急性ST段抬高型心肌梗死质控现状与对策

张优 高传玉

[摘要]目的了解国内急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）救治现状，提出对策，为急性STEMI质控管理提供参考。方法收集国内公开发表的急性STEMI代表性研究数据，进行描述性分析。结果呼叫120入院比例较低，院前时间延迟突出，基层医院冠状动脉介入治疗比例较低，指南推荐药物血管紧张素转换酶抑制剂／血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂应用比例较低，住院死亡率和心力衰竭发生率较高。结论急性STEMI救活在院前时间延迟、再灌注治疗和药物应用方面与指南还存在较大差距。应进一步加大宣传力度，增强公众急救意识，优化基层医院再灌注治疗策略，提高基层医师对急性STEMI重症救治能力等。

[关键词]急性ST段抬高型·心肌梗死；质控管理；质控难点；对策

中图分类号：R197.3：R54 文献标识码：A

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Segment Elevation Myacardial Infarction，STEMI）是严重威胁人类健康的疾病之一，其发病急，死亡率高。为了在最短的时间内使急性胸痛患者接受最佳治疗，胸痛中心（Chest Pain Center，CPC）应运而生。自2013年以来，随着我国CPC建设的快速推进，CPC数量急剧增加。截至2020年4月，全国注册CPC医院总数达4 449家，覆盖了全国40%的三级医院和60%的二级医院。严格的质量控制是CPC健康可持续发展的基础。为此，中国胸痛中心总部发布了《中国胸痛中心常态化质控方案》和《中国胸痛中心质控指标及考核办法（第三版）》。另外，针对急性STEMI，国家心血管病中心也建立了成人急性STEMI医疗质量评价指标体系。本研究围绕国内急性STE-MI代表性研究数据，分析急性STEMI质控指标情况，并提出对策，供卫生健康行政部门和其他医院参考。

1资料与方法

1.1数据来源

数据来源于国内公开发表的急性STEMI代表性研究数据。

1.1.1国家性急性STEMI研究数据 （1）中国急性心肌梗死注册（China Acute Myocardial Infarction Registry，CAMI）研究。是由中国医学科学院阜外医院杨跃进教授发起的全国性前瞻性多中心注册项目（注册号：NCT0187469），采用省、市、县三级医院分类方法，将各行政区具有代表性的医院纳入研究。选择2013年-2014年人选的108家医院发病7d内的急性心肌梗死患者，其中急性STEMI患者12 659例，不同层次医院的比例为：省级医院53%，市级医院31.4%，县级医院15.5%。

（2）冠心病医疗结果评价和临床转化研究（China Patient-Centred Evaluatlve Assessment of Cardiac Event，China

PEACE）（注册号：NCT01624883）。通过回顾性分析，评估过去10年中国急性STEMI治疗和结局的趋势。采用两阶段分层整群抽样设计：第一阶段采用分层随机抽样法，在5个层次（东部农村，中部农村，西部农村，东部城市和中西部城市）内随机抽取医院（城市地区的最高级别医院和农村地区的中心医院）；第二阶段采用整群抽样方法，从每家协作医院提供的2001年、2006年、2011年3个特定年份中的急性心肌梗死住院病历列表中抽取病例。共人选162家医院12 264例急性STEMI患者。

（3）中国心血管疾病医疗质量改善項目（Improving Care for Cardi ovascular Disease in China，CCC）（注册号：NCT02306616）。为从2014年起由中华医学会心血管病分会和美国心脏协会联合启动的心血管疾病数据收集和评价项目，研究包括来自中国不同地理和经济区域的150家三级医院和42家二级医院。每月在每家医院连续招募20名～30名急性冠脉综合征患者参与研究。截至2018年，已入选821 96例患者，其中急性STEMI患者50 203例。

（4）CPC质控数据。数据来源于中国胸痛中心联盟、中国心血管健康联盟搭建的中国胸痛中心认证管理平台及中国胸痛中心数据填报平台。本研究应用2020年和2021年CPC质控报告数据。

1.1.2区域性急性STEMI研究数据 （1）河南急性STEMI注册登记（Henan STEMI Registry）研究。由河南省心血管流行病学研究中心开展的前瞻性多中心注册项目（注册号：NCT02641262），入选2016年-2018年河南省66家医院（16家三级医院，50家二级医院）5 479例发病30 d内的急性STEMI患者。（2）河南急性STEMI流行病学调查（Henan STEMI Survey）。2012年，河南省心血管流行病学研究中心对河南省17家医院（8家三级医院，9家二级医院）1 686例急性STEMI患者的再灌注治疗情况开展了流行病学调查。

1.2研究方法

收集上述急性STEMI患者相关指标数据进行描述性分析。评价指标参考《中国胸痛中心质控指标及考核办法（第三版）》和成人急性STEMI医疗质量评价指标体系，包括过程指标和结局指标，涉及院前和院中两部分流程。

需要说明的是，China PEACE和Henan STEMI Survey属于回顾性研究，主要基于住院病历资料，故缺失院前数据。其他缺失数据在公开发表文章中没有获得。另外，由于抽样方法和人选医院的级别不同，大部分研究数据代表三级或中心医院，只有China PEACE回顾性研究、CAMI研究和河南区域性急性STEMI研究涉及县级医院或二级医院数据。

2结果

国内急性STEMI研究相关评价指标的数据对比见表1。从表1可知，呼叫120入院比例较低，发病至首次医疗接诊时间（Symptom-to-First Medical Contact，S-to-FMC）较长，院前时间延迟突出，基层医院的直接PCI比例较低，指南推荐药物如B受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor，ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（Angiotensin Receptor Blocker，ARB）应用比例较低，住院死亡率和心力衰竭发生率较高。

3讨论

3.1过程指标分析

3.1.1呼叫120入院比例较低 呼叫120入院较自行人院可以有效缩短S-to-FMC。CPC质控报告显示，2020年和2021年标准版全部急性STEMI患者呼叫120入院的比例分别为11%和12%，基层版分别为14%和12%；在CAMI研究中，该比例为14.1%，其中省级医院高于市级医院和县级医院，分别为19.4%、11.6%和12.0。在河南STEMI注册登记研究中，该比例平均为27.6%，其中二级医院（20.8%）明显低于三级医院（34.5%）。参考《中国胸痛中心质控指标及考核办法（第三版）》发现，呼叫120入院比例较低。

3.1.2院前时间延迟突出 CPC质控报告显示，2020年和2021年标准版平均S-to-FMC为312.7min和325.7min，基层版分别为340.6min和340.2min。China PEACE回顾性研究结果显示，2011年S-to-FMC中位时间为13 h。河南STEMI注册登记研究显示，S-to-FMC中位时间为210 min，三级医院（270min）明显长于二级医院（176 min）；与2011年-2012年河南STEMI流调数据（132 min）相比，S-to-FMC明显延长。参考《中国胸痛中心质控指标及考核办法（第三版）》发现，院前时间延迟突出。

3.1.3基层医院急性STEMI救治能力亟需提高 基层医院已成为急性心肌梗死救治的主战场。目前，很多基层医院基本掌握了急性心肌梗死救治方法，但距离熟练掌握诊疗流程（再灌注治疗和规范药物治疗）和建立规范的救治体系仍有一定差距。另外，随着急诊介人技术快速发展，基层医院逐渐忽视了溶栓救治技术。河南急性STEMI注册登记研究显示，急性STEMI合并心源性休克（Cardiogenic Shock，CS）的比例较高，占6.3%，二级医院高达7.5%；CAMI研究也显示，人院时急性心肌梗死合并cs的比例县级医院最高，为6.6%。然而，二级医院急性STEMI的再灌注治疗以溶栓为主，占52.6%；且溶栓效率较低，53%的患者发病至溶栓时间超过3h。另外，缺乏溶栓后评估，仅5.8%的溶栓患者溶栓后2 h-24 h进行造影评估。因此，基层医院急性STEMI救治能力亟需提高。

3.1.4B受体阻滞剂和ACEI/ARB应用比例较低 阻断或延缓心脏重构是预防心肌梗死后心衰的重要环节。指南I级推荐所有无禁忌证的心肌梗死患者均应长期服用B受体阻滞剂和ACEI或ARB。然而，近10年来，我国两种药物的应用比例没有明显升高，B受体阻滞剂应用比例在60%～70%左右，ACEI/ARB应用比例在50%～60%左右。China PEACE回顾性研究还发现，高危患者ACEI/ARB的应用比例更低。

3.2结局指标分析

3.2.1住院死亡率较高 国内相关研究显示，急性STEMI患者的住院死亡率为4%～5%。CAMI研究显示，2013年-2014年县级医院急性STEMI患者的住院死亡率高达10.2%，较2011年未有明显改善。考虑到基层医院大多数患者临终时选择放弃治疗，住院死亡或放弃治疗的比例较能真实反映院内死亡情况，河南STEMI注册登记研究显示，2016年-2018年急性STE-MI患者住院死亡或放弃治疗的比例达7.7%，二级医院（8.6%）更高。

3.2.2心衰发生率较高 心力衰竭是急性STEMI的常见并发症。心肌梗死后心衰的发生将增加患者短期及长期不良事件发生风险。China PEACE研究结果显示，2011年急性STEMI患者院内心肌梗死后心衰（左室射血分数≤40%）的发生率为12.7%。CAMI研究显示，入院时心衰的发生率为13.7%，院内心衰发生率约为16%，其中县级医院接近25%。河南急性STEMI注册登记研究显示，急性STEMI患者住院期间心衰发生率为20.5%。

3.3质控对策

3.3.1提高呼叫120入院比例，减少院前时间延迟 患者延误是我国急性STEMI救治面临的重要挑战。公众缺乏对突发急危重症的紧急处理意识，不能在发病早期认识到尽快就诊的重要性。增强公众意识，尤其是基层群众的急救意识，贯彻“急性胸痛，快速拨打120，争取黄金救治120 min”的理念，可以为患者争取最佳治疗时机。建议医疗从业人员深入社区、学校、工厂等开展宣传教育，提高广大人民群众对急性STEMI的认知。同时，利用互联网技术等创新患者自我管理及科普模式（如社群管理），更高效地开展患者教育及院外管理，从而减少患者自身延误。

3.3.2优化基层医院再灌注治疗策略 （1）推进胸痛中心和胸痛救治单元建设。国家十四五的“千县工程”明确要求提升县级医疗机构医疗服务能力，胸痛中心建设是其中的一项重点任务。未来要加强基层胸痛中心和胸痛救治单元建设，推进“胸痛中心全国心电一张网”项目落地，并加强规范化管理和质控工作。对基层医疗团队进行规范化培训，积极响应国家“互联网+”政策，建立远程会诊模式，整合共享医疗资源，通过上级胸痛中心专家的远程会诊及治疗指导，提高基层医院医师诊疗能力；完善转运PCI途中急救车上除颤仪、心电监护等设备配备，提高院前急救人员的高危胸痛早期识别和专科救治能力，使患者能够及时、安全地转运至有PCI能力的医院开通血管。（2）优化再灌注治疗策略。溶栓治疗简单易行，不受条件制约，在发病3h内溶栓与PCI疗效相当，适合在胸痛救治單元或急救车上进行。早期溶栓有利于缩短心肌总缺血时间，同时扩大PCI的时间窗，为患者争取最佳的治疗机会和效果。早期溶栓加转运PCI的策略，符合我国基本国情，适合我国多数基层医院，为急性STEMI首选救治策略。因此，在此提出“0-1 h行动计划”：PCI医院若确诊后1h内不能采用介入治疗开通血管，须立即启动静脉溶栓；非PCI医院若不能在确诊后1h内将患者转运至PCI医院进行PCI（要考虑转运时间和接受转运医院的入门至开通血管时间），须立刻溶栓，且溶栓后2 h-24 h转运至PCI医院进行造影评估。（3）提高重症救治能力。一方面，建立多学科诊疗协作重症专家团队，对基层医院进行急危重症学科知识普及，推广机械循环支持技术；另一方面，建立以航空救援为主的心脏重症立体救治体系，提高重症患者救治率。

3.3.3提高B受体阻滞剂和ACEI/ARB应用比例 在老龄化加剧、合并多种共患病急性STEMI患者比例增加的挑战下，应进一步加强对基层医师关于急性STEMI指南的培训，使其能够平衡治疗风险和收益，及早识别能够获益的急性STEMI患者，尽早用药，以降低心肌梗死后心衰的发生。

3.3.4降低死亡和心衰发生率 （1）落实常态化质控管理，从而提高早期再灌注比例，缩短总缺血时间；（2）加强医院内部管理，提高执行效率；（3）加强对基层急救和心内科医师的培训，提高对急性STEMI指南的理解和认识，提升对急危重症患者的救治能力；（4）建立心脏重症立体救治体系，提高基层医院重症患者的救治能力。

4本研究局限与展望

由于本研究数据来源于不同研究，其研究设计和人选医院层次或级别不同，故本研究仅描述相关指标，未进行统计分析。但这些研究均是关于我国急性STEMI住院患者救治情况的观察性研究，可以进行比较。基层医院是未来急性STEMI救治的主战场。急性STEMI救治需进一步引导和实现医疗机构院前、院中、院后一体化服务模式，强化认证、再认证、质控流程及机制建设，完善胸痛中心管理体系建设，落实全域覆盖、全民参与、全程管理的胸痛救治“三全”理念，从而更好地推动县域医院急性胸痛救治能力提升，构建区域协同救治体系。