右美托咪定与异丙酚在经皮左心耳封堵术中的麻醉效果比较

刘明，邵帅，张雷，王林刚

左心耳封堵术（LAAC）是预防心房颤动患者发生心源性卒中的微创介入术，尤其适用于不能耐受华法林抗凝治疗者[1-2]。由于LAAC 需要行房间隔穿刺、封堵器置入等操作，在术中要求患者必须达到良好的麻醉效果，以减少因体位或其他的动作诱发的不必要意外损伤[3-5]。目前国内针对LAAC 患者的麻醉方案并不统一，如何使患者在麻醉中尽可能获益仍需要临床医师深入研究[6]。本文拟比较右美托咪定与异丙酚麻醉方案应用于LAAC 患者的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2022 年3 月至2023 年1 月杭州市萧山区第一人民医院收治的心房颤动行LAAC患者62 例，纳入标准：（1）符合心房颤动的诊断标准[7]；（2）需行LAAC；（3）ASA 分级为Ⅱ～Ⅲ级；（4）年龄≥18 岁。排除标准：（1）存在研究麻醉药物使用禁忌证者；（2）既往有心脏病手术史者；（3）既往有脑血管、免疫及精神性疾病史者；（4）合并严重肝、肾功能障碍者。患者及其家属均知情同意，研究获得杭州市萧山区第一人民医院医学伦理委员会审核批准。

采用随机数字表将患者均分为右美托咪定组（DEX 组）与异丙酚组（PRO 组），各31 例。DEX 组男22 例，女9 例；年龄58 ～69 岁，平均（65.1±3.4）岁；体质量指数（BMI）为19 ～26 kg/m2，平均（23.75±2.15）kg/m2；合并糖尿病4 例，高血压病6 例。PRO 组男20 例，女11 例；年龄57 ～70 岁，平均（65.1±3.6）岁；BMI为20～26kg/m2，平均（23.64±2.25）kg/m2；合并糖尿病4 例，高血压病5 例。两组病例基线资料差异无统计学意义（P ＞0.05），可比。

1.2 方法 所有患者均接受同一组医师进行麻醉和LAAC，术前30 min 静脉予咪达唑仑2 mg。手术开始时面罩吸氧（8 L/min），经桡动脉置管，常规行有创动脉压、血气分析和心电图监测。PRO 组输注异丙酚1 ～2 mg·kg-1·h-1，达到中度镇静水平后，再输注瑞芬太尼0.01 ～0.04g·kg-1·min-1。DEX组输注右美托咪定，速率0.7g·kg-1·min-1，20 min后调整剂量为0.2 ～1.4g·kg-1·h-1。两组均以镇静警觉评分（OAA/S）评估进行管理达到目标镇静深度（OAA/S 为1 分）后置入经食管超声心动图（TEE）探头，测量左心耳大小数据等，选择合适的封堵器经导丝置入左心耳，完成左心耳封堵，退出导丝和探头，确认手术完成后开始停止药物输注。

1.3 观察指标（1）体征情况：记录术前（T0）、置入TEE探头时（T1）、置入封堵器时（T2）及术毕（T3）患者心率（HR）及平均动脉压（MAP）变化。（2）术后镇静与舒适度情况，根据Ramsay评级评估术后镇静情况，采用BCS 舒适评分表评估舒适度[8]。（3）苏醒期情况：记录两组患者苏醒期自主呼吸恢复时间及意识恢复时间。（4）记录患者不良事件的发生率。

1.4 统计方法 数据以SPSS 22.0 软件进行分析，计量资料符合正态分布用均数±标准差表示，多组间比较采用F 检验，多重比较采用LSD-t 检验；计数资料采用检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 体征指标比较 DEX 组麻醉后不同时间点MAP、HR 变化差异均有统计学意义（F=67.64、31.04，均P ＜0.05）。T1 ～3 DEX 组MAP、HR 水平均低于与PRO 组（均P ＜0.05），见表1。

表1 两组不同时点体征指标水平（ =31）

2.2 术后镇静与舒适度情况 与PRO组患者相比，DEX组Ramsay及BCS评分明显较高（均P＜0.05），见表2。

表2 术后镇静与舒适度情况比较 分

2.3 术后苏醒期情况 与PRO 组患者相比，DEX组自主呼吸恢复时间及意识恢复时间明显较短（均P ＜0.05），见表3。

表3 术后苏醒期情况比较 min

2.4 不良事件发生率比较 DEX组发生恶心2 例，血压异常1 例，不良事件发生率9.68%（3/31）；PRO组发生恶心1 例，呕吐1 例，躁动2 例，血压异常3例，不良事件发生率22.58%（7/31）；两组不良事件发生率差异无统计学意义（=1.90，P ＞0.05）。

3 讨论

左心耳是连接心房的一个特殊结构，在心房颤动并发血栓患者中绝大部分血栓源自左心耳，血栓经循环体系可导致血栓栓塞事件，如心源性卒中，对患者的危害较大[9-10]。临床多采用药物抗凝进行心房颤动患者进行预防，其中部分患者对药物耐受性较差，针对这部分人群LAAC是较好的替代选择，通过在左心耳处放置封堵器进行隔绝能有效防止血栓脱落进行循环体系[11-12]。然而LAAC 属于心血管介入手术，对患者存在一定的损伤，故需要合理的麻醉方案以尽可能减少不良事件的发生[13]。

本文对比了右美托咪定与异丙酚在LAAC患者中的应用效果，发现与PRO 组比较，DEX 组麻醉后不同时间点MAP、HR变化波动相对较小，表明右美托咪定在维持MAP、HR 更具优势。DEX 是近年来麻醉领域较为热门的药物，属于高选择性2 肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛镇静双效合一且可唤醒自然睡眠状态的优势，针对LAAC患者较为适合[14-15]。在李涛等[8]研究中发现复合DEX可以克服诱导插管和苏醒拔管引起的循环波动和呛咳不适，同时在镇痛镇静和提高术后舒适度方面也有一定的效果。本文数据发现与PRO麻醉方案相比，DEX方案在提高术后镇静和舒适度评分也具有更好的效果，且苏醒期自主呼吸恢复时间、意识恢复时间明显较短，说明DEX 方案具有较好的可行性。目前针对这两种方案的比较较少，在陈玲等[16]研究中发现DEX 方案能有效维持患者的动脉血气分析指标的平稳性，从而提供更好的呼吸系统安全性，可见该药物能促使LAAC 患者从中获益。

PRO 与阿片类药物是临床LAAC 等介入手术首选用药，但其血压异常、低氧血症等不良反应也常有报道，这促使临床麻醉医师需要足够重视与警惕，DEX 则不具有呼吸抑制和影响气体交换等的特点，在麻醉领域应用越来越广泛。本文数据发现麻醉不良事件DEX 组为9.68%，低于PRO 组，但整体上差异无统计学意义（P＞0.05），可能与样本量较少有关。

综上所述，与PRO 方案相比，DEX 方案在心房颤动行LAAC 术患者麻醉方面更具有一定的优势，能更好的维持MAP、HR，提高术后Ramsay、BCS 评分和缩短苏醒期自主呼吸恢复时间、意识恢复时间。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明 刘明：实验设计、论文撰写、论文修改；邵帅，张雷，王林刚：实验操作、数据整理、统计学分析