基于清浊理论运用升清降浊法治疗原发性头痛理论探讨

马利娟，宋振杰，纪丽纯，刘兴华，林兴栋

1. 广州中医药大学第三临床医学院，广东 广州 510405

2. 广州中医药大学第三附属医院，广东 广州 510145

原发性头痛是最常见的头痛类型，为中枢神经系统功能障碍性疾病，一般不伴有脑实质病变[1]。原发性头痛主要包括偏头痛、紧张型头痛、三叉神经痛、丛集性头痛等，其中偏头痛和紧张型头痛发病率最高。原发性头痛病因尚未明确，可能与遗传相关，病程较长。若本病失于治疗，头痛长期反复发作，对患者的精神心理及社会经济造成巨大负担[2]。目前，针对原发性头痛以药物（布洛芬、对乙酰氨基酚等）治疗和物理（经颅磁刺激、针刺等）治疗为主[3-5]，可一定程度上改善患者的头痛和生活质量。

原发性头痛可归属于中医学头痛、头风范畴。根据致病因素风、火、痰、虚、瘀等，可将头痛分外感与内伤两大类。原发性头痛常反复发作，迁延难愈，颇合内伤头痛的特点[6]。中医学认为其基本病机为不荣则痛、不通则痛。精血亏虚，脾气不升，无以濡养脑窍；浊邪上阻，清窍不利，脑窍不通，均可发为头痛。中医治疗头痛，可从清、浊的角度出发，采用升清降浊法健运脾胃，疏肝理气，调畅气机，助清阳上荣，引浊阴下降，使脑窍清明，邪气不干，从根本上减少头痛的发作次数，减轻头痛程度。笔者随侍林兴栋老师门诊，每见老师采用升清降浊法治疗原发性头痛，多获良效。故试从清浊相关理论出发，探讨升清降浊法治疗原发性头痛的理论依据。

1 清与浊源流

1.1 清浊含义中医学关于清浊理论概念，初见于《黄帝内经》中对清、清浊、清阳的表述；至金元时期，得到了补土派李东垣的推崇及发扬。随着中医学的发展，清浊的含义得到了后世诸多医家的扩展，并延续至今，普遍认为清者质多轻清、稀薄，性多柔润、虚，色多明泽，无形，居于上位；浊者质多重浊、浓稠，性多刚悍、实，色多晦暗，有形，居于下位[7]。

1.2 清浊生理特性根据清浊含义，从阴阳角度出发，清属阳，浊属阴，亦称为清阳、浊阴。然清、浊循行路线不同。《灵枢·阴阳清浊》曰：“气之大别，清者上注于肺，浊者下走于胃。”清与浊一升一降，各居其位，清阳上天，浊阴方可归地。《素问·阴阳应象大论》云：“清阳上天，浊阴归地，是故天地之动静，神明为之纲纪，故能以生长收藏，终而复始”[8]故清、浊对立统一，既相互对立，又相互依存。

1.3 清浊来源清、浊蕴于人体，主要由五脏六腑化生并代谢。以脾胃为例，正常生理状态下，饮食入胃，胃受纳腐熟，脾运化升清，小肠分清泌浊，化生精微与糟粕，精微随脾气上升，布散上焦，滋养全身，是人体清阳重要的组成部分；糟粕经小肠下输至膀胱与大肠，排出体外，是浊阴的一部分。素体虚弱、寒邪直中或久病虚损，脾胃在病理状态下，不能正常运化，水谷聚而生湿，湿凝成痰，日久为浊，困阻中焦，进一步影响脾胃功能，阻碍全身气机，使清、浊聚于中焦，胶结难解，是浊邪的来源之一。

2 升清降浊法的创立与发展

升清降浊法是基于《黄帝内经》之“清阳出上窍，浊阴出下窍”而立论，初见于东汉医家张仲景所著《伤寒论》，成于金代李东垣所著《脾胃论》。据考证，《伤寒论》一书中寓有升清降浊法的处方占据三分之一[9]，张仲景认为清浊升降失调是由外感所致，故其所立升清降浊之法，以降浊驱邪为主，健脾胃升清阳为辅，以黄芩黄连汤、旋覆代赭汤等经方为代表。《脾胃论》以升清降浊为主要内容，是清浊相关理论的集大成之作。李东垣认为脾胃升降失常是诸多疾病之因。故李东垣治病以升阳益气为主，升发脾阳以御外，补益脾气以强中；辅以降浊。代表方如补中益气汤、升阳益胃汤、益气聪明汤等，迄今仍为临床常用。

3 升清降浊法内涵

气机的升降出入，是生命活动的根本，依赖各脏腑功能的相互协调。如《黄帝内经》所言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”可见气机的正常运行，既能平衡人体阴阳，又可促进气、血、精、津液的生成、输布与排泄，完成机体正常的新陈代谢。若清浊升降反常、升降太过或不及，则如《黄帝内经》所言：“清气在下，则生飧泄。浊气在上，则生胀。此阴阳反作，病之逆从也。”清浊失运，聚而难分，困阻脏腑清窍。故升清降浊治法旨在通过调理气机，使机体清阳与浊阴各行其道，从而恢复脏腑官窍的正常生理功能。升清与降浊相辅相成，升中有降，降中有升；清阳上升，则浊阴得降。

3.1 健运降胃脾胃居于中焦，心肺居脾之上，肝肾居脾之下，故中焦脾胃的升降运动是气机升降的枢纽，斡旋全身脏腑气机。“脾宜升则健”，脾气主升，升发脾阳，将清阳上输至脑窍；“胃宜降则和”，胃气主降，和胃降逆，将浊阴向下传输，排出体外。二者互为表里，升降相因，若脾胃升降失宜，直接影响全身清阳的输布及浊阴的排泄。李东垣所主张的健脾和胃、升清降浊，是通过健脾、益气、升阳、降气等方法升发脾阳，和胃降逆，使脾胃更好的发挥气机升降的枢纽作用，从而使清阳化生有源，输布有道，浊阴得降。

3.2 疏肝理气肝喜调达，主疏泄，可协调脾胃的升降。肝调畅全身气机，助脾气升清、胃气下降。肝主疏泄，推动气血、津液携精微上升，使脑窍得以濡养；辅胃气促浊邪下降，使脑窍清明。肝调畅情志，修身养性，使气血调和，脑聪目明。因此，可通过疏理肝气、健脾和胃法，使全身气机调畅，清阳与浊阴升降有序。

4 升清降浊法治疗紧张型头痛的理论基础

4.1 清浊与脑窍头居人之至高处，颅骨外包，脑髓内涵，主宰生命活动、精神活动和感觉运动。头为诸阳之会，手足三阳经之阳气载清阳上升，濡养脑窍。头为精明之府，髓海所在之地，肾精上荣脑窍。头为清阳之府，清·汪文绮《会心录》曰：“六腑清阳之气，五脏精华之血，皆会于头，为至清至高之处……至清不可犯也。”“清”充脑窍，“浊”离脑窍，清浊升降有序、升降有度，气血精微上注于脑，充盈脑髓，滋润濡养脑窍，则大脑的功能得以正常运行。

4.2 清浊与头痛发病清浊升降失常，则脑窍“不荣则痛、不通则痛”。《本草新编》云：“盖头为太阳之首，清气升而浊气降，则头目清爽。惟浊气升，而清气降，则头目沉沉欲痛矣。”脑窍居于高位，依赖气机携带脏腑运化之精微上行充养，并促进代谢废物下行排出体外，若气机不畅，清阳不升，则脑窍失养；浊阴不降，则脑窍昏蒙[10]。清浊的升降主要与脾胃及肝的功能相关，脾气主升，胃气主降，肝调畅全身气机。中焦脾胃受损，不能运化水谷精微，清阳生化乏源，肾精不充，髓海失养；脾虚日久，运化升清功能减弱，胃失受纳降浊，水湿内停，聚湿成饮、酿痰化浊，阻碍气机升降，痰浊不降反上扰清窍，清阳不升反困于中焦，则发为头痛。肝气郁结，疏泄失调，气机逆乱，清浊升降失常；气郁化火，火性炎上，上扰清阳；肝阴受损，不能敛阳，肝阳过度升发，浊阴难降，占据阳位，阻于脑窍，不通则痛。

内伤头痛多属虚，或虚实夹杂。属虚者多因气血虚弱，脑窍失养，虚实夹杂者多由于痰浊、瘀血、肝阳阻于脑窍。气血精微等清阳物质化生不足或无力上腾，则头痛特点为空痛、隐痛，痛势缓慢，遇劳加重，时作时止；痰浊、瘀血、肝阳等浊邪废物阻于脑窍，脑窍常呈头昏胀痛、昏蒙重痛、刺痛钝痛。内伤头痛的发病与肝、脾、肾三脏密切相关，肝气不舒，脾位虚弱，肾精不充，均可导致人体清阳不升，浊阴不降，最终发为头痛。故可根据内伤头痛的症状特点，从清浊的角度分析内伤头痛的病因病机，将其虚证责之于清阳不升，虚实夹杂证责之于浊阴不降。

4.3 升清降浊法升清降浊法注重健运脾胃，调理中焦脾胃气机升降，疏肝理气，斡旋全身之气机。一方面使气血精微上腾，以滋润濡养脑窍，使脑窍得荣；一方面使痰湿、瘀血等浊阴下降，使脑窍清明；升清与降浊共用，使阴阳各归其位，脑之清灵运转正常，更好的发挥脑自身的功能以主宰人体的生命活动。

5 病案举例

陈某，女，40 岁，2022 年5 月22 日初诊。主诉：发作性左侧颞部头痛6 年余。诊见：患者6 年前出现反复发作性的头痛，初起每周发作1～2 次，可自行缓解，故未予重视。近2 年头痛进行性加重，现每周发作5～6 次，全头闷痛，疼痛难忍，影响正常工作、生活，需服用对乙酰氨基酚片（必理通）2 片，4 h 后续服2 片缓解。头痛视觉模拟评分法（VAS）评分：6 分。头痛于劳累、情绪紧张、受寒后加重；平素情绪易紧张，面色萎黄，畏寒肢冷，易腹泻，无头晕，无视物黑朦，无畏光，纳眠一般，小便正常，大便偏烂，每天1 次，舌淡嫩、苔白厚，脉沉细滑。既往史：否认精神类疾病史及头颅外伤史。月经史：月经尚规律，LMP：2022-05-03，头痛发作与经期无明显关联。其余病史无特殊。查体：血压：95/65 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），颅神经查体未见异常。曾于2021 年7 月21 日行脑MR平扫、MRA 血管成像检查未见明确病变；C3/4、C5/6 椎间盘轻度突出。中医诊断：头痛（清阳不升，湿浊上扰）；西医诊断：原发性头痛。治疗以升清降浊为法，拟益气聪明汤加减。处方：党参、黄芪、蔓荆子、黄柏、白芍各15 g，葛根、炒白术、川芎各30 g，全蝎5 g，白芷、炙甘草各10 g。共7 剂，每天1 剂，加水煎煮至300 mL，早、晚各服150 mL。嘱患者进行适当锻炼，保持心情舒畅。

2022 年5 月29 日二诊：患者诉本周头痛发作3 次，疼痛程度较前减轻，服用必理通1 片即可缓解，VAS 评分为4 分。稍恶风，四肢较前温暖，纳眠可，二便调，舌淡、苔白，脉沉细。原方去全蝎、白芷，续服14 剂。

2022 年06 月12 日三诊：头痛每周发作≤2 次，VAS 评分为2 分，纳眠可，二便调，逐渐恢复工作。嘱患者口服成药益气聪明丸。3 个月后电话随诊，患者头痛暂无发作。

按：《素问·五脏生成》言“头痛巅疾，下虚上实”。患者以头痛为主诉就诊，症见头部闷痛，持续时间久且不得自行缓解，其标为痰湿上扰，即“上实”。患者平素畏寒、肢冷、易腹泻，其本为素体脾胃虚弱，气血精微化生乏源，即“下虚”。升清降浊法通过健运脾胃，调理气机，从疾病之本质着手，达到治病必求于本之效[11]。益气聪明汤以益气补中、升清降浊为立法，方中有升有降，重在调理脾胃气机，故治疗以益气聪明汤为基础，加强活血行气而取效。