针刺对卵巢储备功能减退不孕症激素替代周期冻融胚胎移植中妊娠结局的影响*

文彩玉珠，张晓柯，王忠凯，李丽，李俊敏，管一春

（1.郑州大学第三附属医院生殖医学科，郑州 450000；2.郑州大学第三附属医院妇产科，郑州 450000）

卵巢储备功能减退（DOR）主要表现为不孕以及情绪改变、睡眠障碍等围绝经期症状和内分泌激素水平的变化。DOR 由于卵母细胞的数量减少和（或）质量下降，导致卵巢功能不足，引起女性生育能力下降[1-2]。有生育要求、明确诊断DOR 不孕的女性，以获得健康的活产为目标，往往直接应用辅助生殖技术（ART）进行助孕治疗。然而卵巢功能下降，卵母细胞的数量减少，内分泌紊乱等，导致在ART助孕中获卵数减少，异常受精比例增高，可利用胚胎少，移植机会减少，助孕成功率低[3]。研究显示，针灸具有改善子宫内膜微循环，增加内膜厚度，增加雌激素（E2）、孕激素（P）及其受体的作用，从而提高临床妊娠率[4]。DOR 不孕症一般选用促排卵（COH）成本较低的温和刺激方案。然而这些方案容易导致胚胎与内膜发育不同步，影响子宫内膜种植窗，改变子宫内膜容受性，因此不能移植新鲜胚胎，会进行胚胎冻存。那么，在DOR 不孕症冻融胚胎移植（FET）周期中，加入针刺治疗，能否通过改善子宫内膜微循环，增加内膜厚度，增加E2、P 水平，提高其临床妊娠率和活产率？目前尚缺乏这方面的研究。本研究探讨针刺对DOR 不孕症FET 周期妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 100 例拟行FET 助孕治疗的DOR不孕症患者均来自2019 年8 月—2021 年8 月郑州大学第三附属医院生殖医学科。在患者知情同意之后，按照随机数字表法将患者随机分为对照组和针刺组，各50 例。本研究通过郑州大学第三附属医院伦理委员会审批（伦理学批件号202012701）。

1.2 诊断标准

1.2.1 诊断标准 参考《妇产科学》[5]《妇科内分泌疾病检查项目选择与应用》[6]以及欧洲人类辅助生殖协会博洛尼亚会议标准[7]制定DOR 的诊断标准：1）双侧卵巢窦卵泡计数（AFC）总数＜5～7 个。2）抗缪勒管激素（AMH）＜1.1 ng/mL（或7.85 pmol/L）。满足以上任何1 项，即可以诊断。

1.2.2 纳入标准 1） 符合以上DOR 诊断标准，有冻存的可利用卵裂期胚胎或囊胚，拟行激素替代周期（HRT）FET。2）18≤年龄≤40 岁。3）移植周期数≤2 次。

1.2.3 排除标准 1）转化日子宫内膜厚度＜7 mm。2）夫妻双方任何一方染色体异常或者接受胚胎植入前遗传学检测（PGT）的患者。3）受卵患者。4）宫腔黏连、子宫腺肌病或子宫畸形等宫腔环境异常。5）未处理的输卵管积水。6）反复种植失败或者复发性流产。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 患者在月经第2～4 日，口服戊酸雌二醇（补佳乐，德国拜耳医药保健有限公司）4～6 mg/d，连续服用7 d。若内膜厚度＜7 mm，增加药物用量（最多不超过9 mg/d）。当内膜厚度≥7 mm，服药时间≥12 d，检测血清E2、P 水平，同时添加孕激素转化内膜。黄体支持方案：1）口服地屈孕酮片（达芙通，荷兰苏威制药公司）20 mg/d+阴道给予黄体酮软胶囊（安琪坦，比利时贝辛斯公司）600 mg/d。2）口服地屈孕酮片20 mg/d+黄体酮缓释凝胶（雪诺酮，瑞士默克雪兰诺有限公司）90 mg/d。患者自愿选择其中一种方案。药物均用至移植后14 d。

1.3.2 针刺组 患者FET 用药方案同对照组。在此基础上，患者准备内膜阶段同时接受针刺治疗，每周3 次（2 次腹面穴组，1 次背面穴组），治疗2 周。针具：采用华佗牌一次性使用无菌针灸针（苏州针灸用品有限公司）。电针仪：华佗牌SDZ-Ⅱ型电子针疗仪（苏州医疗用品厂有限公司）。取穴：腹面穴组：百会、本神、神庭、中脘、关元、大赫、卵巢、天枢、阴廉、足三里、三阴交、太冲；背面穴组：肾俞、次髎。操作：头部穴位使用25×25 mm 型号针灸针向后平刺，腹部、下肢穴位和肾俞使用25×40 mm 型号针灸针直刺，次髎使用30×75 mm 型号针灸针斜刺。所有腧穴得气，留针30 min；背部穴位连接电针仪，疏密波，强度以患者耐受为度。针刺治疗均由1 名针灸专科医生完成。

1.4 观察指标

1.4.1 内膜转化日血清E2、P 水平 两组患者于内膜转化日采集清晨空腹静脉血，检测血清性激素E2、P水平，均由郑州大学第三附属医院检验科检验。

1.4.2 移植前日子宫内膜厚度、S/D、RI 与PI 指数、移植胚胎数 移植前日，两组患者行阴道超声检查，记录内膜厚度和子宫动脉血流动力学参数（收缩期峰值与舒张末期流速比值（S/D），阻力指数（RI）与搏动指数（PI）。由郑州大学第三附属医院生殖医学科超声专科医师操作。转化第3 日移植卵裂期胚胎1～2 枚，或者第5 日移植囊胚期胚胎1 枚，记录移植胚胎数。

1.4.3 移植周期临床妊娠率和活产率 移植后（30±5）d 阴道超声见妊娠囊者判定为临床妊娠，临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%。活产数是妊娠满28 周或者出生体质量达1 000 g，有生命指征的新生儿数，活产率=活产周期数/移植周期数×100%。

1.5 统计学方法 应用SPSS 26.0 统计软件进行数据分析。计量资料经过Kolmogorov-Smirnov 正态性检验，符合正态分布的采用均数±标准差表示，组间比较使用独立样本t 检验；不符合正态分布的采用中位数（第25 百分位数，第75 百分位数）表示，组间比较使用Mann-Whitney U 检验。分类变量使用率（%）表示，组间率的比较使用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较[（±s，M（P25，P75）]

表1 两组患者一般资料比较[（±s，M（P25，P75）]

注：BMI.身体质量指数；FSH.促卵泡激素。

AMH（pmol/L）对照组 50 33.66±3.86 3.5（2，6） 23.81±2.98 8.31±4.41 2.57±1.90针刺组 50 33.84±3.69 3.0（2，7） 24.97±4.13 10.45±6.71 3.32±2.22组别 例数 年龄（岁）不孕年限（年）BMI（kg/m2）FSH（IU/L）

2.2 两组患者内膜转化日血清E2、P 水平比较 两组患者内膜转化日血清E2、P 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者内膜转化日血清E2、P 水平比较[M（P25，P75）]

2.3 两组患者移植前日子宫内膜厚度、S/D、RI 与PI 指数、移植胚胎数比较 针刺组子宫内膜厚度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。针刺组S/D指数低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组间比较RI 与PI 指数，差异无统计学意义（均P>0.05）。两组在移植胚胎数方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者移植前日子宫内膜厚度、S/D、RI 与PI 指数、移植胚胎数比较[±s，M（P25，P75）]

表3 两组患者移植前日子宫内膜厚度、S/D、RI 与PI 指数、移植胚胎数比较[±s，M（P25，P75）]

注：与对照组相比，*P＜0.05。

（mm） S/D PI RI ET 胚胎数（个）对照组 50 8.5（8.00，10.00） 5.22±1.13 1.83（1.60，2.21）0.77（0.75，0.82） 2（1，2）针刺组 50 9.5（8.98，10.85）* 4.70±0.95* 1.85（1.62，2.20）0.79（0.76，0.84） 2（1，2）组别 例数 内膜厚度

2.4 移植周期临床妊娠率和活产率 针刺组移植周期临床妊娠率为56%，对照组临床妊娠率为36%，针刺组高于对照组（P<0.05）。针刺组移植周期活产率为44%，对照组活产率为32%，差异无统计学意义（P>0.05）。针刺组5 例为早期胚胎停育导致的流产，仅有1 例行流产物绒毛染色体检查，提示为胚胎染色体异常，2 例于流产后行母体免疫相关因素筛查，未见明显异常，2 例未行流产物绒毛染色体和母体因素筛查；1 例为孕34 周胎儿停止发育引产死胎，可能原因是患者年龄偏大，BMI 指数偏大，妊娠期糖尿病合并高血压，血糖和血压控制欠佳。对照组2 例均为早期胚胎停育导致的流产，年龄均小于38 岁，未行流产物绒毛染色体和母体因素筛查。见表4。

表4 两组患者移植周期临床妊娠率和活产率比较 例（%）

3 讨论

DOR 不孕症大多选择温和刺激COH 方案，由于内膜问题或需要保存更多的胚胎，满足生育二孩需求等自身原因，使得DOR 不孕症一般选择冻融胚胎移植策略。在FET 周期中，不同内膜准备方案的妊娠率相似[8-9]。由于DOR 不孕症患者卵泡发育不良或者提前发育、月经周期不规律、卵泡与内膜发育不同步等问题，HRT 准备内膜方案在FET 中占比较高。在胚胎着床过程中，胚胎种植、妊娠结局受到很多因素的影响。除胚胎因素外，种植窗期胚胎与子宫内膜发育的同步性以及子宫内膜的容受性是关键因素。因此在FET 中，子宫内膜的准备情况是影响临床助孕结局的重要可变因素[10]。

E2、P 在子宫内膜容受性、内膜种植窗方面具有关键调节作用。生理情况下，血清E2、P 水平调节子宫内膜的周期性变化，排卵前E2的分泌促进子宫内膜发育、增生，排卵后黄体分泌P，使子宫内膜转化为分泌期，增加内膜的厚度和血流，从而有利于胚胎着床、进一步发育[11]。因此，FET 周期中血清E2、P水平对于胚胎移植结局具有重要影响。此外，内膜厚度、子宫动脉血流动力学对子宫内膜容受性造成直接影响，与妊娠结局关系密切。RI、PI、S/D 数值为常用的子宫动脉血流动力学指标，RI、PI 值高则反映舒张血管阻力大，S/D 值高常提示血管外周阻力大，血流速度变慢，子宫血流灌注变差，子宫内膜处于缺血状态，不能为胚胎发育、着床提供血供和营养，从而影响妊娠结局[12-13]。本研究结果显示两组FET 前检测E2、P 水平，组间比较无明显差异，而针刺组内膜厚度高于对照组，移植前日S/D 值低于对照组，在两组移植胚胎个数没有差异，并且本中心前期研究提示不同黄体支持方案，妊娠结局相似[14-15]的情况下，针刺组临床妊娠率高于对照组，可能是因为针刺能降低子宫血运阻力，增加血液循环，有利于子宫内膜的生长，增加厚度，改善容受性，提高妊娠率[16]。移植前E2、P 水平与妊娠结局无明显相关性，与前期文献报道一致[17]，可能是因为在HRT-FET 周期中，围移植期E2水平一直维持在较高的水平，其发挥调节作用的剂量梯度效应被削弱[18]。针刺组RI、PI 值低于对照组，差异虽无统计学意义，但呈良性趋势，增加样本量或者增加针刺治疗频次或许可带来更好的临床结局。

本研究采用房氏调经促孕针法，针对DOR 不孕症肾精亏虚、冲任失调、情志不畅的基本病因病机，选取相应的穴位进行针刺治疗，使肾精充足、冲任条畅、情志安定，从而达到提高妊娠率的作用。DOR 助孕患者由于巨大的经济和精神压力，往往会出现焦虑、紧张等情绪改变，对助孕治疗效果造成不良影响。这种不良的情绪改变在常规FET 中容易被忽视。针刺选取头部穴位和太冲穴，可以安神、疏肝，有效缓解焦虑。针刺影响辅助生殖妊娠结局作用机制与针刺能调节下丘脑—垂体—卵巢轴，促进卵巢和子宫供血，抑制子宫收缩，改善子宫内膜容受性，同时还能缓解压力、紧张、焦虑和抑郁等情绪状态相关[19]。

同时，本研究也存在一定的局限性，针刺组临床妊娠率高于对照组，然而两组活产率却相似，说明针刺组流产率偏高，由于大部分患者未行流产物绒毛染色体的检查，不能确定针刺组流产是否与胚胎自身有关。

综上所述，针刺在DOR 不孕症激素替代周期冻融胚胎移植中，能降低子宫血运阻力，增加血液循环，有利于子宫内膜的生长，增加厚度，改善容受性，提高妊娠率。同时，本研究只是关于针刺在DOR不孕症冻融胚胎移植中的初步探索。针刺是否通过调节转化日E2、P 水平，改善内膜血流和厚度，尚不明确，还需要进一步的基础实验阐述其作用机理。在今后的研究中，需要大样本的临床研究，明确并规范针刺方案、针刺介入时机、针刺方法以及穴位选择等，或者进一步拓展针刺在辅助生殖的应用人群和范围，将针刺融入到ART 治疗的多个环节，通过中西医结合的治疗方式，以期让不孕症患者获得更好的助孕结果。