头针改善中风病人运动功能的临床应用进展

李世烜,赵 宁

中风是一种严重危害全人类生命和健康的脑血管疾病,是造成我国居民致残的重要原因[1]。据报道,中国40岁以上的中风病人人数约为1 704万例,其中75%～80%的病人会遗留肢体功能障碍[2]。因此如何治疗、控制、缓解脑卒中的运动功能障碍显得尤为重要。针刺疗法在我国已有数千年的历史,疗效确切,世界卫生组织(WHO)推荐针刺疗法作为中风治疗和改善中风症状的替代和补充策略[3],已被广泛应用于脑卒中后多种功能障碍的康复。头皮针疗法(简称头针),是一种通过针刺头部特定的穴线区以预防和治疗疾病的特殊针刺疗法[4]。头针疗法已在肢体瘫痪的功能康复中得到广泛的应用[5]。诸多研究证明头针在改善平衡[6],减少痉挛[7],提高运动功能[8]等方面具有一定的疗效。目前头针流派应用较广泛的有焦顺发、于致顺、汤颂延、方云鹏、朱明清等头针流派[4],许多试验结果也证明了其在提高运动功能方面的功效,但各流派刺激手法不一,临床上头针最佳刺激参数与疗效的关系尚未清晰阐明。本研究从针刺时机、针刺部位、针刺方法3个角度,对头针改善中风病人运动功能的研究现状综述如下。

1 针刺时机

既往针刺干预主要用于脑卒中后遗症期,有学者提出最佳针刺时间为发病1～3个月内[9]。但是有学者研究发现,急性期也可以运用头针干预,即发病后14 d内予针刺治疗,急性期头部取穴可能效果更优[10-14]。一项单盲随机对照试验纳入了38例首次急性缺血性脑卒中的病人,发病后72 h内给予靳三针治疗,发现干预4周后,靳三针组的运动功能评分明显优于对照组[10]。刘斐雯等[11]进行了一项针刺改善中风后运动功能最佳时机的Meta分析,结果发现:针刺在急性期的干预效果优于恢复期,病程2 d内或7 d内干预效果优于其他病程时间。还有学者研究发现,头皮针早期干预可以显著改脑组织的血液循环,调节细胞代谢,促进细胞功能恢复[12]。

有研究表明,脑出血病人如果病情稳定,也可早期进行头皮针治疗。一项关于头针治疗急性高血压脑出血的Meta分析表明,头针疗法能够改善急性高血压脑出血病人的神经功能缺损评分[13]。邱雄杰等[14]开展的一项随机对照试验,将140例急性脑出血受试者随机分配到两组,其中对照组予以常规治疗,试验组增加依达拉奉注射液联合头针透刺治疗,结果发现,试验组总有效率、神经功能缺损评分改善均显著优于对照组。以上研究表明,头针对急性缺血性脑卒中或出血性脑卒中的功能障碍改善均有一定临床疗效。

2 针刺部位

自20世纪50年代以来头皮针疗法得到了进一步的发展,衍生出许多头针派系,中国现代头针系统也日益完善。基于经络理论和大脑皮层功能分区,各流派的头部穴线区不尽相同。他们虽然有着不同的针刺部位、各有特色的针刺手法、长短不一的留针时间、略有差异的理论基础,但临床上均具有一定的疗效[15-18]。

2.1 运动区

诸多研究表明,焦氏、林氏头针针刺对中风后运功功能障碍的治疗,有积极作用[19-21]。焦氏头针治疗原理是划分大脑皮层功能分区,通过针刺与运动功能密切相关的脑区即运动区从而改善运动功能。通常针刺上点(前后正中线中点后移0.5 cm处)与下点(眉枕线与发际鬓角前缘的交点)连线的上1/5区域以治疗对侧下肢瘫痪;而对侧上肢瘫痪的治疗,则选择中2/5区域[22]。肖雷[19]招募了108例脑梗死病人,采用焦氏头针联合康复治疗,改善病人的运动功能障碍,治疗后病人Fugl-Meyer运动功能评分(FMA)显著高于对照组;郭娜等[20]运用焦氏头针结合扶阳罐药物导入治疗中风偏瘫,选取80例中风病人,比较两组的FMA评分,发现治疗组的疗效明显优于对照组。

林氏头针基于大脑皮层功能、血流分布与神经生理理论分区,认为与运动功能相关的分区也叫运动区,其运动区定位在“中央沟”之前,宽1寸,可分为上1/5、中2/5和下2/5[23]。朱源等[21]观察林氏头皮针改善中风后运动功能障碍的临床疗效,研究发现头皮针组总有效率优于体针组,提示林氏头皮针改善中风后运动功能障碍的临床疗效确切。

以上研究表明,焦氏头针及林氏头皮针均可以作为改善中风后运动功能障碍的有效康复手段。

2.2 顶颞前斜线

国际标准化方案头针大多沿用了焦氏头针的内容,但区别在于,国际标准化方案头针采用腧穴定位方法[24]。其与运动功能相关的取穴为顶颞前斜线(从前神聪穴沿皮刺向颞部的悬厘穴)。熊燕飞[25]招募80例急性缺血性脑卒中病人,将其随机分配至观察组和对照组,每组40例,观察组给予常规疗法联合电针刺激双侧顶颞前斜线治疗,结果表明相较对照组,观察组的FMA运动功能评分改善更明显,提示顶颞前斜线治疗脑卒中肢体运动功能障碍有确切的临床疗效。部分研究也表明,针刺顶颞前斜线可改善病人的运动功能,也可通过提高大脑对运动过程的处理效率,促进偏瘫肢体运动功能的即刻改善[26-27]。

2.3 颞三针

颞三针是靳氏头针中的一种,其将脑功能分区、大脑解剖学与经络理论相结合,以邻近经穴三针为一区进行针刺,从而治疗中风运动功能障碍。第一针刺于偏瘫对侧颞部,耳尖直上入发际2寸处;第二、三针分别刺于该点水平左右各移1寸处[28]。在一项多因素分析研究中,贺君等[29]采用颞三针联合手足挛三针对纳入的240例卒中后痉挛性偏瘫病人进行治疗,结果提示干预后病人的运动功能显著改善。谢明云[30]招募了72例脑卒中后运动障碍的病人,进行了普通针刺结合颞三针联合康复锻炼的干预,结果表明,干预后病人的FMA评分和日常生活能力评分明显优于对照组。提示颞三针对于脑卒中后运动障碍有一定的改善作用。

2.4 伏像倒像与上下肢阴阳区

方氏头针结合大脑皮层功能分区、经络理论和全息理论,将整个头部分为“伏脏、伏像、倒脏、倒像”4个部分和11个大中心。其中与运动密切的为伏像上下肢部和倒像中下部[31]。张晶等[32]招募100例脑卒中病人,治疗组使用方氏头针配合中药治疗,与单纯中药组(对照组)进行对比,发现治疗后治疗组FMA评分明显优于对照组;司宽红等[33]运用方氏头针同步康复训练进行干预,选取了60例中风病人,治疗后试验组与对照组FMA评分等进行比较,发现试验组的FMA评分改善效果更明显。以上研究表明方氏头针联合药物或康复训练,对脑卒中运动功能亦具有改善作用。

汤氏头针是在焦氏头针的基础上结合临床实践,且与“天人合一”“阴阳学说”及方氏头针等密切相关,汤氏头针更突出阴阳学说,其中与运动相关的为上下肢阳区、上下肢阴区、血线[34]。李文等[35]选用运动疗法结合汤氏头针,对36例中风后偏瘫病人进行治疗,与康复组进行对比,改良Barthel指数评分更优,研究表明结合汤氏头针能够更好地改善脑卒中病人的日常生活自理能力。

2.5 顶区与百会至太阳穴的连线

于氏头针中提出了“针场”的存在,运用经络理论,将头部划分为7个治疗区,有关于改善运动功能的分区为顶区(从百会至前顶及向左、右各1、2寸的平行线)[36]。郭亚维等[37]使用于氏头针结合康复训练方法治疗50例脑梗死病人,观察组FMA评分优于对照组;汤东等[38]招募60例脑梗死病人,采用于氏头针配合康复治疗,治疗组FMA评分优于对照组,上述研究均提明于氏头针联合康复能够更好地提高脑梗死病人运动功能。

东氏头针一改以往的“运动区”等传统穴线,提出针刺百会至太阳穴,百会至曲鬓的穴区可以促进偏瘫病人肌力恢复,打破了急性脑出血禁用头针的陈规[39-40]。

3 针刺方法

针刺方法是取得疗效的关键,针刺方法包括针刺手法和留针时间,其中针刺手法又包括针刺进针的角度、深度、方向、捻转速度、针刺频率,对其进一步量化与优化有利于提高临床疗效。

3.1 针刺手法

焦氏头针、国际标准化方案头针以及朱氏头针多用1.5～2.0寸长毫针针刺头皮上的特定线,进针时由后向前与头皮呈30°角左右斜刺入,至腱膜下层后,再沿刺激线,迅速推针至所需位置,快速持续捻转1 min左右(200次/min)[16,41]。靳氏头针多用1～2寸的普通毫针快速刺入,针刺到皮下或肌层,然后固定捻转,不提插,快速持续捻转1～2 min左右(200次/min)[29]。林氏头针多用1寸长毫针平刺提插、探压直刺按压[21]。汤氏头针和方氏头针其头穴主要是刺激点、区,所以临床浅刺为主。汤氏头针多选用1寸长的毫针,对准进刺点,顺次按15～30°角刺入头皮,提插捻转[35]。方氏头针则针刺深度为0.5 cm左右,选用0.5～1.0寸长的毫针,快速直刺进针,直达骨膜;或选用1.0～1.5寸长的毫针,针刺进针,缓慢捻转刺入而达骨膜[33]。于氏头针在运动区进行丛刺,应用2寸毫针,针体与皮肤呈15°角,斜刺入帽状腱膜下,深约40 mm,向前或向后透,针后捻转1 min(200次/min)[38]。东氏头针是百会至太阳穴区透刺,应用1.5寸毫针首先垂直刺入皮下或头皮帽状腱膜下后,以15 °角的针刺方向沿头皮或皮肤轻微、快速刺入1寸,快速捻转5 min(200次/min)[39-40,42]。大多数头针方案都是要求快速捻转,刺激量较大,对于敏感、体弱、老年病人可采用长时间留针的方式配合间断行针法替代。

3.2 留针时间

留针时间的标准不统一,焦氏头针主张常规留针30 min以内;汤氏头针、方氏头针、东氏头针、靳氏头针、国际标准化方案头针留针时间一般30 min左右或依据病情延长留针时间。林氏头针需要留针1 h,于氏头针需要留针6～8 h,朱氏头针要求留针2～72 h[4]。韩明娟等[43]学者对于留针时间也进行了文献研究,发现部分研究提示应短时留针(0～60 min),也有其他研究提出应长时留针(24～72 h),中风病人留针时间越长,疗效越显著。王飞等[44]在一项随机对照试验中,对脑卒中下肢痉挛病人进行不同留针时间的针刺治疗效果研究,结果提示针刺脑卒中下肢痉挛病人的留针时间30 min的疗效优于不留针和留针1 h的病人。但是李海舟等[45]通过对头针治疗脑卒中偏瘫病人的留针时间进行观察,短时留针组病人的留针时间为30 min,长时留针组病人的留针时间为24 h,发现留针24 h比留针30 min的干预能更好地提高病人的运动功能。何扬子等[46]提出留针时间与针刺治疗缺血性脑卒中疗效存在一定的时效关系,其中可能存在最佳留针时间。

目前关于最佳留针时间尚未无明确结论得知,需更多大规模且更严谨的试验以探索。

4 小结及展望

虽然头针在临床上得到了广泛的应用,在国内外受到了认可。但最新2018 Cochrane疗效评价文摘数据库纳入研究显示,目前证据不支持常规使用针刺治疗急性脑卒中[47],这应引起足够的重视。头针有诸多流派,针刺手法各异,留针时间长短不一,不同头针体系疗效的高质量临床研究仍缺乏临床循证依据。临床应用中,部分情况下会依据操作者的临床经验,尚未形成统一的治疗原则和操作规范,在一定程度上阻碍了头针疗法的发展。现代头针的发展迫切需要开展多中心、大样本的随机对照试验研究,形成相对规范化及标准化的方案,服务于脑卒中后运动功能障碍及其他功能障碍病人的康复。