2019—2021年甘肃省老年患者临床分离菌分布及耐药性分析

崔亚丽　焦凤媛　王雯婕　景玉洁　李可可　魏莲花

摘要：目的 分析2019—2021年甘肅省老年患者临床分离菌的分布特点及其耐药性。方法 收集甘肃省2019年1月—2021年12月各个医院≥65岁的老年患者临床分离菌，用药敏纸片扩散法、最低抑菌浓度（MIC）法和E试验法测定细菌对抗菌药物敏感性，根据CLSI标准判读结果，采用WHONET 5.6软件分析结果。结果 甘肃省2019—2021年≥65岁的老年患者临床分离菌均以革兰阴性菌为主，占比分别为79.4%、80.4%和79%，均以大肠埃希菌的检出率最高，革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌的检出率最高，近3年均在35%左右，其中耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的检出率分别为35.2%、37.5%和36%，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）的检出率分别为67.9%、66.8%和71.1%，且MRSA和MRCNS对抗菌药物的耐药率均高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）和甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌（MSCNS），未发现对万古霉素、替考拉宁耐药的菌株。粪肠球菌近3年检出率呈上升趋势，屎肠球菌的检出率维持在2.5%左右；第三代头孢菌素类耐药的大肠埃希菌的检出率高于肺炎克雷伯菌；铜绿假单胞菌对妥布霉素、多黏菌素B的耐药率有下降趋势，分别从11.5%下降到7.6%，从2.3%下降到1.3%，而对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率有上升趋势，鲍曼不动杆菌多各类抗菌药物的耐药率均高于铜绿假单胞菌。结论 甘肃省老年患者临床分离病原体以革兰阴性菌为主，耐药现状严重，对老年患者临床病原菌进行耐药性分析，有助于临床为老年患者合理运用抗菌药物，以减少抗菌药物的滥用。

关键词：老年患者；耐药监测；抗菌药物；耐药率；多重耐药菌；合理用药

中图分类号：R978文献标志码：A

Distribution of clinical isolates and drug resistance in elderly patients in

Gansu Province from 2019 to 2021

Cui Ya-li1， Jiao Feng-yuan1， Wang Wen-jie1， Jing Yu-jie1， Li Ke-ke2， and Wei Lian-hua2

（1 Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000; 2 Gansu Provincial Hospital Clinical Laboratory

Department， Lanzhou 730000）

Abstract Objective To analyze the distribution characteristics and drug resistance of clinical isolates from elderly patients in Gansu Province from 2019 to 2021. Methods Clinical isolates of bacteria isolated from elderly patients in various hospitals in Gansu Province from January 2019 to December 2021 were collected. The antimicrobial susceptibility of bacteria was determined by the disk diffusion method， the minimum inhibitory concentration （MIC） method， and the E test method. According to the CLSI standard， the results were analyzed by WHONET5.6 software. Results The clinical isolates of elderly patients aged ≥ 65 in Gansu Province from 2019 to 2021 were mainly Gram-negative bacteria， accounting for 79.4%， 80.4%， and 79%， respectively. The detection rate of Escherichia coli was the highest. Staphylococcus aureus was the highest among Gram-positive bacteria， which was about 35% in recent three years. The detection rates of methicillin-resistant Staphylococcus aureus （MRSA） were 35.2%， 37.5%， and 36%， respectively. The detection rates of methicillin-resistant coagulase-negative Saphylococci （MRCNS） were 67.9%， 66.8%， and 71.1%， respectively， and the antimicrobial resistance rates of MRSA and MRCNS were higher than those of methicillin-sensitive Staphylococcus aureus （MSSA） and methicillin-sensitive coagulase-negative Staphylococci （MSCNS）. No strains resistant to vancomycin and teicoplanin were found. The detection rate of Enterococcus faecalis showed an upward trend in the past three years， and the detection rate of Enterococcus faecium was about 2.5%. The detection rate of Escherichia coli resistant to third generation cephalosporins was higher than that of Klebsiella pneumoniae. The resistance rate of Pseudomonas aeruginosa to tobramycin and polymyxin B decreased from 11.5% to 7.6%， from 2.3% to 1.3%， while the resistance rate to cefoperazone/sulbactam increased. The resistance rates of Acinetobacter baumannii to many kinds of antibiotics were higher than those of Pseudomonas aeruginosa. Conclusion Gram-negative bacteria are the main pathogens isolated from elderly patients in Gansu Province， and the current situation of drug resistance is serious. The analysis of drug resistance of clinical pathogens in elderly patients is helpful to the rational use of antibiotics for elderly patients， and to reduce the abuse of antibiotics.

Key words Elderly patient; Antimicrobial resistance surveillance; Antibacterials; Drug resistance rate; Multiple resistant bacteria; Rational drug use

我国自2000年开始进入老龄化社会以来[1]，人口老龄化问题日益严重，老年人由于机体免疫力的低下以及自身基础疾病的原因，成为各类病原体的易感者，加之对抗菌药物以及细菌耐药知识的缺乏，可能存在抗菌药物的滥用。由于抗菌药物的大量广泛使用，使得细菌耐药情况日益严重，现总结分析2019—2021年甘肃省老年患者临床分离菌的分布与耐药情况如下，为临床经验性治疗老年患者的感染性疾病提供参考。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

收集甘肃省细菌耐药监测网中数据合理的成员单位2019年1月—2021年12月≥65岁的老年患者临床分离菌的细菌分布和耐药情况，纳入分析的医院数分别为74、76和80所。纳入标准：保留同一患者相同细菌第一株，剔除重复菌株。

1.2 方法

1.2.1 菌种鉴定

各医院病原菌菌种鉴定按照《全国临床检验操作规程》[2]进行操作，通过传统手工方法、飞行质谱仪、API细菌鉴定系统及VITEK-2 Compact全自动微生物分析系统（法国Bio-Merieux公司）等方法进行菌株鉴定。质控菌株（英国Oxoid公司）为大肠埃希菌ATCC25922和ATCC35218、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923、肺炎链球菌ATCC49619和流感嗜血杆菌ATCC49247。

1.2.2 药敏试验

参照美国临床实验室标准化协会（CLSI）[3]推荐使用的MIC法、纸片扩散法（抗菌药物纸片为英国Oxoid公司产品）和E试验法进行药敏试验并判读结果。耐药率=（耐药株数/该药实际测定总株数）×100%。

1.3 统计分析

数据统计分析采用WHONET 5.6软件。

2 结果

2.1 病原菌分布

2019—2021年共纳入分析的细菌总数分别为21591、22994和28391株，均以革兰阴性菌为主，见表1。革兰阴性菌检出率排名前5位的是：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌和铜绿假单胞菌，不同年份也略有不同，如铜绿假单胞菌在2019年的检出率为第3位，2020年和2021年下降到第4位。革兰阳性菌检出率排名前5位的菌为：金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、粪肠球菌、表皮葡萄球菌和肺炎鏈球菌，不同年份略有不同，如肺炎链球菌在2019年时检出率仅次于金黄色葡萄球菌，在2020和2021年下降到第5位。

2.2 标本来源

近3年居前3位的标本来源为呼吸道标本、尿液、血液，呼吸道标本所占的比重逐年下降，尿液、血液所占比重逐年上升。见表2。

2.3 革兰阳性球菌药敏试验（菌株<30株不作耐药性分析）

2.3.1 葡萄球菌

近3年金黄色葡萄球菌的检出率逐年增加，从2019年的6.6%增加到2021年的7.2%，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin resistant Staphylococcus aureus， MRSA）的检出率分别为35.2%、37.5%和36%，凝固酶阴性葡萄球菌中检出耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（Methicillin resistant coagulase negative Staphylococcus，MRCNS）检出率分别为67.9%、66.8%和71.1%。MRSA对各类受试抗菌药物的耐药率均高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（methicillin sensitive Staphylococcus aureus，MSSA），其中MRSA对庆大霉素、左氧氟沙星的耐药率逐年下降，对复方磺胺甲恶唑的耐药率逐年上升，MSSA除对青霉素、红霉素和克林霉素的耐药率较高外，对其他抗菌药物的耐药率均较低。均未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的菌株，见表3～4。金黄色葡萄球菌在不同病区的检出情况见表5。

2.3.2 肠球菌属

粪肠球菌近3年检出率呈上升趋势，分别为1.9%、2.1%和2.4%，其对利福平的耐药率最高且逐年上升，分别为49.7%、53.9%和56.8%，对万古霉素的耐药率有下降趋势，从0.7%下降到0.1%；屎肠球菌近3年检出率为2.3%～2.5%，耐药率均高于粪肠球菌，且对氨苄西林、环丙沙星的耐药率高达80%以上，对高浓度庆大霉素的耐药率逐年下降，对替考拉宁的耐药率也有下降趋势，从1.0%下降到0.3%，见表6。

2.3.3 链球菌属

肺炎链球菌近3年检出率略有下降，对青霉素G、头孢曲松的耐药率逐年降低，红霉素、克林霉素、四环素的耐药性均较高，均在80%以上，且对红霉素的耐药率呈上升趋势，对左氧氟沙星的耐药率均高于莫西沙星，未检出对万古霉素、利奈唑胺耐药的菌株，见表7。

2.4 革兰阴性菌药敏试验

2.4.1 非发酵糖革兰阴性杆菌

铜绿假单胞菌近3年的检出率略有下降，分别为5.7%、5.5%和4.9%，其中耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA）的检出率分别为10.3%、10.9%和9.3%，对妥布霉素、多黏菌素B的耐药率有下降趋势，分别从11.5%下降到7.6%，从2.3%下降到1.3%，对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率有上升趋势，从7.6%上升到8.3%；鲍曼不动杆菌检出率分别为5.5%、5.8%和5.7%，其中耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）的检出率分别为47.9%、39.8%和41.9%，且对各类抗菌药物的耐药率均高于铜绿假单胞菌；嗜麦芽窄食单胞菌对头孢他啶的耐药率较高，均在50%左右，对米诺环素的耐药率最低，且逐年下降，从3.6%下降到1.3%，见表8～11。

2.4.2 肠杆菌科

肺炎克雷伯菌近3年的检出略有下降，分别为20.4%、20.3%和19.5%，其中耐第三代头孢菌素类菌株的检出率分别为14.1%、13.4%和14.3%，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）的检出率分别为1.5%、1.5%和1.7%；大肠埃希菌近3年的检出率分别为24.9%、25.9%和25.8%，其中耐第三代头孢菌素类菌株的检出率分别为52.7%、52.4%和52.5%，耐碳青霉烯类菌株（carbapenem-resistant Escherichia coli，CREC）的检出率分别为0.5%、0.6%和0.5%。各类肠杆菌科细菌对阿米卡星、替加环素、亚胺培南和美罗培南的耐药率均较低，且3年来波动不大，见表12～15。CRE、CRPA和CRAB在不同病区的检出情况见表16。

2.4.3 流感嗜血杆菌

流感嗜血杆菌近3年的检出率分别为1.9%、1.8%和2.1%，对氨苄西林/舒巴坦中的耐药率有较明显的下降，对磺胺甲恶唑/甲氧苄啶的耐药率最高，见表17。

3 讨论

老年人作为一个特殊的群体，由于其组织器官退化、生理性改变，免疫力下降[4]，导致其成为各类病原体的易感人群，为充分了解老年患者所感染病原菌的耐药情况，对老年患者进行临床分离菌的耐药监测具有十分重要的意义。通过以上分析可知，老年患者临床分离菌种类多，细菌耐药情况严重。

金黄色葡萄球菌是一种机会致病菌，不仅会引起肺炎，心内膜炎，脑膜炎等各个系统的感染，对于免疫力低下的患者会发生全身感染、脓毒症、败血症等严重的感染后果[5]。本次研究发现，甘肃省2019—2021年老年患者的临床分离菌中金葡菌的检出率呈上升趋势，其中MRSA的检出率占金葡菌的35.2%～37.5%，凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS的检出率在66.8%～71.1%之间波动，与2018年甘肃省的老年患者数据（35.6%/68.1%）相比没有明显变化[6]，略高于2019年全国老年患者MRSA的检出率（35.2%），而MRCNS的检出率低于全国（78.5%）[7]。其中整形烧伤科的检出率明显高于其他科室，可能与烧伤患者更易遭受感染有关，表明MRSA的感染与治疗至今仍是我们面临的一个严重问题。粪肠球菌和屎肠球菌因其较厚的细胞壁，因此对大多数的抗菌药物有较高的耐药性，而屎肠球菌对各类抗菌药物的耐药性均高于粪肠球菌，与全国老年組相比，甘肃省粪肠球菌对氨苄西林、替考拉宁的耐药率较高，对万古霉素的耐药率较低，而屎肠球菌对氨苄西林、替考拉宁、万古霉素的耐药率均低于全国老年组。万古霉素和替考拉宁都属于糖肽类抗菌药物，主要影响革兰阳性菌细胞壁的合成，作为多重耐药菌的一线用药，近年来也逐渐出现了对其耐药的菌株，且其耐药基因可通过质粒介导传递给MRSA[8]，应引起我们的注意。

大肠埃希菌本质上对几乎所有临床相关的抗菌药都敏感，但由于其较强的积累耐药基因的能力，主要是通过水平基因转移，导致其获得编码超广谱β-内酰胺酶（导致对广谱头孢菌素耐药）、碳青霉烯酶（导致对碳青霉烯类抗生素耐药）、16S rRNA甲基酶（导致对氨基糖苷类耐药）、质粒介导的喹诺酮耐药（导致对氟喹诺酮类药物耐药）和mcr基因（导致对多黏菌素耐药）的基因[9]。甘肃省近3年的检出率均高于全国水平，对第三代头孢菌素耐药率近3年基本一致，为52%左右，对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为0.3%～0.4%、0.4%～0.6%，均低于2019年全国老年组水平（1.7%/1.6%）[7]，也低于2020和2021年报告的全国平均水平（2.0%/2.2%、1.8%/2.0%）[10-11]；对头孢噻肟、头孢呋辛的耐药率略有升高；非尿液标本中，对头孢唑啉的耐药率略有下降，从72.8%下降到68.1%。自2015年首次报道多重耐药克雷伯菌和2017年中国报告致死性ST11型碳青霉烯耐药克雷伯菌（CR-hvKp）以来，对多重耐药克雷伯菌的研究也已经成为一个热门话题[12]。而早在2008年我国就从老年人身上分离出了ST2888和ST1264产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的hvKp菌株。这些多重耐药菌株的出现给临床治疗带来重重困难，虽然本省内检出的CRE菌株和对第三代头孢菌素耐药的菌株均小于国内水平，但仍应引起我们的重视。

铜绿假单胞菌是1种机会致病菌，与医院感染和呼吸机相关肺炎相关的最常见细菌，较少影响健康人，但会导致囊性纤维化患者和免疫功能低下者的高发病率和死亡率[13]。甘肃省近3年铜绿假单胞菌的检出率有下降趋势，且均低于同时期全国水平，其中CRPA占10%左右。铜绿假单胞菌通过获得性耐药机制，包括生物膜介导的耐药性、多药耐药持久细胞的形成以及外排泵的作用等[14]，导致铜绿假单胞菌感染的耐药与复发。鲍曼不动杆菌近3年的检出率在5.7%左右，对各类抗菌药物的耐药性均高于铜绿假单胞菌，其中CRAB的检出率也高达40%左右，同样作为非发酵革兰阴性杆菌，其耐药机制与铜绿假单胞菌有很大的相似性。

整体来看，CRPA和CRAB的检出率普遍高于CRE菌株，且在重症科室检出率高，如ICU、烧伤科、急症等，此类患者因为自身基础疾病，免疫力更低，抗感染治疗更困难。

综上所述，如今出现的越来越多的多重耐药菌均以后天的获得性耐药机制有关，而菌株获得性耐药基因的出现很大程度上是由于抗菌药物的广泛应用，尤其是免疫力低下的老年人，与儿科相比，各类多重耐药菌的检出率普遍较高，由于老年人对病原菌的易感性，以及自身基础疾病的限制，在药物的选择上可能有更多的局限性。所以对于老年患者的感染，需要引起我们更多的关注。

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收稿日期：2022-11-09

基金項目：国家自然科学基金资助项目（No. 81960385）；甘肃省人民医院科技创新平台基金项目（No. 22GSSYD-58）；甘肃省医学检验临床医学研究中心（No. 21JR7RA676）

作者简介：崔亚丽，女，生于1994年，在读硕士研究生，研究方向为临床微生物检验，E-mail： 3200262115@qq.com

*通信作者，E-mail： 107306723@qq.com