中西医结合治疗原发免疫性血小板减少症的系统评价及Meta 分析*

李润杰，李萌，倪润丰，范栗玮，王爱迪，刘宝山

（1.天津中医药大学研究生院，天津 301617；2.天津医科大学研究生院，天津 300070；3.天津医科大学总医院中医科，天津 300052）

原发免疫性血小板减少症（ITP）是一种自身免疫性出血性疾病，以机体免疫耐受缺失所致血小板计数减低为主要特征[1]。其临床表现轻者可见乏力、皮肤黏膜点状出血，严重者可发生胃肠道广泛出血、颅内出血等[2-3]。儿童、青年女性和60 岁以上人群多发，且患病率逐年增加[4]。目前ITP 的西医治疗包括类固醇皮质激素、丙种球蛋白、促血小板生成药物、抗CD20 单克隆抗体和脾切除等[5-6]。患者长期应用激素、促血小板生成等药物易形成依赖或耐受，易造成肝肾功能损伤、合并感染等，部分患者停药后复发。近年来，临床研究和实验研究表明，中医学在治疗ITP 方面具有独特优势[7-8]。本研究通过对相关文献进行系统评价，为中西医结合治疗ITP 提供循证医学的证据支持。

1 资料与方法

1.1 文献检索 采用“主题词+自由词”的方式，检索知网（CNKI）、万方、维普（VIP）、中国生物医学数据库（CBM）、PubMed、Embase、Cochrane Library 和Web of science，从建库至2022 年8 月的相关文献。中文检索词：原发免疫性血小板减少症、特发性血小板减少性紫癜、中西医结合、中西药、随机对照试验、随机对照研究等。英文检索词：Purpura，Thrombocytopenic，Idiopathic，Idiopathic Thrombocytopenic Purpura，Medicine，Chinese Traditional，Chinese and Western Medicine，Randomizde controlled trial，Randomizde 等。

1.2 纳入标准 1）研究类型：中西医结合治疗ITP的随机对照试验。2）研究对象：符合ITP 诊断的患者，分期、病程不限，参考《成人原发免疫性血小板减少症诊治的中国专家共识》《血液病诊断及疗效标准》。3）干预措施：清热解毒、凉血止血等中药联合常规西药治疗对比单纯西药治疗。4）观察指标：主要观察两种治疗方法的临床疗效，外周血小板计数，中医证候积分，中医证候疗效，Treg 细胞水平，CD4+T、CD8+T 细胞水平，PAIgG 水平，不良反应发生率，及远期疗效。5）疗效判定：A.临床疗效标准：参考《成人原发免疫性血小板减少症诊治的中国专家共识》。①完全反应（CR）：治疗后PLT≥100×109/L且没有出血。②有效（R）：治疗后PLT≥30×109/L 并且至少比基础血小板计数增加2 倍且没有出血。③无效（NR）：治疗后PLT＜30×109/L 或者血小板计数增加不到基础值的2 倍或者有出血。④复发：治疗有效后，PLT 降至30×109/L 以下或者不到基础值的2 倍或者出现出血症状。在定义CR 或R 时，应至少检测2 次PLT，其间至少间隔7 天。定义复发时至少检测2 次，其间至少间隔1 天。有效率=（CR+R）/n×100%。或参考《血液病诊断及疗效标准》。B.中医证候疗效标准：参考《中药新药临床研究指导原则》。①痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。②显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。③有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。④无效：临床症状、体征无明显改善，证候积分减少＜30%。有效率=[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]×100%。C.远期疗效标准：治疗疗程结束后，定期随访，再次评估临床疗效维持情况。

1.3 排除标准 1）综述、荟萃，动物、细胞实验，观察组干预措施为纯中药的研究。2）研究病例少（＜50 例），质量低，数据资料不全，统计学方法错误。3）诊断、疗效评价标准不一致，无纳入、排除标准，非随机对照研究。4）以儿童ITP、妊娠合并ITP 为主要对象的研究。

1.4 文献筛选与资料提取 由2 名评价者各自按照纳排标准对文献进行严格筛选，之后对结果进行核对，若意见不一致，请教专业老师讨论确定。提取纳入文献基本资料，反复核对，确保数据准确无误。

1.5 质量评价 参照Cochrane 系统评价手册提供的偏倚风险评估方法，对纳入的文献进行评价，包括随机序列生成、分配隐藏、研究者及受试者盲法、结局评估者盲法、结果数据不完整、选择性报告、其他偏倚7 个方面，每个方面分为3 个等级，即“低风险”“不清楚”和“高风险”，其中判定为“不清楚”的须写明原因。

1.6 统计分析 采用RevMan5.3 软件进行Meta 分析。对于二分类变量，效应尺度选用比值比（OR）；对于连续变量，测量单位相同时效应尺度选用加权均数差（WMD），测量单位不同或均数相差较大时选用标准化均数差（SMD），计算95%可信区间（CI）。通过χ2检验及I2值对纳入的研究进行异质性分析，若P≥0.1、I2≤50%，则表示异质性较小，采用固定效应模型；若P＜0.1、I2＞50%，则表示异质性较大，采用随机效应模型，并进行亚组分析，分析其异质性来源。对于纳入文献较多的研究（≥10 篇），绘制倒漏斗图，进行发表偏倚分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索获得830 篇文献，严格按照纳排标准筛选，最终纳入20 篇。文献检索筛选流程，见图1。

2.2 纳入研究的基本特征 共纳入20 项研究[9-28]，1 538 例病例，其中观察组782 例，对照组756 例，基本资料具有可比性。分析纳入研究的病例基本资料，可见，在ITP 发病人群中，青年女性多于同龄男性，与较多的研究报道相一致[4]，这可能与青年女性自身免疫功能状态有关；ITP 病程一般较长，约三分之二发展为慢性，病程常持续1 年及以上；关于中西医结合治疗，临床多使用一线药物激素（泼尼松），丙种球蛋白，二线药物促血小板生成药物（重组人血小板生成素），抗CD20 单克隆抗体（利妥昔单抗），免疫抑制剂（环孢素），联合清热凉血止血、益气活血补血、健脾滋养肝肾类中药。纳入研究的基本资料，见表1。

表1 纳入研究文献的基本资料

2.3 纳入文献的质量评价 采用Cochran 系统评价工具，对纳入的文献进行质量评价。结果显示：12 项研究[9-12，14，16，19-22，25，28]使用了随机数字表法，判定为“低风险”；6 项研究[13，15，17，18，24，26]仅提及随机未表明随机方法，判定为“不清楚”；2 项研究[23，27]随机方法错误，判定为“高风险”；所有研究均未描述分配方案隐藏及盲法，一致判定为“不清楚”；1 项研究[20]有退出病例，结局数据不完整，判定为“高风险”；所有研究均未阐述其他偏倚来源，均判定为“不清楚”。见图2。

图2 纳入文献的质量评价

2.4 Meta 分析结果 1）临床疗效：共纳入19 项研究[9-17，19-28]，研究无异质性（P=0.91，I2=0%），采用固定效应模型。结果显示中西医结合对比西药治疗ITP，在提高临床疗效方面具有优势[OR=3.42，95%CI（2.55，4.58），P＜0.000 01]，两组差异有统计学意义，见图3。其中1 项研究[21]所使用中药为成药，另有1项研究[12]按证型报道，所使用汤剂系列涉及三种不同治法，其余17 项[9-11，13－17，19－20，22-28]研究干预措施均为中药汤剂联合西药，对这些研究按不同中医治法进行亚组分析，亚组间无异质性（P=0.63，I2=0%）。合并效应量，经过分析，可见，基于中医辨证论治结合西医常规治疗的临床疗效优于单纯西药[OR=3.42，95%CI（2.55，4.58），P＜0.000 01]，见图4。

图3 中西医结合治疗组VS 单纯西药治疗组临床疗效森林图

图4 中西医结合治疗组VS 单纯西药治疗组临床疗效亚组分析森林图

2）外周血小板计数：共纳入15 项研究[9-17，19-22，25-26]，研究存在高度异质性（P＜0.000 01，I2=94%），采用随机效应模型。结果显示中西医结合对比西药治疗ITP，在提高外周血小板计数方面具有优势[WMD=22.88，95%CI（17.48，28.28），P＜0.000 01]，两组差异有统计学意义，见图5。研究具有高度异质性，考虑其异质性可能来源于疾病分期、病程及不同的中医治法等综合因素。

图5 中西医结合治疗组VS 单纯西药治疗组外周血小板计数森林图

3）中医证候积分：纳入3 项研究[12，17，23]，研究存在中度异质性（P=0.10，I2=57%），采用随机效应模型。结果显示中西医结合对比西药治疗ITP，在改善中医证候积分方面具有优势[WMD=-5.69，95%CI（-7.30，-4.07），P＜0.000 01]，两组差异有统计学意义，见图6。

图6 中西医结合治疗组VS 单纯西药治疗组中医证候积分森林图

4）中医证候疗效：纳入2 项研究[12-13]，研究无异质性（P=0.67，I2=0%），采用固定效应模型。结果显示中西医结合对比西药治疗ITP，在提高中医证候疗效方面具有优势[OR=5.32，95%CI （2.19，12.89），P=0.000 2]，两组差异有统计学意义，见图7。

图7 中西医结合治疗组VS 单纯西药治疗组中医证候疗效森林图

5）Treg 细胞水平：纳入3 项研究[14-16]，经检验，研究存在高度异质性（P=0.006，I2=80%），采用随机效应模型。结果显示中西医结合对比西药治疗ITP，在提高Treg 细胞水平上具有优势[WMD=0.59，95%CI（0.06，1.12），P=0.03]，两组差异有统计学意义，见图8。

图8 中西医结合治疗组VS 单纯西药治疗组Treg 细胞水平森林图

6）CD4+T 和CD8+T 细胞水平：纳入4 项研究[16-19]，关于CD4+T 细胞水平的研究无异质性（P=0.52，I2=0%），采用固定效应模型。结果显示中西医结合对比西药治疗ITP，在提高CD4+T 细胞水平上具有优势[WMD=4.39，95%CI（2.72，6.06），P＜0.000 01]，两组差异有统计学意义，见图9。关于CD8+T 细胞水平的研究存在中度异质性（P=0.10，I2=51%），采用随机效应模型。结果显示中西医结合对比西药治疗ITP，在降低CD8+T 细胞水平上具有优势[WMD=-3.30，95%CI（-5.07，-1.52），P=0.000 3]，两组差异有统计学意义，见图10。

图9 中西医结合治疗组VS 单纯西药治疗组CD4+T 细胞水平森林图

图10 中西医结合治疗组VS 单纯西药治疗组CD8+T 细胞水平森林图

7）PAIgG 水平：纳入4 项研究[19-21，25]，研究存在高度异质性（P＜0.000 01，I2=98%），采用随机效应模型。结果显示中西医结合对比西药治疗ITP，在降低PAIgG 水平上具有优势[WMD=-8.96，95%CI（-13.77，-4.15），P=0.000 3]，两组差异有统计学意义，见图11。

图11 中西医结合治疗组VS 单纯西药治疗组PAIgG 水平森林图

8）不良反应发生率：共5 项研究[20-24]报道了不良反应发生率，常见的不良反应如胃肠道反应（恶心、呕吐），肝肾功能损害，库欣综合征，骨质疏松，皮肤瘙痒，齿龈增生等，可能与长期应用激素、免疫抑制剂等药物相关，因此，临床中进行中西医结合治疗时，应避免使用加重肝肾负担的中药，并定期监测肝肾功能，及时对症处理。研究无异质性（P=0.40，I2=0%），采用固定效应模型。结果显示中西医结合对比西药治疗ITP，在降低不良反应发生率方面具有优势[OR=0.42，95%CI（0.20，0.89），P=0.02]，两组差异有统计学意义，见图12。

图12 中西医结合治疗组VS 单纯西药治疗组不良反应发生率森林图

9）远期疗效：共4 项研究[25-28]报道了远期疗效，1 项研究[26]于治疗结束6 个月后随访，2 项研究[27-28]于治疗结束2 年后随访，1 项研究[25]未明确具体随访时间，根据患者血小板计数及有无出血征象，再次评估其临床有效率，达到CR 或R 即为远期临床有效。研究无异质性（P=1.00，I2=0%），采用固定效应模型。结果显示中西医结合对比西药治疗ITP，在提高远期疗效方面具有优势[OR=3.37，95%CI（1.74，6.50），P=0.0003]，两组差异有统计学意义，见图13。

图13 中西医结合治疗组VS 单纯西药治疗组远期疗效森林图

2.5 发表性偏倚分析 运用RevMan5.3 软件绘制关于临床疗效、外周血小板计数研究的倒漏斗图。如图所示，两个倒漏斗图两侧圆点均不完全对称，表明纳入的研究存在发表性偏倚，见图14、15。

图14 中西医结合治疗ITP 临床疗效倒漏斗图

图15 中西医结合治疗ITP 外周血小板计数倒漏斗图

3 讨论

原发免疫性血小板减少症为获得性自身免疫性疾病，其特点是孤立性血小板计数减低（<100×109/L），并伴有不同程度的出血风险[29]。免疫耐受机制的破坏被认为是ITP 发病的关键[30]。在约60% 的ITP 患者中，血小板的减少是由于自身抗体的产生引起的，主要是针对血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa 的IgG 抗体，亦有少量的IgM 和IgA 抗体[31]。被自身抗体标记的血小板，其Fcγ 与脾脏巨噬细胞表面的Fcγ-受体（Fcγ-R）结合，进而被脾脏吞噬破坏[32]；或由抗体诱导血小板去唾液酸化，继而与肝细胞表面Ashwell-orell 受体（AMR）结合，由肝脏清除[33]。另有一部分患者对静脉输注丙种球蛋白无效，其血清中并无抗血小板抗体的存在，提示细胞免疫亦参与了该疾病的发生。初始CD4+T 细胞在不同刺激因子的作用下，可分化为Th1、Th2、Th17、Treg 细胞[34]。Th1细胞分泌IL-2、IFN-α、IFN-γ，Th2 细胞分泌IL-4、IL-5、IL-9、IL-10、IL-13，共同介导机体免疫反应。Thl7 细胞分泌IL-17、IL-21、IL-23、IL-6，介导机体炎症反应和自身免疫性疾病的发生[35]。CD4+调节性T 细胞（Treg）主要分泌IL-10、TGF-β，能抑制淋巴细胞的活化、增殖，抑制抗体产生，在维持机体免疫耐受方面发挥重要作用[36]。CD4+T 亚群Th1/Th2、Th17/Treg 比例的失衡，参与了ITP 疾病的发生[37-38]。CD8+T 细胞通过分泌效应分子（颗粒酶、泌穿孔素），或通过Fas/FasL 途径，介导血小板的破坏，其中细胞毒性T 淋巴细胞（CTLs）是最主要的细胞，可直接裂解血小板，并能作用于巨核细胞进一步抑制血小板的产生[39-40]。

现代中医学者统一将ITP 命名为 “紫癜病”[41]。本病多因感受风热之邪，热毒入里，迫血妄行，血溢脉外，发为瘀点、瘀斑，或衄血。脾虚失运，水谷精微不化，致气血生化乏源，脾虚不能统摄血脉，致血溢脉外。肝肾亏虚，阴虚火旺，热灼血络，扰血妄行。离经之血变为瘀血，瘀血阻于脉络，致血不循经，病情反复。可见“热”“虚”“瘀”是其发病的关键[42]。

近年来，较多的临床研究表明中西医结合治疗ITP，有利于类固醇皮质激素的减停、改善西药的毒副作用，有助于实现个体化治疗。本研究纳入的文献均为中西医结合治疗ITP 的随机对照研究，其中中医治疗包括成药和汤药，根据不同的中医治法，我们将使用汤药的研究分成不同亚组与未分类的研究合并分析，结果提示常规西药联合中医辨证论治，在提高ITP 临床疗效方面更具优势。进一步对纳入文献的处方用药进行分析，发现对于血热妄行证：临床多用水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮，即犀角地黄汤，清热解毒、凉血止血，或用金银花、连翘、板蓝根，清热解毒、透热转气。阴虚火旺证：多用茜草、紫草，滋阴降火、宁络止血，卷柏、白茅根、侧柏叶，活血通经、凉血止血。气不摄血证：多用黄芪、党参、白术、茯苓，健脾益气、摄血止血；仙鹤草，补虚、收敛止血；当归、丹参、三七、鸡血藤，活血补血。脾肾阳虚证：多用太子参、熟地黄、锁阳、补骨脂、菟丝子，健脾温肾、调养精血。肝肾阴虚证：多用女贞子、墨旱莲、熟地黄、何首乌、枸杞子，滋养肝肾、填精生血。

本研究中，通过对中西医结合治疗ITP 进行Meta 分析，结果表明中西医结合治疗ITP 在提高临床疗效、中医证候疗效、远期疗效，提高外周血小板计数、Treg 细胞水平、CD4+T 细胞水平，降低中医证候积分，降低CD8+T 细胞水平、血小板相关抗体IgG水平，及降低不良反应发生率方面，具有显著优势，优于单纯西药治疗。但尚有一些不足之处：1）纳入研究的质量较低。研究共纳入20 篇文献，有12 篇明确描述了随机分配方案，使用了随机数字表法，6篇仅提到了随机，2 篇随机方法错误。对于是否采用分配隐藏、盲法，均未提及和描述。2）结局指标的选择不够严谨。有4 篇文献，观察了CD4+T 细胞的水平，CD4+T 细胞存在多种亚型，其中Th1、Th17 细胞在机体中可分泌多种致炎因子，诱导ITP 的发生，Treg 细胞可诱导免疫耐受，恢复血小板的水平。研究表明，血小板相关抗体IgG 特异性较差，而血小板特异性抗体，尤其是抗GPⅡb/Ⅲa 抗体在ITP 的发病中扮演重要角色。随后的研究，我们将纳入更多以CD4+T 细胞亚群、血小板特异性抗体为观察指标的文献，为中西医结合治疗ITP 的优势提供更具说服力的证据。3）研究存在一定发表性偏倚。从关于临床疗效和血小板计数的倒漏斗图分析结果，可以看出研究存一定发表偏倚，可能与阳性文献报道较多，及纳入文献质量偏低有关。

综上，现有证据表明，中西医结合治疗ITP 在临床疗效及安全性方面更具优势。但由于纳入的研究设计不够严谨，使得本研究证据不够充分，未来仍需更多高标准、高质量的随机对照研究加以证实。