多感官干预联合阶段性营养指导对早产儿颅脑多普勒超声血流的影响

王 艳,赵 丹,李 楠

郑州市妇幼保健院超声诊断科(河南 郑州 450053)

近年来,我国早产儿的发生率逐年上升[1]。多感官干预是对新生儿多感官(两种及以上)进行干预的护理,旨在改善早产儿神经发育结局[2]。阶段性营养指导是在不同阶段给予针对性的营养指导,从而帮助婴幼儿提高体格和神经发育[3]。早产儿脑血流的自主调节能力较差,缺氧易引起脑损伤,脑血流动力学变化是评估新生儿脑损伤发病机制的重要指标[4]。蔡蓉等[5]研究显示超声检测早产儿大脑中动脉血流动力学参数对评估早产儿预后具有一定的临床价值。本次研究就多感官干预联合阶段性营养指导对早产儿颅脑多普勒超声血流参数的影响展开研究,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择郑州市妇幼保健院新生儿科2020年1月-2022年1月收治的早产儿为研究对象。纳入标准:①出生体质量1500～2500g;②出生后24h内转入新生儿科;③生命体征稳定;④通过视力、听力筛查;⑤父母知情同意。排除标准:①明确诊断为缺氧缺血性脑病等神经系统疾病;②合并严重感染;③合并严重先天畸形、染色体疾病或遗传代谢疾病;④合并心肝肾等重要脏器功能障碍;⑤黄疸或重度窒息早产儿;⑥家长不配合或拒绝参与研究;⑦中途退出或转院治疗。78例早产儿采用随机数字表法分为观察组和对照组各39例,两组均有退出或脱落病例,最终观察组36例,对照组35例。其中观察组男21例,女15例;胎龄32～36周,平均(32.86±0.76)周;分娩方式:剖宫产22例,顺产14例;出生时间11～24h,平均(21.85±4.23)h;出生体质量1520～2485g,平均(1865.50±231.42)g;出生后5min Apgar评分(9.02±0.75)分。对照组男20例,女15例;胎龄32～36周,平均(33.03±0.81)周;分娩方式:剖宫产19例,顺产16例;出生时间10～24h,平均(21.50±4.15)h;出生体质量1550～2495g,平均(1895.50±250.35)g;出生后5min Apgar评分(8.95±0.68)分。两组在性别、胎龄、分娩方式、出生时间、出生体质量、5min Apgar评分等一般情况比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究获得医院伦理委员会审批。

1.2方法

1.2.1 对照组接受早产儿常规护理 入院48h内或机械通气撤机48h后进行指标监测,转入新生儿科后立即进入暖箱保暖,按早产儿常规护理流程进行护理。给予常规喂养指导,出生后24h开奶,初始奶量为10～20mL/(kg·d),根据早产儿耐受逐渐加量,加耐量为10～30mL/(kg·d),每次喂奶间隔时间为3h。

1.2.2 观察组在对照组护理干预基础上接受多感官干预联合阶段性营养指导。(1)多感官干预 共分为2个阶段,第一阶段从入组接受首次指标监测开始,至早产儿出院截止(均超过1周)。在早产儿情况允许的情况下进行多感官干预,2次/d,15min/次,在12点和18点喂养前30min开始实施。在灯光微弱、相对安静的环境下开始干预,依次为听觉、触觉、视觉干预10min,前庭干预5min。干预由同一名经过专业培训、经验丰富的NICU护理人员执行,并由专人负责记录和督查,保证干预措施统一和规范。具体干预内容如下:①声音干预:提前录制母亲的音频,内容包括唱歌、轻声叙述、呼唤名字等,早产儿情绪稳定后开启录音笔播放功能,置于暖箱内,放置位置距离早产儿双耳约30cm处,播放音量<55db。播放过程中根据早产儿反应给予适度安慰。②触觉干预:在听觉干预的同时,双手清洁后涂抹适量婴儿润肤乳,搓热手掌,采用合适力度对仰卧位的早产儿依次从面部、前胸、上肢、臀部、下肢进行按摩,顺序可适当调整,面部大约3min,其他每个部位至少持续10s。③视觉干预:在早产儿安静、觉醒的状态使用黑白卡片在距离早产儿面部30cm处地方左右或上下缓慢移动,吸引早产儿的目光跟随移动。④前庭干预:缓慢抱起早产儿至胸前,一手扶着头部的同时另外一只手置于背部和臀部托起早产儿下半身,保持早产儿身体处于水平直线,缓慢水平摇摆,2s摇摆1次,每次1min。

第二阶段由护理人员指导父母进行多感官干预,父母按照医院制定的多感官护理安排表严格执行家庭护理。具体如下:①矫正1～2月龄:听觉干预为每日清醒时在室内播放舒缓的音乐,并于耳边轻轻晃动沙球,在听觉干预的同时吸引患儿转动头部;视觉干预方法同第一阶段视觉干预,首次干预时间为20s,后逐步根据早产儿具体情况逐步增加训练时间,3次/d,每次最长不能超过2min;触觉干预均由父母在洗澡后进行抚触,部位包括面部、前胸、上肢、臀部、下肢、后背等,时间约为5min。②矫正3～4月龄进行手口眼协调、平衡、翻身等多种训练,父母通过夸张的表情、道具、鼓励等多种方式使早产儿产生兴奋感。③矫正5～6月时进行坐位训练,若腰部力量不够需扶腰借助外部力量维持坐位,若力量足够则训练双手支撑坐,直到直腰坐。④矫正7～8月时指导早产儿进行爬行、拾取等训练,可借助玩具让早产儿更加有训练动力。尝试指导早产儿进行手指捏、卧等精细动作。⑤矫正9-10月时指导早产儿进行蹲起、站立等动作训练,3次/d,20个/次,若站立不稳则需要借助外力扶持。⑥矫正11-12月引导早产儿独立行走、站立、或借助道具扶行等。

(2)阶段性营养指导 在出生1周时给予维生素A和维生素D补充,分别为1500U/d,1000U/d,持续补充至矫正3月龄,更改维生素D补充量为400U/d,矫正12月龄时可考虑停止。出生2周后每天给予葡萄糖酸亚铁2mg/kg补充,矫正12月龄时可考虑停止。①矫正1月龄时若早产儿每日体质量增长不足20g、每周身长增高不足0.8cm(或增高<25%)则给予强化喂养;②矫正2～3月龄,若每日体质量增长不足15g,每周身长增高不足0.8cm(或增高<25%)则继续按照矫正1月龄营养指导方案继续给予配方奶粉或母乳强化剂;③矫正4～6月龄,若体质量和身长增高不足25%则继续按照之前方案喂养;④矫正7～9月龄时若达到25%标准则再给予普通奶粉或纯母乳喂养的同时继续强化含铁食物的补充。⑤矫正10～12月龄适量增加面食、肉类食物、碎菜、水果等补充,引导早产儿使用婴儿勺子、杯子等工具的使用。

1.2.3 随访 所有早产儿均进行门诊+电话随访结合的方式进行随访,门诊随访2个月1次共6次,电话随访2周1次,约24次。在护理干预的过程中由专业人员建立微信群解答疑惑,帮助训练。

1.3观察指标彩色多普勒超声血流参数检测仪器为GE LOGIQ彩色多普勒超声诊断仪(迈瑞医疗国际有限公司),新生儿颅脑专用探头进入三维模式,频率2.0～3.0MHz,分别在干预前、出院前检测双侧大脑中动脉(Middle Cerebral Artery,MCA)的收缩期血流峰流速(Vs)、舒张期末流速(Vd)、平均血流速度(Vm)、阻力指数(RI)、搏动指数(PI),取形态一致的连续2个心动周期频谱平均值。生长发育指标测量出生时、出院时及矫正12月龄体质量、头围、身长。早产儿行为能力分别于干预前及干预7d后采用新生儿20项行为神经测定(NBNA)评定早产儿行为能力,共5个方面20个项目,总计40分,得分越高表示脑发育情况越好[6]。早产儿智力和运动发育情况矫正12月龄时采用贝利婴幼儿发展量表(BSID)对早产儿智力和运动发育情况进行评估,包括智力发展指数(MDI)和运动发展指数(PDI),得分越高表示智力和运动发育状况越良好[7]。

2 结果

2.1两组早产儿MCA血流参数比较干预7d后,观察组Vs、Vd、Vm均高于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组早产儿MCA血流参数比较

2.2两组早产儿生长发育指标比较出院时,观察组体质量高于对照组(P<0.05)。矫正12月龄时,观察组体质量、身长、头围等均高于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组早产儿生长发育指标比较

2.3两组早产儿干预前及干预7d后脑发育情况比较干预7d后,观察组NBNA高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组早产儿干预前后NBNA评分比较

2.4两组早产儿矫正12月龄时智力和运动发育情况比较矫正12月龄时,观察组MDI、PDI评分均高于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组早产儿矫正12月龄MDI评分和PDI评分比较

3 讨论

多感官干预的核心是为早产儿提供听觉、视觉、触觉、前庭等刺激[8]。由于多种监护仪器的报警声的干扰,早产儿在NICU中往往无法得到良好的睡眠保障,甚至会出现睡眠紊乱,而良好的睡眠是保障新生儿生长发育的重要前提[9]。母亲声音的刺激以及前庭的刺激可以起到一种安慰的作用,母亲声音可以使早产儿安全感增加,行为状态更加稳定,注意力集中,舒服放松的状态能够促进生理状态的稳定,起到稳定情绪、降低能量消耗的作用,使得早产儿拥有更好的睡眠质量,对体格和神经的发育具有良好的促进作用[10]。视觉发育是中枢神经系统发育的基本特点,通过卡片提高早产儿视觉刺激,通过沙球提高早产儿对声音的感知,能够促进运动能力的发育和神经视觉成熟,还能增加早产儿对周围事物的感知能力。触觉刺激通过按摩、抚摸等方式帮助早产儿在接受喂养前达到觉醒状态,增强口腔吞咽和吸吮能力,还能通过皮肤刺激大脑皮层,调节中枢神经,加大母乳或奶粉摄入量,加快新陈代谢,促进生长发育。多感官干预通过多种刺激整合传入大脑,促进脑部的生长发育,刺激前庭系统,协调早产儿神经行为[11]。

婴幼儿时期作为人体发育阶段的高峰期,合理喂养至关重要。各个阶段对于营养的需求有着较大的差异,通过阶段性营养指导更好地满足早产儿的营养需求,促进体格发育。同时,在出院后通过按摩、抚摸、声音刺激、行为引导等方式促进早产儿血液循环,增加迷走神经紧张性,加速体格发育的同时还能帮助运动和智力发育。本次结果显示,观察组早产儿干预7d后NBNA评分、矫正12月龄体质量、身长、头围以及MDI评分和PDI评分均明显高于对照组(P<0.05),证实通过多感官干预和阶段性营养指导有利于早产儿体格发育和神经发育。

蔡蓉[12]研究显示,彩色多普勒超声监测早产儿大脑中动脉血流变化可以有效反映小儿神经心理发育,是评估早产儿预后的重要指标。早产儿出生后12～24h间行TCD监测是临床常用的检测方法,能够反映颅内血管的生理和病理状态,是多种临床疾病诊断的重要参考。Vs反映收缩期脑血流射血状况,Vd反映舒张期供血情况,Vm是脑组织持续性供血指标,RI表示脑血管床及后方阻力情况,PI的变化反映的是动脉管腔循环阻力的变化。本研究显示,干预7d后,两组Vs、Vd、Vm、RI、PI较干预前均明显提升且观察组Vs、Vd、Vm明显高于对照组(P<0.05),证实通过多感官干预和阶段性营养指导能够改善早产儿颅脑血流动力学指标。脑血流动力学变化在脑损伤发病中起着关键作用,通过监测其变化还能一定程度上预测预后。本次研究不足之处在于并未对颅脑多普勒超声血流参数对缺氧缺血性损伤的影响展开研究。

综上所述,多感官干预联合阶段性营养指导能够有效改善早产儿MCA血流动力学参数,促进体格发育和智力发育,值得临床推广。