无创血清学评分预测肝硬化食管静脉曲张的研究现状

田晗 邱观发 赵钰玮 孟杰

食管静脉曲张(esophageal varices,EV)多是由肝硬化肝脏结构改变和内脏大血管收缩,促使门静脉压力升高,而形成的门-体侧支循环开放的主要通路之一[1]。尽管内镜检查为诊断EV的金标准,影像学检查如瞬时弹性成像、超声、CT影像、磁共振成像等对EV均有一定的预测价值[2-8],但相关影像学检查尚未在基层开展,而内镜检查亦具有侵入性、不宜开展等困扰,因此无创血清学评分预测EV成为了近年来的研究热点。

一、肝纤维化相关评分

(一)FIB-4指数(fibrosis-4 index) FIB-4指数作为一种较为准确、无创、简单的评估肝纤维化的方法,亦可用于预测EV,其计算公式为:患者年龄×AST/(ALT×PLT)。Deng等[9]的研究,以及国内一项以乙型肝炎肝硬化和血吸虫性肝硬化患者为主的研究[10]表明,FIB-4指数在预测EV甚至重度EV方面均有一定的诊断准确性。前者得到的FIB-4指数预测EV和重度EV的曲线下面积比例(AUROC)分别为0.7755、0.7095。后者得到的FIB-4指数预测EV的AUROC为0.919,敏感度、特异度分别为0.873、0.913;预测重度EV的AUROC为0.882,敏感度、特异度分别为0.789、0.792。Kraja等[11]与Elbasiony等[12]也都认为FIB-4指数对EV有一定的预测价值,并且FIB-4指数是EV强而显著的预测因子。其中Elbasiony M等在丙型肝炎肝硬化患者中得到FIB-4指数预测EV的AUROC、敏感度及特异度分别为0.890、0.97、0.81。上述研究表明,FIB-4指数对于预测EV甚至重度EV都有较高的诊断价值,并具有较高的敏感度和特异度。但Kothari等[13]发现酒精性肝硬化患者中EV组和无EV组之间的FIB-4指数无显著性差异,不足以预测EV。因此,FIB-4指数是否适用于所有肝硬化患者还存在一定争议。

(二)Lok指数(Lok index) Lok指数由PLT、AST、ALT、国际化标准比值(INR)四种血清学指标构成。2011年有研究发现[14],Lok指数是排除肝硬化患者存在EV尤其重度EV的一个很好的预测指标,且在预测EV方面要优于FIB-4。Farid等[15]发现,Lok指数是预测丙型肝炎肝硬化重度EV的有用指标,其预测重度EV的AUROC为0.72。一项回顾性研究[16]同样发现 Lok指数对预测乙型肝炎肝硬化中重度EV具有较好的诊断价值,其AUROC为0.753。Darweesh等[17]报道,Lok指数与其他评分相比是预测EV的最佳血清学评分之一,Lok指数预测EV的AUROC为0.74,敏感度、特异度分别为0.74、0.65。Liu等[18]的研究中亦表明Lok指数相比其他评分在预测EV方面有更高的临床价值,其AUROC为0.773,敏感度、特异度分别为0.78、0.68。由上可得,Lok指数可以应用于临床中筛查肝硬化患者是否存在EV及评估EV的严重程度,并且与FIB-4等血清学评分相比具有更高的诊断价值,但其诊断EV的敏感度、特异度不高,所以尚不能替代内镜检查。

(三)APRI评分 APRI是AST与PLT的比率指数。有研究认为[19],该指数不仅可以作为预测重度EV的参考指标,也可以作为EV进展的预测因子。Wang等[20]研究发现,APRI评分对肝硬化合并EV及其严重程度均有较好的预测价值,其预测轻度、中度、重度EV的AUROC分别为0.900、0.924、0.903。2020年的一项研究[21]支持了这一结论,并认为APRI评分在预测轻度EV方面优于FIB-4指数。在该研究中APRI评分预测轻度与中重度EV的AUROC分别为0.809、0.807,FIB-4指数预测轻度EV的AUROC为0.796。左辉兰等[22]认为APRI评分预测EV的AUROC虽然较低(0.732),但仍有一定的诊断价值,其敏感度及特异度分别为0.47、0.929。然而El-Nahaas等[23]和Gill等[24]的研究显示APRI评分预测肝硬化EV的作用并不显著,诊断准确性较为一般,两项研究得到的APRI评分预测EV的AUROC分别为0.62和0.67。许明涛等[25]也认为APRI评分不足以成为乙型肝炎肝硬化EV的预测因子。因此,APRI评分是否可以作为预测肝硬化EV尤其是乙型肝炎肝硬化EV的参考指标还有很大争议,尚需进一步研究。

二、其他评分

近年来,有研究发现除几种常见的肝纤维化评分可用于预测EV外,几种非肝纤维化评分也可作为EV的预测指标。Gomaa等[26]研究表明,白蛋白-胆红素(ALBI)评分可作为EV的无创性预测指标。在这项前瞻性研究中,ALBI预测EV的AUROC为0.9,其敏感度、特异度也较高,分别为0.967、1.000。Alsebaey等[27]纳入并研究了661例丙型肝炎肝硬化患者后发现,ALBI评分、血小板-白蛋白-胆红素(ALBI-PLT)评分和白蛋白-胆红素-血小板(PALBI)评分均是EV存在的独立预测因子,且ALBI评分在预测EV方面优于ALBI-PLT评分和PALBI评分(ROC曲线下的AUROC、敏感度、特异度分别为:ALBI评分:0.794、0.8128、0.7489;ALBI-PLT评分:0.784、0.7734、0.7293;PALBI评分:0.708、0.621、0.764)。该研究还发现,ALBI评分(AUROC:0.744,敏感度、特异度:0.9296、0.6061)和PALBI评分(AUROC:0.744,敏感度、特异度:0.9296、0.6061)也可作为重度EV的有效预测因子。而Glisic等[28]发现在386例肝硬化患者中虽然EV组和无EV组的ALBI评分、PALBI评分均存在显著性差异(P均<0.01),但它们诊断EV的准确性并不高,AUROC分别仅为0.603、0.606。因此尽管ALBI评分较PALBI评分对预测EV具有更高的诊断效能,但作为预测EV的参考指标仍有一定争议。

此外,还有研究发现,库克县评分不仅可以预测晚期慢性代偿性肝病(cACLD)患者是否存在EV,还可以预测cACLD患者是否存在重度EV,其计算方法为:-0.0155872×血小板计数+VCTE评分×0.0387052+白蛋白×(-0.8549209)。该研究发现库克县评分预测EV和重度EV的AUROC分别为0.8623、0.8549,具有良好的临床诊断性能[29]。同时Abd-Elsalam等[30]也提出了一项新评分即EVP指数,他们通过确定EV的重要预测因子,并使用二元逻辑回归开发该指数。在他们的研究中EVP指数与EV的相关性为0.5,其诊断效能高于APRI、Lok指数等,是无创性预测EV的良好指标。但在国外有关上述两种评分预测EV的研究较少,国内尚无人研究,因此是否可用于临床还有待商榷。

三、结语

综上所述,以上评分中Lok评分对预测肝硬化EV的临床价值最高,且适用于所有肝硬化患者,但因其敏感度、特异度均较低,尚不能替代内镜检查。但随着之后的深入研究,或许可以找到一种敏感性强、特异度高、诊断效能高的血清学评分,从而方便肝硬化患者随诊,减少其不必要的侵入性检查,降低EVB的发生率和病死率。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。