胆囊结石致胆囊十二指肠内瘘一例

黑发贤，郭卫东，谈震，张浩文，李潇箫，马凯

青岛大学附属医院 肝胆胰外科，山东 青岛 266000

胆囊十二指肠内瘘是由于胆囊反复炎症导致胆囊壁与十二指肠部分粘连，进一步坏死、穿孔，继而形成病理性窦道，临床上较少见。术前诊断困难，多在手术中发现。如不及时处理，易引起胆石性肠梗阻[1]、消化道出血[2]、胆系逆行感染等严重并发症。通过分析2023年青岛大学附属医院收治1例胆囊结石合并胆囊十二指肠瘘患者诊疗经过，归纳总结术前诊断方法以及治疗方案，为该疾病的临床诊疗提供参考与帮助。

病例

患者女性，66岁，因“反复间断性右上腹痛2年，加重2个月余”收住入院。患者2年前无明显诱因出现右上腹疼痛，症状较轻，未行处理。2个月前患者腹痛症状加重，为持续性疼痛，伴发热，最高体温达38.5 ℃，伴恶心呕吐，呕吐物为胆汁，无其他伴随症状，随即外院行上腹部增强CT提示“胆囊结石、肝内外胆管积气”，考虑胆囊结石伴急性胆囊炎。先行抗感染、补液及支持治疗后，症状好转。入院查体：腹部平坦，对称，右上腹轻压痛，未触及异常包块，Murphy征阴性。上腹部CT平扫提示：胆囊结石伴胆囊炎、胆囊少量积气，胆系轻度扩张、积气（图1A、1B）。磁共振胰胆管造影成像（MRCP）：胆囊结石伴胆囊炎（图1C、1D）。肝胆胰脾肾彩色多普勒超声检查提示：胆囊结石（充满型）（图2）。实验室检查：血常规提示白细胞计数4.14×109/L，中性粒细胞占比58.8%。肝功能提示白蛋白39.38 g/L，总胆红素10.36 μmol/L，直接胆红素4.27 μmol/L，降钙素原0.076 ng/mL。肿瘤标志物检验提示AFP、CA199、CA242、CA50等未见异常。通过临床表现及检查，初步诊断为胆囊结石伴胆囊炎，高度怀疑胆囊消化道内瘘。

图1 术前CT和MRCP检查

图2 术前肝胆胰脾肾彩色多普勒超声检查：胆囊结石（充满型）

于入院第3 天行腹腔镜探查术，发现胆囊与十二指肠之间粘连，致密无法分离（图3A），胆囊三角炎症粘连。结合术前影像学检查，提示胆囊十二指肠内瘘可能性大，为保证手术安全，遂中转开腹。取右肋缘下斜切口，长约10 cm，依次切开各层入腹。分离腹腔内粘连，显露肝十二指肠韧带，充分暴露胆囊，见胆囊与十二指肠球部对系膜缘粘连致密、无法钝性分离，锐性分离粘连最致密处，可见十二指肠球部对系膜缘长约0.5 cm瘘口（图3B），窦道贯穿十二指肠球部侧壁全层，明确诊断为胆囊十二指肠瘘。碘伏棉球仔细消毒，瘘口4-0可吸收线间断全层缝合1层，浆肌层包埋1层，完全封闭瘘口。胆囊三角解剖较困难，仔细分离胆囊三角，贴胆囊分离出胆囊管、胆囊动脉，分别切断并结扎。沿胆囊床剥离切除胆囊，生理盐水冲洗手术区域，留置鼻胃管，胆囊床旁放置腹腔引流管1根。手术顺利，术后禁饮食，给予静脉营养、抗生素、抑酸等治疗。术后第3天复查CT未见异常（图4A、4B）。第5天开始流质饮食，无胃肠道不适。第7天起，腹腔引流管无引流液流出。继续观察2 d后无胃肠道不适，于术后第10天拔除引流管及胃管，患者无明显不适。术后12 d出院，住院期间患者无胆瘘、肠瘘、出血、胃瘫等并发症。术后病理提示：胆囊结石伴慢性化脓性胆囊炎。患者出院1个月后门诊复诊未诉不适，无相关并发症产生。复查肝功能指标未见异常，复查上腹部CT见手术区域恢复良好（图4C、4D）。

图3 手术视野

图4 术后CT检查

讨论

胆囊十二指肠瘘属于消化道瘘的一种（约占70%），相较于胆囊胃型、胆囊结肠型和胆总管十二指肠型等更为常见[3]。本例患者胆囊十二指肠内瘘位于胆囊壶腹部与十二指肠球部侧壁之间、胆囊三角前方。本例从病因、诊断、治疗等三个方面对胆囊十二指肠瘘进行总结分析。

形成胆囊十二指肠瘘的病因包括胆囊结石伴胆囊炎、胆囊癌、外伤、医源性损伤、十二指肠溃疡等[4]。其中常见病因是胆囊结石伴胆囊炎，由于胆囊壶腹部或胆囊颈部结石嵌顿，胆囊内压力升高，导致胆囊壁缺血坏疽，引发胆囊穿孔，与临近器官粘连穿透形成内瘘。本例患者主要由于胆囊结石伴胆囊炎长期反复发作，未行有效治疗，结石嵌顿引起胆囊内压持续升高，胆囊壁血供障碍，结石反复刺激导致胆囊壁穿孔[5]。由于胆囊与十二指肠紧密粘连，从而引起胆囊壁与十二指肠肠壁之间粘连穿透形成内瘘。

胆囊十二指肠瘘临床上比较少见，术前通过影像学检查确诊较为困难，多为在手术过程中发现窦道从而确诊。因此，术前诊断应注意以下几点。（1）病史采集：患者有胆囊炎反复发作病史或消化道溃疡反复发作病史，窦道形成期间，患者腹痛症状强烈。窦道形成后，胆汁可经窦道进入胃肠道，胆囊内压力下降，胆囊炎症状可有减轻。患者近期可出现畏寒、发热、恶心、呕吐、食欲不振、体重下降等症状。（2）影像学检查：消化系统超声或上腹部CT提示胆囊积气、胆管积气、胆囊与胃肠道间隙不明确等影像学特征。MRCP成像：原理类似于胰胆管造影，优点在于无需造影剂，MRCP不仅能提供胰胆管特征横截面视图，还能生成胰管和胆管树的投影图[6]。因此在胆肠瘘窦道有胆汁流经时可发现窦道显影。本例患者MRCP检查未见异常，可能因炎症导致窦道水肿闭塞。术前怀疑为“胆内瘘”很重要的依据是影像学提示“胆管及胆囊积气”。胆管及胆囊积气形成的主要原因包括：胆肠瘘、十二指肠乳头括约肌切开术后、产气微生物胆系感染[7-8]。患者无十二指肠乳头括约肌切开手术史，血常规检验及患者近期临床表现不支持胆系感染，因此高度怀疑本例患者胆囊及胆管内积气由胆肠瘘导致。（3）胃肠镜检可见胃壁或十二指肠壁有较深溃疡或窦道形成，镜下见窦道内有胆汁溢出。（4）内镜逆行胰胆管造影（ERCP），窦道通畅时可观察到窦道开口位置及大小。（5）手术探查：术中可见胆囊与十二指肠壁间粘连无法分离，打开粘连后可见窦道。本例患者术前行消化系统超声及上腹部CT检查，影像学检查提示胆囊结石伴胆囊炎、胆管积气及胆囊积气。MRCP未见窦道形成，考虑因窦道直径短、炎症水肿导致窦道不显影。结合患者既往病史，术前高度怀疑胆囊胃肠道内瘘形成。通过术中探查发现胆囊壶腹部与十二指肠壁间严重粘连，无法分离，中转开腹后分离粘连，可见胆囊与十二指肠间窦道，从而证实为胆囊十二指肠瘘。

胆囊十二指肠瘘临床上较为少见，目前国际上没有明确的手术指南。由于胆肠瘘容易引起胆石性肠梗阻[1]、消化道出血[2]、胆系逆行感染等严重并发症，一旦确诊应积极行手术治疗。手术原则为：切除胆囊、祛除病因、切除瘘管、修补瘘口。此类患者手术方式的选择也是诊治过程中重要的一步。疑似或确诊胆囊十二指肠瘘的患者，应结合内瘘口大小、位置、炎症程度，遵循个体化原则，合理规划手术方式。通过查阅文献，确诊为胆内瘘的病例，开腹手术通常被作为首选[9-10]。本例患者术前尚未明确诊断为胆内瘘，治疗方案首选腹腔镜探查术。术中发现肝门区炎症较重、胆囊与十二指肠粘连难以分离，腹腔镜下继续手术增加了手术风险，遂中转开腹，行胆囊切除术+十二指肠瘘修补术+肠粘连松解术。此类患者常伴肝门区严重粘连，术中应注意保护肝门区血管及胆管，避免胆瘘、胆管损伤、胆管缺血、出血等并发症[11-12]。

综上所述，尽管随着时代发展，影像学技术不断改进，临床上对该病的认识不断提高，但大部分的病例还是在手术中偶然发现。临床上遇见此类案例，我们应注意术前详细询问病史，仔细阅读CT、超声等影像学检查报告，必要时行胃镜等进一步检查；合理地选择手术方式，腹腔镜手术难以完成时应果断转换手术方式，注意保护肝门区血管及胆管；合理的药物应用、胃肠减压等术后管理能够大幅度降低并发症的发生率。