提升急性ST段抬高型心肌梗死规范化诊疗水平的 探索与实践

许静 胡昊 蒋晓蕾 郑丽梅 杨会志

[摘要]基于既往急性ST段括高型心肌梗死（STEMI）患者医疗救治中存在问题，医院开展专项行动，通过构建多岗位联动机制，改善关键环节流程，开展多层次培训和宣教，落实多方住保障，探索多学科协作等，使急性STEMI患者进门到球囊扩张时间和住院天数缩短，次均住院费用降低，好转率处于较高水平。指出要提升急性STEMI患者规范化诊疗水平，基于区域的救治体系建设是核心，基于患者的联动管理模式是关键，基于团队的质量安全文化是重点。

[关键词]急性ST段抬高型心肌梗死；规范化诊疗；质量管理

中图分类号：R197.323；R54 文献标识码：B

《中国心血管健康与疾病报告2021概要》显示，我国正面临着人口老龄化和人群代谢危险因素持续存在的双重压力，2019年农村、城市心血管病分别占死因的46.74%和44.26%，每5例死亡中就有两例死于心血管病。我国急性心肌梗死死亡率总体呈上升态势。China PEACE研究显示，2001年-2011年，在急性心肌梗死住院患者中，ST段抬高型心肌梗死（ST-Segment Elevation Myocardial Infarction，STE-MI）占86.0%。目前，在急性心肌梗死救治方面，存在救治延迟和救治水平区域差异明显两大突出问题。“提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率”是国家卫生健康委公布的十大医疗质量安全改进目标之一。要实现目标，需要行政部门、行业组织、医疗机构和医务人员密切合作、共同推进。本研究探讨了中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）在提升急性STEMI规范化治疗方面的实践，以期为医院临床和管理工作者提供参考。

1实践探索

急性STEMI治疗的关键是尽早行再灌注治疗，特别是及时进行直接经皮冠状动脉介入术（Percuta-neous Coronary Intervention，PCI），这对降低急性STEMI患者的致残率及死亡率，改善患者生活质量具有重要意义。该院2020年相关数据显示，患者进门到球囊扩张时间（Door-to-Balloon，D-to-B）虽符合相关指南要求，但仍然较长，规范化、联动化、全局化诊疗及管理仍然薄弱。为此，2021年起，该院学科规划管理处联合医务处、护理部、心血管内科、急诊医学科、导管室、检验科、心电图室等部门，共同开展提高急性STEMI规范化救治水平专项行动。

1.1构建多岗位联动机制

该院南院区为“大专科、小综合”分院，挂牌“安徽省心血管病医院～国家胸痛示范中心”“安徽省心血管病研究所”，已打造成为一站式、24 h专业化心脏救治示范基地，构建了多学科联动响应模式，特别是建立了“枢纽岗位”管理模式。“枢纽岗位”设立A、B岗，负责开辟绿色通道，一键启动导管室，通知相关团队人员，确保第一时间召集到位。该模式疏通了院前和院中急救环节，以保障流程畅通。对于呼叫120及其他医院转院人员，开展院前急救和心电图传输，符合条件者直接绕行急诊医学科。针对自行来院人员，优化了门急诊流程，加强了接診人员的规范化培训，明确了各岗位职责分工。多岗位联动机制小组工作流程见图l。

1.2改善关键环节流程

专项行动小组每月召开一次例会，针对救治时间较长的患者，拆解救治环节，对薄弱点进行分析和研究。主要改善节点包括；（1）患者进门到确诊环节。召集心电图室及检验科的医生、护士和技师共同讨论，联合医院信息中心，在首份心电图完成后10 min内实现心电图诊断，在20 min内完成心脏生物标识物检查；（2）确诊到签署知情同意环节。编制知情同意宣教模板，并优化语言表达方式，避免紧急情况下表述不清；（3）启动导管室环节。由枢纽岗位及时启动，如果A岗不在岗或正在抢救患者，则由B岗立即顶替，提高术前准备效率；（4）出急救中心到导管室环节。设置直达通道，对原有斜坡人行路段进行改造，由医生直接送达，缩短推车时间。

1.3开展多层次培训和宣教

该院制定了管理培训方案，将医务人员专业培训和公众科普培训结合起来。针对医务人员，培训内容包括：除颤仪和起搏器的运用，简易人工呼吸器的使用，胸外心脏按压，胸痛中心数据填报等。针对公众，一是结合“世界心脏日”“中国心梗救治日”等主题活动，在微信公众号、门急诊大厅、报刊媒体等广泛宣传；二是通过下基层、进社区、走进电视台，开展急性心肌梗死救治知识宣讲，提升公众健康意识和突发急性心血管病早期自救能力；三是发放各类宣教材料，帮助患者及家属提高认知度。

1.4落实多方位保障

该院从设备、人员、资金、标识等方面为专项行动的开展不断创造条件。包括：（1）将位于老城区的心血管内科整合搬迁至南院区心血管病中心，避免学科力量分散，有效利用人力资源；（2）新配置数字减影血管造影设备共8台，降低导管室占用冲突；（3）联系市政部门，在周边高架路口等显眼位置设置专用交通指示牌，便于患者在最短时间内到达；（4）配备专项行动经费，拨出部分学科建设经费用于项目人员外出培训和学习等；（5）医院质量管理委员会专家组定期督导，疏通项目堵点，保障行动有序推进，（6）在医院相关学科（亚专科）绩效考核中纳入胸痛中心建设相关指标，充分发挥绩效考核“指挥棒”作用，激励医务人员重视规范化救治。

1.5探索多学科协作平台

该院于2021年5月启动了全国“泛血管疾病管理中心”建设项目，2022年1月正式揭牌，已成为目前国内较大的泛血管疾病管理中心医院。通过组建多学科协作的泛血管疾病诊治平台，能够为泛血管疾病“三高”（高血压、高血脂、高血糖）共管、靶器官损害多学科联合诊治提供畅通的跨学科信息平台，为患者提供预防、筛查、诊断、治疗和随访“一站式”服务。这种系统性的健康管理服务体系，不仅体现在缩短患者单次救治时间，为患者提供多项医疗服务，而且能够采集临床真实世界数据，关注不同疾病发展阶段，改善患者远期心血管健康。

2成效分析

2.1资料来源

数据来源于胸痛中心数据填报平台。采集2020年1月1日2022年12月31日确诊为急性STEMI的患者数据，排除择期PCI、急诊仅造影、择期仅造影、溶栓补救性PCI等数据，共计纳入614例患者，其中2020年137例，2021年210例，2022年267例。

患者一般情况包括性别、年龄、基本生命体征、病史等。收集时间节点数据，包括患者发病到首次医疗时间（S-to-FMC）、进门到球囊扩张时间（D-to-B）。采集患者结局和效价数据，包括住院天数，住院费用、患者好转率。采用SPSS 17.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以平均数表示，不满足正态分布的计量资料以中位数（P25，P75）表示，运用x2检验、秩和检验等进行比较分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.2结果

2.2.1就診患者基本情况 在年龄分布上，患者平均年龄为（63.6±14.1）岁。老年人群占比较高，其中≥65岁患者占50.8%，≥75岁患者占24.9%，≥80岁患者占14.0%。在性别分布上，男性患者占75.2%，女性患者占24.8%。在来院方式上，自行来院患者（43.2%）最多，其次为转院（34.9%），呼叫120来院占14.3%，院内发病占7.7%。在既往病史中，高血压占比（53.1%）最高。经统计学分析，患者年龄、性别、收缩压、高血压史、糖尿病史在2020年-2022年之间差异无统计学意义（P>0.05），而心率（P=0.029）、高脂血症史（P=0.005）差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2.2主要时间节点情况 总体来看，S-to-FMC中位时间为141（65，294）min。D-to-B中位时间为67（47.5，88） min，低于相关指南推荐的90 min。2020年-2022年，S-to-FMC存在一定波动，D-to-B呈缩短趋势，差异具有统计学意义。见表1。

2.2.3结局及效价情况 根据统计数据，从治疗效价角度，患者住院天数中位数为5（4，7）d，住院费用中位数为34 507（25 031，47 496）元。2020年-2022年患者住院天数缩短，住院费用逐年降低，差异具有统计学意义（P<0.05）。从临床治疗转归角度，95.6%的患者经治疗后出院，患者死亡及其他情况占4.4%。2020年-2022年虽受新冠疫情防控影响，但总体而言患者临床结局处于较好水平。见表2。

3讨论

3.1基于区域的救治体系建设是核心

本研究结果显示，高龄患者占比较高。由于高龄患者病情复杂、合并症多、自理能力低、医疗意识弱，死亡率相对较高，因此老龄人群是急性STEMI救治的关注重点。另外，男性相对于女性构成比更高，说明男性人群是急性STEMI发病的主要群体。2014年美国男性急性STEMI患者约占70%，2015年法国急性STEMI患者平均年龄为（63.5±14.6）岁，与本研究基本一致。本研究数据还显示，该院S-to-FMC中位数为141 min，同时近一半患者为自行来院，急性胸痛患者拨打120经救护车人院比例不到1／6。原因可能是：一方面，受限于基层胸痛中心建设，很多患者无法就近获得必要的医疗支持，而二次转诊或多次转诊可能会延误救治时机；另一方面，患者自我健康意识淡薄，群众健康教育普及力度不够。2019年起，该院作为省心血管病质量控制中心和省心血管病研究所挂靠单位，牵头成立了省级胸痛中心联盟。截至2022年，安徽省通过认证标准版与基层版的胸痛中心数量累计达73家，较2020年的43家增长69.8%。该院采取线上线下相结合的方式，开展了包括胸痛中心建设推进会、胸痛中心建设院长培训班、胸痛救治单元建设动员会、胸痛中心示范基地观摩和参访、基层PCI能力进阶培训、推广和普及溶栓技术等活动，累计参与人数超过1100人次。在构建区域救治体系中，地市级胸痛联盟具有承上启下与组织、协调和促进的作用，对于区域内协同救治体系的建设具有重要意义，对提升患者医疗服务的可及性至关重要。

3.2基于患者的联动管理模式是关键

本研究结果显示，该院D-to-B时间大幅度缩短，2022年已缩短至58 min，远低于相关指南要求的90 min，提示专项行动实施成效显著。2021年，我国标准版胸痛中心急性STEMI患者平均住院天数为8.2 d，次均住院费用为3.08万元。该院作为省级大型三级综合医院，患者平均住院日为5d，次均住院费用逐年降低，好转率较高，这与院内跨部门、跨学科的联动机制密不可分。该院通过建立工作小组、技术团队和辅助团队，制订了符合实际的管理组织架构、相关制度、工作机制和实施路径，破除原有管理壁垒和工作障碍，实现部门管理协同、学科诊疗协同的“双协同”模式，达到了外部强化联络、内部强化管理的“双强化”效果。2019年以来，医院持续探索并开展“提升CMI值，缩短平均住院日，减轻患者负担”专项行动，聚焦急危重症患者和人民群众“急难愁盼”问题，把医疗质量和患者安全作为医务人员行动指南，为专项行动的推进提供了有力保障。

3.3基于团队的质量安全文化是重点

通过全面质量管理，急性STE-MI规范化治疗团队的凝聚力和协作力显著提升，医护圉队、医技团队和管理团队的主动意识日益彰显。如何充分调动医务人员积极性，引导医务人员在日常工作中更加注重医疗质量安全理念，持续培育“人人关注、人人知晓、人人实践”的医疗质量安全文化尤为重要。年度目标改进工作的持续推进和典型方法的持续推广，进一步加强了行业交流互鉴，营造了良好的医疗质量安全改进氛围。同时，还要注重建立目标改进工作的激励约束机制，充分调动医务人员和管理人员的积极性，加强专科医护人员培养和继续教育，从而提高整体医疗水平。