系统性培训方法在支气管镜教学中的应用与研究

张德信，张永红，谢 梅

（西安交通大学第二附属医院 呼吸与危重症医学科，陕西 西安 710004）

近年来，以支气管镜为核心的呼吸介入技术在呼吸系统疾病的诊断和治疗中发挥着越来越重要的作用，其诊断和治疗的范围也由早期的以呼吸系统恶性疾病为主扩展到所有呼吸系统良恶性疾病的诊断及治疗，包括以往以传统药物治疗为主的慢性呼吸系统疾病［1］。国家卫生健康委员会曾发布相关文件，鼓励有条件的基层医疗机构积极开展呼吸疾病的介入诊疗技术［2］，以更好地服务患者。在基层医疗机构，随着临床对于呼吸系统疾病诊断和治疗要求的提高，支气管镜在呼吸科及其他相关科室的应用越来越广泛［3-4］。而我国支气管镜普及率不高，特别是中西部地区，在设备及人员配置方面更是严重不足［5-6］，技术人员的培训也是任重而道远。因此，探索高效的培训模式成为每个呼吸中心最为重视的问题之一。目前，基层医院对于开展支气管镜检查需求越来越多，而作为西北呼吸区域诊疗中心，我们也在承担着帮助越来越多基层医师本科进修学习支气管镜检查及治疗技术的工作。尽管支气管镜检查适应证越来越广泛，但操作仍具有一定难度及风险性，初学者不允许在患者体内进行，因为不规范的操作不但会引起患者咳嗽、气道出血、气喘发作等，甚至会使患者出现心跳呼吸骤停等严重并发症。所以，安全规范高效的培训方式对于基层医师的培训尤为重要。目前本科室配备了5套最为先进的奥林巴斯P290支气管镜检查系统，拥有从先端部2.8 mm的超细支气管镜到6.1 mm超声支气管镜30余条，并配备了最先进的磁导航和各类冷热消融设备。同时，本科室购置了供支气管镜教学用的模拟肺；本院腔镜培训中心配备了高仿真支气管镜模拟器，不但能模拟检查时患者的各种反应，而且可以模拟不同疾病管腔的形态，提高了练习的真实性，大大提升了培训效果。另外，我们定期举行支气管镜检查培训学习班，对基层医生进行支气管镜理论及实践培训，现将我科室采取不同方式进行支气管镜培训的研究报道如下。

一、资料与方法

（一）一般资料

选取2019年1月至3月期间在本科室接受支气管镜培训的6名呼吸科单培医生作为对照组，其中男性2人，女性4人；年龄范围26～35岁，平均年龄（29.42±3.85）岁；本科学历4人，硕士学历2人。同时选取2019年4月至6月期间在西安交通大学医学院第二附属医院呼吸与危重症医学科接受支气管镜培训的7名呼吸科单培医生作为研究组，其中男性2人，女性5人；年龄范围28～36岁，平均年龄（30.03±4.25）岁；本科学历5人，硕士学历2人。13名医师均有4～6年内科住院或主治医师工作经验，本次培训前无支气管镜操作经验。两组研究对象在性别、年龄、学历分布上比较，差异无统计学意义（p＞0.05）。

（二）方法

培训时间均为3个月。带教老师均为有丰富支气管镜操作经验的副主任医师及以上职称老师。

1.设备：奥林巴斯290支气管镜系统；人形仿真教具Air Sim Bronchi（Tru Corp，Belfast，UK）、ORSIM®模拟器。

2.对照组采用常规教学法带教，即带教老师带教，在临床操作中讲解操作要领及操作技巧，进修医生观摩。在带教前，带教老师让学员熟悉支气管镜构造；在带教过程中，再让学员熟悉支气管镜下气道的解剖结构，熟悉操作基本手法。然后在1个月后根据学习情况手把手练习，2个月后在带教老师协助下完成操作，并逐步过渡到单独操作。

3.研究组采用系统性培训。首先，进行理论学习：带教老师对单培医生进行理论辅导，内容包括：（1）了解支气管镜的结构和性能。（2）掌握支气管镜检查的适应证和禁忌证。（3）熟悉呼吸道的正常解剖结构。（4）提高胸部影像学的阅读水平，能把胸部影像学和镜下影像结构对应。其次，进行现场观摩和模拟人练习：（1）带教老师示教，进修医生观摩20例以上真实患者的电子支气管镜操作。（2）在带教老师的指导下，使用电子支气管镜在模拟器上进行模拟练习。每名医生至少独立完成30次以上的全程操作，通过练习，了解各支气管及其段开口位置。（3）在我院腔镜技能培训中心高仿真支气管镜模拟器上进行训练。具体操作顺序如下：支气管镜经鼻进入呼吸道，通过声门，依次进入主气道、隆突，进而进入右侧主支气管。进入右侧支气管后指示上中下三叶支气管，观察右侧完毕后退镜至隆突处；再次进入左侧主支气管，指示左上叶和左下叶支气管。学员需独立完成培训规定全部内容，初步掌握进镜方法、弯曲钮的调节，练习控制先端部保持在气道中心，同时练习灌洗、局部喷洒局麻药、止血药等操作。最后，带教老师再进行针对性指导：（1）在带教老师带领下共同完成真实病例的操作。指导内容包括术前熟悉患者的基本情况，了解患者检查的目的，并根据患者的基本资料判断患者是否有支气管检查的禁忌证，同时检查知情同意书是否已签署。在带教老师指导下进镜后进行管腔内病变特点辨认及描述，管腔内局部麻醉方法，控制镜头技巧，以及吸痰、刷检、活检、盥洗、止血等操作技巧。（2）带教老师手把手带教。操作结束后学员可以随时向带教老师提问，带教老师也要根据学员存在的问题予以指导和要领点拨。（3）在带教老师严密指导下学员独立完成操作。在操作中，学员可以不断提高镜头掌控能力，以及握镜手势、手腕与镜体的协调转动等技术水平。同时，在操作过程中学员要动作规范轻柔，局部麻醉充分，注射灌洗液及回收时镜端位置正确，灌洗液回收率达标；病变活检部位合适，少量出血能够正确处理等；视野不清或支气管镜位置不明时，及时退回气管内，明确结构后可再次进入。每次操作结束后，学员均需进行自我分析和总结，并接受带教老师的评价和指导，就操作中的难点和疑点与带教老师充分交流。

（三）考核方式

考核在培训3个月后进行，由科室2名副高以上职称、具有丰富支气管操作经验的医生主考，采用百分制记分。考核包括两项内容：第一项为理论考试，采用百分制计分，包括肺部解剖结构、支气管镜检查的适应证和禁忌证；相关并发症的处理；刷检活检的技术要领、支气管镜系统的构成及保养等。形式为选择题、填空题及简答题，总计100分。第二项为操作考试。首先在模拟器上进行电子支气管镜操作，记录学员单次完成全部操作的时间，考查对双侧支气管各管腔识别度等方面的差异（正确识别各肺段占总肺段的比值为本次成绩）、胸部CT图像和镜下各管腔的对应关系。最后在带教老师严密监督下进行实体操作，由学员操作支气管镜，进镜后辨认各段支气管的位置并描述病变特征，记录完成的时间。最后两项成绩的平均值为最终的操作成绩。

（四）统计学方法

本研究所有数据均采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理。计量资料以x±s描述，不同培训医生之间支气管镜相关技能比较采用独立样本t检验，以p＜0.05为差异具有统计学意义。

二、结果

两组理论及实践考核成绩比较见表1。

表1 两组理论及实践考核成绩比较

由表1可见，研究组支气管镜相关内容理论考试、单次全程操作时间、管腔识别度等方面均明显优于对照组，差异有统计学意义（p均＜0.05）。

三、讨论

目前，支气管镜诊疗技术已成为包括呼吸科在内的多学科在疾病诊断和治疗中应用的重要手段。通过支气管镜的检查，在感染性疾病诊疗方面，高质量标本的获取给医生提供了准确的病原学证据；在恶性疾病的诊疗方面，给医生提供了准确的病理学证据，为进一步治疗提供了有力的证据［7］。因此，目前基层医院对于支气管镜技术的需求越来越迫切，来我科室进修学习支气管镜技术的学员也越来越多。作为一所大型三甲教学医院，同时作为西北呼吸区域诊疗中心，在日常的诊疗活动中，我们也一直在思考和总结提高呼吸专科医生操作技能的措施及方法，以帮助他们快速掌握支气管镜检查及治疗技术。

支气管镜检查作为一项有创侵入性操作，具有一定风险，不允许以患者为教学目标进行培训学习，防止患者发生严重并发症。传统的教学方法为带教老师示范，学员现场学习。经过一段时间学习后，在带教老师指导下学员再独立操作完成。但仍存在以下问题：（1）学习缺乏系统性，没有从理论到实践的递进过程，且进修医生更注重操作；（2）操作具有风险性，包括患者和设备的安全性。尽管进修医生操作是在带教老师的严格指导下进行的，但进修医生不当的操作仍可能会对患者造成一定的伤害，患者轻则出现剧烈的咳嗽、气喘等，重则可能会因为操作不当危及生命。另外，支气管镜作为一种昂贵、精密的仪器，使用不当可能会造成设备的损害，给科室造成较大的经济损失。

区别于传统带教方式，本研究中的研究组从理论到实践，遵循循序渐进的培训方式。从理论学习开设，到模拟支气管镜的应用，再逐渐过渡到临床实际操作。在开始学习时，首先，让研究组学员熟悉呼吸道的解剖结构。对肺部解剖结构的正确认识是熟练操作的基础。其次，提高学员胸部CT的阅读水平，掌握肺部解剖结构和影像学的对应关系是支气管镜操作另一重要环节。对于初学者来说，这也是最为困难的内容之一。最后，让学员熟悉支气管镜的结构与性能，了解其工作原理与特点以及各部件的功能，使学员在正式操作前，对支气管镜相关知识有系统的了解。模拟器是培训的重要工具。学员通过肺部影像知识的学习后，再进行模拟器的训练，可以更加形象直观地掌握各段支气管的解剖关系，操作时更加心中有数。目前，不同类型支气管镜模拟器已广泛应用于临床教学中［8］，一般分为普通支气管镜模拟器和高仿真支气管镜模拟器。普通模拟器只构建了正常的支气管镜系统，可以让学员在模拟器上识别正常的支气管镜的结构和走行。而高仿真支气管镜模拟器不但有模拟度更高的人体气道解剖结构，还具有咳嗽、呼吸运动等功能，学员不当的操作会使模拟器产生剧烈咳嗽、气喘等反应。同时，学员可以模拟滴注局麻药、生理盐水灌洗等，也可模拟通过支气管镜活检孔进行止血治疗等。

进修医生在系统的理论及模拟器实践后，再进行现场学习和操作，结合带教老师的讲解，操作时会更有把握，最大限度减少操作对于患者的伤害及设备的损害。研究结果显示，研究组理论考试和临床技能操作考试成绩均明显高于对照组（p＜0.05）。在系统学习和培训后，学员不但理论知识掌握扎实，同时，单次完成时间、各肺段正确识别等相关技能指标均明显优于对照组。由此可见，相比于传统的培训方法，这种训练方式可以使学员全面掌握支气管镜操作知识，明显提高学习效率。

基于此研究结果，我们对于高效的支气管镜培训经验总结如下：首先，理论是实践的基础，只有培训前加强理论学习，在之后的操作中才可能做到心中有数。理论学习包括掌握呼吸系统的解剖结构，正确阅读胸部CT，在模拟器正确识别各气道管腔；掌握支气管镜检查的适应证及禁忌证；了解各种呼吸系统疾病可能的镜下特点；掌握检查过程中可能出现的各种常见并发症的处理原则；了解支气管镜的构造、正确的操作方式，以及日常维护、保养、消毒等基本知识，最大限度减少初学者在支气管镜使用过程中由于不正确的操作对设备造成的损害。其次，要充分利用模拟器。很多进修学员对支气管镜操作零基础，而模拟器的使用，可使学员获得同临床操作中相似的感觉和体验，并且可以在实体检查前，使学员掌握操作的基本技能，强化规范的操作流程，最大限度保护设备安全，提高学员操作的信心和兴趣，是学员学习支气管镜技术安全有效的方式。学员在通过各个疾病模块进行练习并通过考核合格后再进行临床操作，也最大限度保护了患者的安全。最后，操作必须严格规范，引导学员从一开始就具备良好的操作素养。一是在支气管镜检查前让学员再次熟悉患者的基本情况，包括患者的临床病史、影像检查、凝血功能、传染病等。二是了解患者检查的目的，并根据患者基本资料判断患者是否有禁忌证，检查知情同意书是否已签署。同时，让患者了解支气管镜检查的目的、过程及可能的不适，使患者在检查过程中充分配合。在操作过程中，要注意操作轻柔、少碰管壁，动作熟练、迅速；局部麻醉充分；灌洗液回收率达标；活检组织部位正确；少量出血能够正确处理；视野不清或进镜位置不明时，及时退回气管，明确结构后可再次进入。

系统性的支气管镜培训方法，不但提高了学员的操作技能，同时也得到了学员的高度认可，特别是不同类型模拟器的使用，大大提高了进修医生学习的兴趣和积极性，进而提高了支气管镜教学的质量，值得推广。当然，要熟练掌握更高级别的支气管镜的诊断和治疗，则需要长期、反复的训练和实践［9］。