为视物模糊和视力下降，如不及时治疗，会发展为视力损伤或眼盲。白内障是我国首位致盲性眼病，在构成白内障的各分型中，以老年性白内障最为常见，其患病率随年龄增长而增加。研究显示，我国老年性白内障男性患病率从45岁-49岁的3.23%增长至85岁-89岁的65.78%，女性患病率从45岁-49岁的4.72%增长至85岁～89岁的74.03%。当前，白内障患者复明治疗方法仅有手术，在手术方法选择上以白内障超声乳化摘除术最为常见。

高值医用耗材价格虚高是患者医疗费用不合理增长的主要原因之一，人工晶体作为白内障手术治疗中不可缺少的高值医用耗材，因其在老年性白内障患者费用中占比约40，而成为减轻就医负担的切人点。为进一步降低患者医药负担，全国及地方陆续开展了高值医用耗材集中带量采购工作。其中，广东联合河南及江西于2021年2月开展了人工晶状体类医用耗材联盟地区集团带量采购，根据相关要求，广州地区从2021年5月1日起执行人工晶状体类医用耗材集中带量采购，2021年合同周期截至2022年4月30日。

伴随着我国人口老龄化程度的进一步加剧，老年人口的增加势必会带来老年性白内障患者的增加。人工晶体集中带量采购政策的实施，将有助于减轻老年性白内障患者的就医负担，提高百万人口白内障手术率，助推“十四五”全国眼健康规划执行。本研究基于广州市某三甲公立综合医院的老年性白内障手术患者住院病案首页数据，通过新灰色关联分析法和结构变动度分析法，分析了老年性白内障手术患者次均住院费用的变化趋势，为优化费用结构提供了数据支撑，也为人工晶体集中带量采购效果评价及政策完善提供了依据。

1资料与方法

1.1资料来源

收集广州市某三甲公立综合医院眼科在2020年5月1日-2022年4月30日收治的出院主要诊断为老年性白内障（ICD-10前3位编码为H25）并行“白内障超声乳化摘除术十人工晶体植入术（一期植入术）”（国家临床版3.0 ICD-9-CM-3编码为13.4100x001+13.7100x001）患者的病案首页资料和费用数据，剔除病案首页填写错误、费用数据异常、有严重合并疾病和并发症需行手术或转科治疗的患者，共纳入1194例病例。考虑到2020年初新冠疫情影响，同时参考广州地区执行人工晶体采购合同周期，将2020年5月-2021年4月数据定义为2020年数据，将2021年5月-2022年4月数据定义为2021年数据，其中2020年640例、2021年554例。

1.2住院费用构成类别

根据病案首页费用类型分类，结合手术患者实际费用情况，将住院费用构成分为6个类别，分别是药品类（西药费、中成药费、中草药费）、综合医疗服务类（一般医疗服务费、一般治疗操作费、护理费、其他费用）、诊断类（病理诊断费、实验室诊断费、影像学诊断费、临床诊断项目费）、治疗类（非手术治疗项目费、手术治疗费）、康复类和耗材类。

1.3研究方法

1.3.1新灰色关联分析法 灰色关联分析法是对系统变化态势进行定量描述和比较的方法，可分析各因素随时间的变动对结果的影响程度。医疗费用多呈现灰色特性，可用灰色关联分析法了解住院费用变化的影响因素、关联程度等。新灰色关联分析法在原分析方法基础上，减少了数据无量纲化处理步骤，使结果更为准确。计算步骤为：（1）确定参考数列和比较数列。以老年性白内障手术患者次均住院费用作为参考数列Xo，以药品类、综合医疗服务类等费用类别作为比较数列Xi（k），其中：k=1或2，代表2020年-2021年两个年份；i=1，2，3，4，5，6，代表6类费用。（2）计算差序数列。住院费用数据量纲一致，可直接计算参考数列与比较数列间差值的绝对值，

1.4统计分析方法

使用Excel 2010软件对纳入研究的病例住院费用数据进行整理分析，通过次均费用和各类费用构成比描述性分析住院费用变化，采用新灰色关联分析法分析次均住院费用与各类费用的关联程度，利用结构变动度分析法分析各类费用的变动程度和方向以及影响程度。次均费用计算公式为：次均费用=研究期内所有患者总费用／同期患者数。

2结果

2.1次均住院费用及构成类别

2020年-2021年，老年性白内障手术患者次均住院费用明显下降，平均降幅约为21.73%。从费用构成情况来看，两年中费用构成比排在前3位的类别分别是治疗类、耗材类和诊断类，三者合计超过90%，是次均住院费用的主要构成部分。从结构变动情况来看，各费用类别的次均費用均有不同程度下降，但费用构成比呈现不同变化，其中次均耗材类费用与次均康复类费用构成比下降，次均治疗类费用、次均药品类费用、次均诊断类费用与次均综合医疗服务类费用构成比上升。见表1。

2.2次均住院费用与各类费用的关联程度

新灰色关联分析结果显示，2020年-2021年，老年性白内障手术患者次均住院费用与次均治疗类费用（1.00）的关联程度最高，其余从高到低依次为次均耗材类费用（0.89）、次均诊断类费用（0.75）、次均药品类费用（0.71）、次均综合医疗服务类费用（0.71）、次均康复类费用（0.69）。关联程度排序情况与次均住院费用中各类型费用占比大小排序保持一致。见表2。

2.3次均住院费用结构的变动程度

2.3.1各类费用的结构变动值及结构变动度 结构变动度分析结果显示，2020年-2021年，构成次均住院费用的各费用类别整体结构变动度为26.91%。次均耗材类费用和次均康复类费用呈负向变动，其中次均耗材类费用结构变动值（-13.39）的绝对值较大；次均治疗类费用、次均诊断类费用、次均药品类费用和次均综合医疗服务类费用呈正向变化，其中次均治疗类费用结构变动值（10.59）较大。次均耗材类费用（-13.39）和次均治疗类费用结构变动值（10.59）的绝对值较大，说明它们对次均住院费用结构变动影响较大。见表3。

2.3.2各类费用对次均住院费用结构变动的贡献率 2020年-2021年，构成次均住院费用的各类费用中，次均住院费用结构变动贡献率排名前3位的依次是次均耗材类费用（49.75%）、次均治疗类费用（39.35%）、次均诊断类费用（6.56%），三者累积贡献率为95.66%；其余费用类别累积贡献率<5.00%，包括次均药品类费用（4.03%）、次均康复类费用（0.24%）和次均综合医疗服务类费用（0.06%）。

3讨论与建议

3.1耗材类费用是次均住院费用减少的主要因素

本研究结果显示，2020年2021年样本医院老年性白内障手术患者次均住院费用明显下降，平均降幅约为21.73%，其中次均耗材类费用平均降幅约为48.51%，高值医用耗材（人工晶体）集中带量采购政策的控费效果得以显现，患者就医负担及医保基金支付压力得到减轻。这与黄凡凡等的研究结果接近，符合国家相关政策要求。2020年-2021年各费用类别的次均费用变化趋势及费用结构变动分析结果显示，各类型费用虽均有不同程度下降，但以次均耗材类费用的降幅、结构变动值绝对值和结构变动贡献率最大，间接说明次均住院费用的显著下降主要由次均耗材类费用带动。

3.2住院费用结构趋于合理，但仍需进一步降低耗材类费用占比

本研究结构变动度分析结果显示，次均住院费用结构发生变化，次均耗材类费用结构变动值负向变动明显，费用占比明显下降，费用得到有效控制，而体现技术劳务价值的次均治疗类费用的结构变动值正向变动明显。这表明老年性白内障手术患者住院费用结构得到一定程度优化，符合公立医院高质量发展要求。

新灰色关联分析结果显示，次均耗材类费用是影响次均住院费用的第二大影响因素（排名第一的次均治疗类费用因体现医务人员技术劳动价值，故不在此处讨论，且2020年-2021年广州市也未对医疗服务价格进行大幅度调整），这反映了其对住院费用的影响程度仍然较大。本研究样本医院执行集中带量采购政策后耗材类费用在住院费用的占比下降了13.39个百分点，下降后的值是否处于合理范围内目前尚无相应国家指标范围可供参考，但国务院《关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》已明确规定，百元医疗收入（不舍药品）中卫生材料支出占比应低于20%，对比该指标可以看出，次均耗材类费用在次均住院费用的占比尚未处于相对合理位置，未来仍需继续降低耗材费用，以进一步优化费用结构。

3.3关注诊断类费用变化趋势

本研究显示，2021年次均诊断类费用下降125.91元，究其原因可能与患者人院前新冠核酸检测试剂经多次集中带量采购后已下降至较低水平有关，但结构变动度分析结果显示，次均诊断类费用结构变动值呈正向变动，其构成比上升1.77个百分点，提示次均诊断类费用是次均住院费用的主要影响因素之一，这也可从新灰色关联分析结果看出（次均诊断类费用是第三大影响因素），说明费用结构需继续优化。因此，应将诊断类费用作为老年性白内障手术患者除耗材类费用外的住院费用控制重点。医院应进一步加强管理，完善实验室规章制度，规范医务人员诊疗行为，制定科学合理的绩效考评方案。政府部门应重点关注诊断类费用增长趋势，健全公立医院补偿机制，继续推广DRG付费及优化临床路径，以控制过度检查检验现象。

3.4医用耗材集中带置采购政策有待进一步优化

集中带量采购是一种“量价挂钩”的采购模式，即约定采购量与最终成交价成反比。本研究的人工晶体集中带量采购区域范围为广东、扛西、河南联盟地区，覆盖面相对较窄，需求量相对有限，因此应继续开展覆盖更多行政区域的大规模集中带量采购，以进一步降低人工晶体采购价格。与此同时，还应将白内障超声乳化手术使用的可单独收费的一次性乳化专用刀和粘弹剂纳入带量采购目录，以进一步降低耗材类费用占比。此外，还可考虑对常规开展的检验项目（如传染病四项）所使用的不可单独收费的检验试剂开展集中带量采购，并适当降低医疗服务项目价格，以此达到降低检验费用占比和减轻患者就医负担的目的。

4本研究局限

本研究样本医院是广州市某三甲公立综合医院，未涵盖不同行政区域、不同类型和不同级别的医院，数据代表性存在一定局限。在术式类型上选择了经济发达地区主流的超声乳化摘除术，未涵盖基层和尚不发达地区开展的囊外摘除术等传统术式，也未纳入复杂病例进行分析（如超乳手术同时进行虹膜前房角粘連松解术／房角粘连分离术）。下一步研究可纳入不同行政区域、不同类型和不同级别的医院数据，使研究更具代表性。同时，也可纳入不同术式类型和复杂病例进行研究，使结果更具推广价值。