正念疗法对创伤后应激障碍患者睡眠质量干预效果的Meta分析

胡秀莉,陈卫航,漆 苗,袁 萍,漆国佳,石修权

遵义医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学教研室(贵州 遵义 563006)

创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder,PTSD)是个体遭遇或目睹威胁性、灾难性创伤性事件后延迟出现并长期存在的身心障碍,其中主要包括了侵入性症状、回避性症状、负性认知与情绪改变、警觉性增高症状4大症状群[1-2]。有学者认为[3]睡眠障碍是PTSD的主要症状之一,警觉性增高、闪回或其他PTSD临床表现的继发症状。睡眠障碍主要表现为入睡困难、睡眠时间短、夜间易醒、噩梦频繁、日间功能障碍等[4]。众所周知,睡眠不足会导致认知障碍和一些并发疾病的症状出现恶化,如疼痛、疲劳和免疫力降低[5]。同时也有许多证据表明有睡眠障碍的PTSD患者自我报告生活质量更差,且出现焦虑、抑郁症状、高血压、糖尿病以及自杀的风险都存在明显升高,同时较低的睡眠质量也与医疗保健高利用率具有显著相关性[6]。这些都表明睡眠质量与PTSD的发展和维持之间存在双向关联。

迄今为止,PTSD尚未确定有效的治疗方法,甚至有证据表明目前一些PTSD疗法而言,即使其PTSD症状有显著改善,但睡眠障碍症状仍会持续存在[6]。这些睡眠质量与PTSD的紧密关联性提示针对PTSD患者睡眠质量的改善或许能给PTSD患者带来良好的预后效果。而睡眠障碍治疗方面,现有证据表明临床上多采用镇静催眠类、哌唑嗪等药物治疗噩梦和失眠,但多项研究发现[5]这些药物对PTSD患者的睡眠障碍症状并没有改善,甚至导致患者夜间睡眠时长缩短及觉醒次数增加。正念原意为深入地观察,是指让接受治疗者建立一种全新看待自我的视角,摒弃对自我进行评判的态度,对自我的探索并重新客观地看待自己。正念可通过呼吸冥想以及瑜伽等方式放松PTSD患者的身心,这对参与者减少负面情绪释放压力,提高睡眠质量有着很大帮助[7]。近年来关于正念干预治疗PTSD患者的研究逐渐增多,并且也证实了正念干预对PTSD患者睡眠质量具有良好的治疗效果。本研究的目的是探究正念疗法对PTSD患者睡眠质量的治疗效果,希望为今后PTSD患者及睡眠障碍患者的治疗提供更多参考依据。

1 资料与方法

1.1文献检索策略使用计算机进行全面检索,检索按照主题词和自由词相结合的方法,并通过追溯纳入文献的参考文献进行补充检索,不同数据库稍微调整检索策略。检索的中文数据库包括:中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据(WanFang)及中国维普全文数据库(VIP),检索的英文数据库包括:Pubmed、Web of Science、ScienceDirect、Ovid MEDLINE、The Cochrane Library从建库至2022年3月间发表的正念疗法治疗PTSD患者睡眠质量的有关随机对照试验(RCT),检索语言为中文和英文。中文检索词包括:“正念、正念疗法、正念干预、正念减压、正念冥想、正念训练、正念练习、正念认知疗法”“创伤后应激障碍、延迟性心因反应、创伤性应激障碍、创伤后神经症”“睡眠”。英文检索词包括:“Post-Traumatic Stress Disorders Posttraumatic Post traumatic Post-traumatic stress disorders PTSD Post-traumatic stress symptoms” “Mindfulness Mindfulness-based meditation Mindfulness-based cognitive therapy Mindfulness-based stress reduction Mindfulness meditation Mindfulness-based treatment Mindfulness training MBCT MBSR” “sleep”。

1.2文献的纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)研究对象:符合国内外权威指南的PTSD诊断标准,其种族、国籍、病程不限,且自愿参与研究;(2)研究类型:随机对照研究;(3)干预措施:干预组采用各种正念疗法进行治疗,对照组采用常规治疗或常规护理进行健康教育与健康促进;(4)结局指标:①匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index,PSQI)自评量表;②失眠严重程度指数(insomnia severity index,ISI)。

1.2.2 排除标准 ①重复文献;②出版语言为非中、英文文献;③研究对象患有精神障碍有关疾病;④文献无共同结局指标;⑤数据不齐全或者联系作者后仍无法获取;⑥动物实验、病例报告、综述、会议、摘要等文献。

1.3文献的质量评价文献质量评价标准参照Cochrane手册中随机对照试验(RCT)的偏倚风险评价工具(risk of bias,RoB)[8],具体评价条目包括随机序列的产生、分配隐藏、盲法的实施情况、结局数据的完整性、选择性报告结果及其他偏倚,根据评价结果将纳入的文献进行质量等级划分,评为 A、B、C 三个等级。由2名专业研究人员独立地对本次研究纳入的文献进行质量评价,质量评价完成后将结果进行交叉比对。

1.4文献筛选与资料提取初筛时利用EndNote 19.0软件剔重功能初步剔除重复文献,然后由2名专业研究员独立地对文献标题、第一作者、出版年限、国家等内容进行阅读来完成二次剔重,进一步对文献摘要进行阅读,剔除重复和明显不相关的文献,即二次筛选,最终阅读全文后根据制定的纳入、排除标准以决定文献是否被纳入。如果筛选过程中有分歧,通过与第3位研究员协商解决。资料提取由2名专业研究人员独立进行,内容包括:第一作者、国家、干预措施、样本量、年龄等相关信息,最终将提取结果进行交叉核对。

1.5统计分析采用RevMan 5.4软件进行Meta分析,因本研究分析数据只涉及计量资料,且单位一致时用均数差(mean difference,MD)作为汇总效应指标,并计算95%可信区间(confidence interval,CI),检验水准α=0.05。采用χ2检验进行异质性检验,并结合其I2进行异质性大小的评价,若P>0.10且I2≤50%,表明研究间具有同质性,则使用固定效应模型;若P≤0.10且I2>50%,表明研究间存在异质性,应使用随机效应模型。当纳入研究数目≥10个时,采用漏斗图观察发表偏倚;若纳入研究<10个时,采用Egger法及剪补法检验发表偏倚。

2 结果

2.1文献筛选流程及结果共检索到的文献数量为629篇,其中包括187篇重复文献;二次筛选通过对文献标题及摘要的阅读来进行,经过2名专业研究人员多次反复的筛选,最终确定9篇文献[9-17]被纳入本次研究,共计856例患者。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

所检索的数据库及检出文献数具体如下:PubMed(n=44)、Ovid MEDLINE(n=42)、ScienceDirect(n=42)、Web of Science(n=46)、The Cochrane Library (n=25)、CNKI(n=66)、VIP(n=6)、WanFang Data(n=355)和 CBM(n=34)。

2.2纳入研究的基本特征本研究共纳入9篇文献,合计856例研究对象,其中观察组435例,对观察组实施不同形式的正念干预,对照组421例,仅接受普通护理,纳入文献的基本特征详见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3纳入研究的质量评价对本研究纳入的9篇文献进行质量评价,结果表明,文献质量A级1篇,文献质量B级7篇;文献质量C级1篇(图2)。

图2 偏倚风险结果总结图

2.4Meta分析结果

2.4.1 正念疗法对PTSD患者PSQI的干预效果 共纳入6个研究[10-12,14-15,17],正念干预组238例,常规护理组238例,共计476例。各研究结果间异质性较小(P=0.33,I2=13%),故使用固定效应模型结果显示,正念疗法对PTSD患者PSQI评分的降低效果明显优于常规护理组[MD=-2.54,95%CI(-2.97,-2.11),P<0.00001](图3)。

图3 正念疗法对PTSD患者PSQI的干预效果

2.4.2 正念疗法对PTSD患者主观睡眠质量、睡眠效率、睡眠持续性、睡眠潜伏期(PSQI)的干预效果纳入研究3个[11-12,17],正念干预组和常规护理组的数量均为108例,共计216例。各个研究结果间的异质性较小(P=0.19～0.89,I2=0%～40%),故采用固定效应模型。结果显示,正念疗法降低PTSD患者主观睡眠质量评分[MD=-0.89,95%CI(-1.06,-0.72)];降低睡眠效率评分[MD=-0.42,95%CI(-0.60,-0.24)];降低睡眠持续性评分[MD=-0.54,95%CI(-0.64,-0.44)];降低睡眠潜伏期评分[MD=-0.54,95%CI(-0.72,-0.36)]的效果均明显优于常规护理组(P均<0.00001)(图4)。

图4 正念疗法对PTSD患者主观睡眠质量、睡眠效率、睡眠持续性、睡眠潜伏期(PSQI)的干预效果

2.4.3 正念疗法对PTSD患者失眠严重程度指数(ISI)的干预效果 共纳入3个研究[9,13,16],正念干预组197例,常规护理组183例,合计380例。各研究结果间异质性较小(P=0.48,I2=0%),采用固定效应模型。结果显示,正念疗法对PTSD患者ISI评分的降低效果明显优于常规护理组[MD=-2.65,95%CI(-3.54,-1.76),P<0.00001](图5)。

图5 正念疗法对PTSD患者ISI的干预效果

2.5敏感性分析通过逐一剔除单个研究的方法来进行,合并结果未发生方向性改变,表明本次研究结果具有较好的稳健性。

2.6发表偏倚评价由于纳入研究的文献数目仅有9篇,未制作漏斗图进行发表偏倚检验。PSQI总分共纳入6个研究,运用Egger法对发表偏倚进行定量检验,P>0.05,表明不存在发表偏倚。ISI总分纳入3个研究,Egger检验提示发表偏倚不能排除,进一步运用剪补法分析偏倚对结果的影响,结果显示剪补前MD=-0.71,95%CI(-1.06,-0.36),剪补后为MD=-0.43,95%CI(-0.51,-0.35),剪补前后其95%CI均有统计学意义,表明结果稳定。

3 讨论

本研究结果显示与对照组相比,正念干预可以更显著地提升PTSD患者睡眠质量及改善其失眠严重程度,并能提高睡眠持续性、睡眠效率以及缩短睡眠潜伏期。本研究选取PSQI自评量表、ISI作为结局指标,其中PSQI是一种广泛用于睡眠障碍筛查的工具,由4个开放式问题和19个自评项目(0-3级)组成并构成7个因子,主要包括:主观睡眠质量、睡眠持续性、睡眠效率、睡眠潜伏期等,PSQI是评估患者近1个月的睡眠质量和受干扰严重程度的公认标准,范围为0～21分,其中PSQI总分值>4将被判定为睡眠质量差[18-19]。ISI是一份有7个项目的问卷,提供了一个关于失眠严重程度的全球衡量标准,每个项目都采用Likert 5分制,总分0～28[19]。使用0(无)～4(非常严重)的等级。总分定义失眠症严重程度,分为无(0～7)、阈下(8～14)、中度(15～21)、重度(22～28)[20]。

正念减压疗法常包含瑜伽与深呼吸练习,多项证据表明这些练习可以降低机体的过度兴奋性以及缓解临床疾病上的慢性疼痛症状[21-22],同时正念干预可以有效释放参与者内心的压力、焦虑和抑郁情绪[23],这些使PTSD患者在正念干预后从身心上都得到放松、舒展,因此患者睡眠潜伏期得以缩短也间接有效地提高了睡眠效率,同时其失眠严重程度也得到显著改善。正念认知疗法能够加强患者自我感知,进而接纳、关注自我,提高患者对所患疾病及所经历事件的正性认知,同时增强患者对生活的信心有着积极作用[24],这些则降低了PTSD人群的噩梦频发率,因此患者夜间觉醒次数大幅度减少,这或许很大程度上能益于睡眠持续性及主观睡眠中质量的提升。正念冥想引导患者以开放、好奇和接受的态度,把个人的注意力集中到当下经历中,研究表明[25]正念冥想在减少恶心、疼痛、疲劳以及加强对应激事件处理能力方面具有良好效果。另外,正念疗法在能够提升患者自我同情和自尊感的同时增强了患者耐受力以及对负性情绪和想法的包容性[23],这些也都解释了PTSD患者主观睡眠质量得到明显提升的原因。

本次研究结果显示正念疗法治疗PTSD患者睡眠障碍有显著积极疗效的同时具有突出的优势,这与既往研究存在一致性[21],一方面相比于药物治疗睡眠障碍而言,采用正念疗法能够避免PTSD人群产生对药物依赖甚至药物滥用产生副作用的担心[5];另一方面,相对治疗效果而言,由于正念疗法能够促进PTSD患者对自己的思想和情绪(包括消极情绪)的认识和接受,从而达到缓解疼痛、释放压力、焦虑以及悲伤等负性情绪的同时并帮助患者构建坚强的心理防线[26],且正念带给PTSD患者的改变都是长期的,由此患者的失眠程度与各维度的睡眠障碍均得到有效且长期的缓解,整体睡眠质量得到显著改善。

综上所述,正念疗法已成为一种较为成熟且被广泛应用的心理疗法,其具有可以改善PTSD患者的睡眠质量和解决各类睡眠障碍的作用。本研究能够为今后PTSD患者及睡眠障碍患者的治疗方法提供一定理论依据,但尚且存在以下不足:①本研究只检索了已公开发表在各官方权威数据库的中文、英文文献;②因纳入本研究的文献数目较少,未绘制漏斗图观察发表偏倚;③个别纳入研究的文献质量不理想,可能存在偏倚风险;④个别纳入的研究疗程偏短,可能会对结果产生一定影响;建议今后研究尽可能采用大样本、高质量的随机对照试验,以期为正念疗法在PTSD患者及睡眠障碍患者的治疗应用中提供更多的有力证据。