李佶应用天人相应之月相理论治疗不孕症临床经验❋

倪 爽

(上海中医药大学附属龙华医院, 上海 200032)

李佶教授,第五届上海市名中医,从事中医妇科临床工作30余年,擅长治疗妇科生殖内分泌疾病,尤擅长于治疗女性不孕症,在妇科学界享有盛誉。笔者师从李佶教授,跟随老师学习多年,受益颇多。在治疗排卵障碍性不孕症方面,李佶教授根据传统天人相应的月相理论,采用中西医结合疗法促排卵,调经种子,使众多不孕不育女性成功妊娠分娩。本文对其应用月相理论指导治疗排卵障碍性不孕症的学术思想进行总结,以飨大家。

1 天人相应之月相理论基础

人生天地之间,人类的生命活动与大自然息息相关,天人相应思想自古有之,天人相应是中医学的理论基础,强调了人与自然的和谐统一。

早在《黄帝内经》时代,古代医家就观察到人体气血的盛衰与月亮盈亏变化周期相关,《灵枢·岁露》说“人与天地相参,与日月相应也。故月满则海水西盛,人血气积,肌肉充,皮肤致,毛发坚……至其月廓空,则海水东盛,人血气虚,其卫气去,形独居,肌肉减”,《素问·八正神明论篇》指出“月始生,则血气始精,卫气行,月廓满,则血气实,肌肉坚;月廓空,则肌肉减,经络虚,卫气去,形独居,是以因天时而调气血也”。说明了人体的气血盛衰伴随着月相有一个周期性的变化。

月经,是女性在一定年龄内有规律的、周期性的子宫出血现象。因其常以一个阴历月为一个周期,信而有期,因此称为“月经”。月经的物质基础是气血。明代李时珍《本草纲目》中记载“女子,阴类也,以血为主,其血上应太阴,下应海潮,月有盈亏,潮有朝夕,月事一月一行,与之相符,故谓之月水,月信,月经”[1]。

正常的月经需要经过月经期、卵泡期、排卵期、黄体期四期的变化,子宫内膜发生增生、分泌、脱落的改变,胞脉气血在行经后逐渐充盈,促进卵泡的发育生长,当卵泡发育成熟后发生排卵,如果没有受孕,胞脉的气血逐渐转衰,直至下一次月经来潮。这就像是夜空中月亮的盈亏,朔月—上弦月—望月—下弦月,每月都会发生这种阴阳消长的规律性的改变。正如张介宾《类经》中所言“月事者,言女子经水按月而至,其盈虚消长应于月象”[2]。20世纪80年代,罗颂平教授开展了一项月经周期与月相关系的调查,结果发现大多数女性的月经来潮时间在朔月附近,而其相应的排卵时间多在望月附近[3-4]。

有研究表明,正常的妊娠周期,女性的月经多发生于朔月时,而排卵多发生于望月时[5]。正如明代万全在《万氏妇人科》中记载“妇女阴质,取象于月。若自朔至望,经水行不失其候者,结胎易,生子多寿,以月光渐生,月轮渐满也。若自望至晦,经水行或失其期者,胎难结,生子多夭,以月光渐消,月廓渐空也”[6]。通过对前期不孕患者的数据分析发现,排卵时间在望月的不孕症患者,妊娠率较高。在对流产患者的数据分析发现,月经发生在下弦月组的患者早期流产发生率最高,而月经发生在朔月组的早期流产率最低[7]。因此,上述月相理论对不孕症的临床治疗具有积极的指导意义。

2 月相理论指导排卵障碍不孕症的促排时机

不孕症是一种低生育力状态,指一对配偶未采取避孕措施,有规律的性生活至少1年未能获得妊娠,广义的不孕症指不能妊娠和不能获得活产两个方面[8]。不孕症包括男女双方的因素,其中排卵障碍不孕是女性不孕症的主要原因。对于能通过促排卵药物解决的排卵问题,李佶教授常选用克罗米芬促排卵并结合中药周期治疗的中西医结合的治疗方法。克罗米芬作为常用的促排卵药,虽然促排卵成功率高,但会影响子宫内膜的容受性,使得其妊娠率并不高[9],出现“高排低妊”的情况。李佶教授多年的临床经验发现,在促排卵的同时结合中药的周期疗法,可明显提高妊娠率。

根据天人相应的月相理论,对于促排卵时机的选择显得尤为重要。当排卵发生在望月附近时,更有利于孕卵着床,妊娠概率会更高,因此我们常选择在月历初一前后一天内进行促排治疗。常用剂量为克罗米芬50 mg/d,连续服用5天,大多数患者在用药5～7天内排卵,也就是在望月附近排卵。因每位患者对克罗米芬的反应不同,在治疗过程中常会根据患者的排卵反应适时调整克罗米芬的剂量及用药时间,最大剂量可用至克罗米芬150 mg/d,连续用药7天。在促排卵的同时再结合中药的周期疗法治疗。

3 月相理论指导下的中药周期疗法调经种子

中药周期疗法是在月相理论指导下,顺应天时,根据机体阴阳的转化、气血的变化,辨证用药。正常的月经周期由卵泡期、排卵期、黄体期、月经期组成,这就像月相的上弦月、望月、下弦月、朔月期。

经过朔月期的月空,上弦月阶段月亮始出,属于阴生阶段,逐渐月满,就像是卵泡生长发育阶段的卵泡期,由窦卵泡逐渐发育成熟,李佶教授在中医学理论肾主生殖、脾主运化、肝主疏泄的基础上,提出卵泡期是女性体内阴血恢复时期,经过月经期的经血排出,女性体内阴血亏虚,经后需要滋补肾阴、健脾养血促进阴血的恢复,为卵泡的发育生长提供物质基础,促进卵泡的发育生长,为下一个排卵周期做准备,因此在卵泡期多用四物汤加枸杞、黄精、丹参等滋阴养血的中药。排卵期是由肾阴向肾阳的转化阶段,卵泡发育成熟发生排卵,肾阴转化为肾阳阶段,相当于月相的望月期,也就是月满期,李老师多在卵泡期基础上加入巴戟天、淫羊藿补肾阳的药物促进肾阴肾阳的转化。排卵后进入黄体期,相当于月相的下弦月期,基础体温会升高,此期顺势而为,多加用菟丝子、肉苁蓉等补肾阳的药物,黄体期部分患者容易出现情绪的改变,乳房胀痛,下肢肿胀等经前期不适,因此加入疏肝健脾的逍遥散,以疏肝补肾调经。若黄体期没有受孕,则基础体温下降,月经来潮,进入月经期,此期相当于朔月期,在行经期因势利导,在四物汤的基础上加入川牛膝、生蒲黄等活血调经中药,促进经血顺利排出。

对于月经周期规律的不孕患者,李老师多采用此周期疗法,对于排卵障碍的不孕患者,多在促排卵药物基础上结合中药周期疗法治疗,临床上使很多女性朋友成功妊娠,并顺利分娩。

4 案例分享

患者,女,35岁,公司职员,2019年3月8日初诊。主诉:不避孕2年未孕。现病史:患者不避孕2年未孕,平素月经不规则,近3年月经2至3个月一行,偶有不规则阴道出血,末次月经(LMP):2019年1月5日,量正常,轻微痛经。子宫附件B超检查正常,输卵管碘油造影提示双侧输卵管通畅。男方精液常规正常。患者在外院曾用过3个周期的来曲唑促排卵治疗,但未成功。14岁初潮, 0-0-1-0,2016年孕2个月时胎停育,行清宫术。身高162 cm,体重51 kg,平素作息不规律,经常熬夜,工作压力大,易掉发,刻下白带不多,乳房不胀,纳可,寐安,二便调,舌淡,苔薄,脉细。诊断:月经后期;不孕症。

处理:抽血查性激素六项,人绒毛膜促性腺激素(HCG),甲状腺功能,自行测量基础体温。首诊暂未开药,嘱报告出来复诊。

2019年3月11日二诊。患者3月10日检查结果:雌二醇(E2) 48.5 pg/ml,卵泡刺激素(FSH) 6.8 IU/L,黄体生成素(LH) 21.6 IU/L,泌乳素(PRL) 356 mIU/L,睾酮(T) 2.06 nmol/L,孕酮(P) 1.5 nmol/L,促甲状腺素(TSH) 3.2 mIU/L,β-HCG:<10 mIU/mL。目前暂无排卵,患者求子心切,与其商定初步治疗方案,下个月根据月历时间应用克罗米芬促排卵结合中药周期疗法治疗。考虑到患者2个月未行经,且目前尚无排卵,从子宫内膜安全角度考虑,先行孕激素撤退性出血。处方:①达芙通每日20 mg,服用7天。②中药行经方,嘱患者月经来时服用。处方:当归12 g,川芎6 g,赤芍12 g,生地黄15 g,丹参9 g,泽兰9 g,香附9 g,艾叶9 g,炮姜6 g,生蒲黄9 g(包煎),川牛膝9 g,共5剂,水煎服。

2019年4月1日三诊。服用达芙通后,患者3月24日行经,经期5天,量正常,无痛经。患者刻下白带不多,无蛋清样或水样白带。舌淡,苔薄,脉细。此周期可以采用西药促排卵结合中药治疗。拟补肾养血调经治疗。处方:当归9 g,川芎6 g,白芍12 g,熟地黄30 g,枸杞30 g,丹参9 g,泽兰9 g,香附9 g,黄精15 g,炒白术15 g,茯苓15 g,砂仁3 g。共14剂,水煎服。根据月历推算,4月5日是三月初一,朔月期,嘱患者4月6日至10日,每日服用1粒克罗米芬,4月16日早晨查性激素。

2019年4月16日四诊。患者诉近期白带增多,似水样,今日上午查性激素结果:E2 360.2 pg/ml,FSH 7.9IU/L,LH 65.4 IU/L,P 6.1 nmol/L,嘱患者当晚安排同房一次,次天再安排同房一次。继续每天测量基础体温。拟疏肝补肾调经。处方:柴胡6 g,白芍12 g,当归9 g,炒白术15 g,茯苓15 g,薄荷6 g,丹参9 g,泽兰9 g,香附9 g,菟丝子15 g,肉苁蓉15 g,杜仲15 g,续断15 g,桑寄生15 g。14剂,水煎服。

2019年4月30日五诊。患者基础体温上升13天,尚未行经,即刻查血HCG 198.6 mIU/ml,P 82.4 nmol/ml。推算患者排卵应在农历三月十四,望月附近。因患者有胎停育病史,因此拟中药保胎治疗,并嘱随访血HCG。拟补肾养血安胎。处方:桑寄生15 g,续断15 g,菟丝子15 g,山药30 g,当归6 g,甘草6 g,白芍15 g,川芎6 g,白术15 g,茯苓15 g,7剂,水煎服。

2019年5月6日六诊。患者孕35天,刻下偶有小腹隐痛,无阴道出血,无腰酸,纳可,寐安,二便调,舌淡,苔薄,脉细。即刻查血HCG 2035.6 mIU/mL,P 86.3 nmol/ml。仍拟前方继续保胎治疗。

2019年5月20日七诊。患者孕49天,今日查子宫附件B超,宫内见胎心。HCG 58602.2 mIU/ml,P 86.3 nmol/ml。刻下无腹痛,无阴道出血。继续原方保胎至孕3个月。

后续经电话随访,患者于2020年1月顺产一女婴,母女平安。

按语:不孕症的病因较多,此例患者属于典型的排卵障碍性不孕,就诊时已停经两个月,测性激素提示未排卵,因此先服用达芙通(地屈孕酮)进行撤退性的出血,转换子宫内膜。患者既往痛经,因此经期嘱患者服用温经活血中药,当归、川芎、赤芍、生地黄补血活血,丹参、泽兰、香附、生蒲黄、牛膝活血理气调经,血得温则行,用艾叶、炮姜以温经止痛,促进经血的顺利排出。行经后,因患者排卵不规律,因此李佶教授结合月相理论,选择在朔月期应用促排卵药物进行促排卵治疗,李教授习惯于用克罗米芬促排卵,在促排卵的同时,结合应用补肾养血调经中药以促进卵泡的生长,方中当归、川芎、白芍、熟地黄、丹参补血养血,白术、茯苓健脾益气,枸杞、黄精补益精血,砂仁健脾防滋腻,全方滋补肾阴、健脾养血促进气血的恢复,促进卵泡的生长。该患者对克罗米芬比较敏感,促排卵停药后一周即排卵,排卵日在望月附近,顺应天时,在排卵期指导患者安排同房。排卵后患者基础体温升高,进入黄体期。黄体期是受精卵种植的阶段,李教授在黄体期多用疏肝养血补肾中药,柴胡、白芍、薄荷疏肝,白术、茯苓健脾,当归、泽兰,丹参养血,用菟丝子、肉苁蓉、杜仲、续断、桑寄生以补肾。

该患者有自然流产病史,因此第一时间发现怀孕后即开始保胎治疗。保胎药物李佶教授常选用寿胎丸结合当归芍药散加减治疗。寿胎丸是张锡纯的保胎名方,方由桑寄生、续断、菟丝子、阿胶组成,该患者孕后无出血,因此未用阿胶。桑寄生、续断、菟丝子,补肾安胎。菟丝子、桑寄生均为寄生类植物,取象比类,以形补形,发挥补肾安胎功效。当归芍药散出自张仲景的《金匮要略》,是治疗妊娠腹痛的保胎方,方中当归、白芍、川芎补血养血,芍药缓急止痛,白术、茯苓健脾养胎,结合山药健脾补肾,全方共奏补肾养血安胎之功效。李佶教授根据天人相应的月相理论,选择在恰当的时机(朔月)进行促排卵治疗,并结合中药周期疗法及中药保胎治疗,使患者喜获爱女,其不胜感激。