左甲状腺素钠药物利用评价标准的建立与临床应用合理性分析

李锡浩，陈朝华，王志和，郑方希*

1.宁德师范学院附属宁德市医院 药剂科，福建 宁德 352100

2.福建中医药大学 药学院，福建 福州 350122

甲状腺功能减退症是一种全身代谢减低综合征，由甲状腺激素合成和分泌减少或外周组织作用减弱引起，分为原发性、中枢性甲状腺功能减退症及甲状腺激素抵抗综合征[1]。左甲状腺素钠片现收载于《中国药典》2020 年版二部[2]，适应证为单纯性甲状腺肿，甲状腺癌手术后的抑制（及替代）治疗，各种原因引起的儿童及成人的甲状腺功能减退症的长期替代治疗，慢性淋巴性甲状腺炎，先天性甲状腺功能减退症（克汀病）。也可用于诊断甲状腺功能亢进的抑制试验。临床上常用于治疗各种原因引起的甲状腺功能减退、甲状腺癌术后的抑制治疗、抗甲状腺药物治疗甲状腺功能亢进的辅助治疗等[3]。现代研究发现，左甲状腺素钠片可有效处理抑郁症患者残留的低动力症状[4]；可改善行经情况，调节血清性激素水平，对卵巢早衰[5]和甲减性月经稀发症[6]有较好的疗效；小剂量即有助于改善蛋白质能量消耗合并低T3 综合征患者的营养状态及机体机能，提高生活质量，可减轻患者微炎症状态[7]；还可辅助沙库巴曲缬沙坦钠片改善心功能及血清糖类抗原125、血清游离三碘甲状腺原氨酸水平、降低慢性心力衰竭的复发[8]。左甲状腺素钠片疗效确切、半衰期长、吸收好、不良反应小，在临床应用广泛[9]，但会导致高磷血症及高脂血症[7]。本研究以左甲状腺素钠片药品说明书为基础，结合相关指导原则及文献，采用AHP-TOPSIS 法[10-11]对宁德师范学院附属宁德市医院276 例使用左甲状腺素钠片治疗的患者进行药物应用合理性分析，以进一步规范该药用药的合理性，降低不良反应发生率。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过医院信息管理系统抽取2021 年1 月—2023 年3 月宁德师范学院附属宁德市医院使用左甲状腺素钠片治疗的患者病历资料。

纳入标准：使用了左甲状腺素钠片的住院患者；病历资料完整的病例，至少包含姓名、病历号、医师诊断、联合用药、用法用量、实验室检查、不良反应、临床疗效信息。剔除标准：住院未满3 d、转院或因其他与研究药物无关因素死亡、病历中与本研究关键信息资料不完整的病例。

1.2 构建左甲状腺素钠片评价标准

参考《老年甲状腺功能减退症的规范性诊治共识与争议》[12]、《成人甲状腺功能减退症诊治指南》[13]、《甲状腺结节病证结合诊疗指南（2022）》[14]、《甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识（2020版）》[15]、《中华人民共和国药典临床用药须知（化学药和生物制品卷）》[16]和《医院处方点评管理规范（试行）》[17]等用药指南和专家共识，以左甲状腺素钠片药品说明书为基础，最终确定适应证、用法用量、特殊人群、不良反应、禁忌、注意事项、临床疗效及监测、联合用药和管理指标9 个一级指标，疾病诊断、给药途径、给药剂量、给药频率、给药时间、给药时间间隔、特殊人群、不良反应监测与处理、禁忌、注意事项、症状及体征、实验室检查、合并用药、处方医师权限和病程记录15 个二级评价指标，构建左甲状腺素钠片药物利用评价标准，具体见表1。

表1 左甲状腺素钠片药物利用评价标准Table 1 Criteria for drug utilization evaluation of levothyroxine sodium tablets

1.3 建立合理用药评价数据库

依据左甲状腺素钠片药物利用评价标准，应用Excel 软件建立数据，对276 例病历中疾病诊断、给药途径、给药剂量、给药频率、给药时间、给药时间间隔、特殊人群、不良反应监测与处理、禁忌等15 个二级指标评价结果依次赋分，结果10 分（A，合理用药）；0 分（B，不合理用药）；5 分（C，无法判断），将统计结果录入Excel 软件中，建立左甲状腺素钠片合理用药评价数据库。

1.4 构建AHP-TOPSIS 法综合评价模型

1.4.1 AHP 法确立二级指标相对权重 基于AHP原理设计指标权重问卷，邀请具备高级职称的临床、药学专家分别对15 个二级评价指标重要性进行两两比较和评价，建立判断矩阵，同时对相对属性判断矩阵进行一致性检验，并按以下公式计算15个二级指标的相对权重，数值越大，表明该项评价指标重要性越高。

式中WC（j）代表相对权重，n为指标数量，μi－j代表比较指标μi相对于μj的重要性）。

1.4.2 TOPSIS 法计算加权欧氏距离及相对接近度根据左甲状腺素钠片合理用药评价数据库中各评价指标赋分结果，确定各指标正、负理想解，按以下公式计算15 个二级指标与正理想解Zi－j＋的加权欧式距离Di＋、与负理想解Zi－j-的加权欧式距离Di-及与最优方案的相对接近度（Ci），对各病历进行药物利用合理性评价，Ci在0～1，Ci值越大，表明该病历药物利用越合理。

1.5 统计学方法

采用Excel 和SPSS 26.0 软件进行数据处理与统计分析。计数资料以频数和百分比表示，二级评价指标评分与用药评价结果分析采用χ2检验。

2 结果

2.1 数据清洗

疾病诊断、给药途径、给药剂量、给药频率、给药时间、给药时间间隔、特殊人群、不良反应监测与处理、禁忌、注意事项、症状及体征、实验室检查、合并用药、处方医师权限和病程记录15 个二级指标来源于医院多个管理系统，对不同系统来源中的重复数据、数据缺失、垃圾数据等异常数据进行清洗，最终确定276 份病历纳入左甲状腺素钠片利用合理性评价，采用Excel 表格建立病历二级指标数据库。

2.2 左甲状腺素钠片合理用药评价二级指标赋分结果

采用Excel 软件，录入276 个病历中15 个二级指标赋分结果。采用逐项筛选的方式，对15 个二级指标依次累加统计，二级指标结果为无法判断的按照不合格病历进行统计，结果276 份病历中15 个二级指标不合格的病历数量及评分总和见表2。

表2 各评价指标评分总和Table 2 Total score of each evaluation index

2.3 各二级指标相对权重及正、负理想解结果

经一致性检验，15 个二级评价指标重要性判断矩阵满足一致性要求，疾病诊断、给药途径、给药剂量、给药频率、给药时间、给药时间间隔、特殊人群、不良反应监测与处理、禁忌、注意事项、症状及体征、实验室检查、合并用药、处方医师权限和病程记录15 个指标的相对权重依次为0.118 5、0.074 5、0.060 1、0.090 9、0.112 7、0.103 0、0.066 9、0.049 0、0.039 1、0.083 4、0.054 0、0.036 9、0.0346、0.043 0、0.033 6。依据左甲状腺素钠片合理用药评价数据库中各评价指标赋分结果，15 个二级评价指标正理想解依次为10、10、10、10、10、10、10、10、10、10、10、10、10、10，负理想解依次为0、0、0、10、0、0、0、0、0、0、0、0、0、10、0。

2.4 药物利用合理性评价结果

TOPSIS 分析法中Ci值表示各评价指标与正理想解的接近程度，其值越接近1，使用左甲状腺素钠片治疗时越合理。276 个病历药物利用合理性评价结果见表3。参考文献TOPSIS 法[18-19]评价用药合理性，276 例病历中，用药合理29 例（10.51%），用药基本合理190 例（68.84%），用药不合理57 例（20.65%）。在276 例被评价对象15 个二级评价指标赋分结果中，给药途径和医师权限评分均为10分，说明在这2 个方面完全合理；其他不合理指标具体评分结果见表4。表4 显示适应证、特殊人群、给药剂量、给药频率、给药时间、合并用药和实验室检查在用药合理、用药基本合理和用药不合理评分比较中差异具有统计学意义（P＜0.05），表明左甲状腺素钠片药物利用合理性与上述7 个二级指标存在密切关联性。

表3 Ci 分布情况Table 3 Ci distribution

表4 276 例病历二级评价指标评分与用药评价结果分析Table 4 Analysis of secondary evaluation index scores and medication evaluation results of 276 medical records

3 讨论

左甲状腺素钠片在临床应用广泛，具有疗效确切、肠道吸收好、不良反应小、成本低等优点。正确规范合理用药是保证用药安全、减少药品不良反应发生的前提。

3.1 用药情况分析

通过回顾分析276 份研究病历，参照相关药物利用评价研究中对接近度的界定标准[18-19]，发现276份病历中用药合理或基本合理的病历有219份，占79.35%，显示医院左甲状腺素钠片临床使用总体较为合理，但仍存在用药不合理的现象。其中15 个二级指标中给药时间间隔不合格病历占比54.71%、给药时间不合格病历占比46.01%，主要为护士发药不及时或患者未按医嘱吃药。实验室检查不合格病历占比39.13%，该药服用后要求治疗达标后应至少每6～12 个月复查1 次促甲状腺激素及游离甲状腺素指标，部分患者未遵医嘱做检查。给药剂量不合格病历占34.42%，存在使用剂量过低或过高的现象，使用剂量过低，可能直接影响疾病的治疗效果。适应证不合格病历为25.72%，在临床应用过程中，医生习惯经验用药，存在超说明书用药现象：应用于甲状腺结节、甲状腺功能正常病态综合征、慢性心力衰竭、慢性充血性心力衰竭、弥漫性甲状腺肿、结节性甲状腺肿、卵巢早衰和抑郁症患者残留症状等疾病。给药频率不合格病历21.74%，主要体现在剂量大且有不良反应，按医嘱分多次服用，未遵循说明书和医嘱要求给药，可能直接影响临床的用药效果。特殊人群不合格病历17.75%，主要体现在老年或心血管疾病患者用药方面。症状及体征不合格病历13.77%，患者病状体征和实验室指标明显改善或恢复正常时，应及时监测并记录。病程记录不合格病历11.59%，病程记录各项数据需要更加完整规范，用药指征可查。不良反应监测处理不合格病历11.23%，该药物说明书要求本品使用过程中密切观察用药反应，尤其是药物过量会表现呕吐、腹泻、潮红、头痛、多汗、心绞痛、心悸、震颤、心律失常、兴奋、不安、失眠、骨骼肌痉挛、体质量减轻等不良反应。有些不良反应较轻微，在实际应用中，患者缺乏监测意识与专业知识，医务人员工作量较大，不能对患者进行密切观察。合并用药不合格病历10.51%、注意事项不合格病历8.7%、禁忌不合格病历10.40%，均是未按产品说明书用药造成的。临床医生要将药品说明中规定的合并用药、注意事项及禁忌牢记于心，或醒目标识，尽量减少用药误差。不合理用药存在多方面的因素，同时给病患和家属带来众多不良后果。用药部门应建立相关的制度，及时总结讨论不合理用药的原因，纠正用药习惯，医护及时沟通复核，完善相关监督和奖惩机制。

3.2 AHM-TOPSIS 法评价药物合理性的优势

AHM-TOPSIS 法可较好地处理多属性决策问题，通过对各评价指标两两比较、赋权、赋分，综合多个主观和客观因素，更直观显示各评价对象的药物利用过程与最优方案的接近程度[18]。由AHMTOPSIS 法评价左甲状腺素钠片临床用药合理性可以看出，宁德师范学院附属宁德市医院使用该药的不合理情况明显存在，表明AHM-TOPSIS 法对完善药物合理性应用具有指导意义。

综上，本研究建立了AHP-TOPSIS 法评价左甲状腺素钠片药物用药合理性，对宁德师范学院附属宁德市医院使用左甲状腺素钠片治疗的患者276 份病历中15 个二级指标进行了评分，具有系统性和可操作性，评价结果更全面直观。后期将进一步加强对各临床科室相关人员的培训，加强对患者的药学监护，不断完善和优化左甲状腺素钠片在临床应用的评价标准，进一步提高临床用药的安全性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突