基于Framingham风险评分对强直性脊柱炎心血管疾病发生风险的预测分析

王健美,郭丽环,胡植双,赵严亮,勾 威,王 钒

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)目前无特效治愈方式,治疗和预后现状较差,而并发循环系统疾病是AS的首要病死原因[1]。作为慢性炎症性疾病,AS易伴随动脉粥样硬化的发生,累及心血管系统。有研究表明,AS病人与健康人群相比患动脉粥样硬化、外周血管疾病、缺血性心脏病等疾病的风险更高,而合并心血管疾病可进一步增加AS病人不良预后风险[2]。因此,分析早期预测评估AS病人心血管疾病危险因素并预防尤为重要。心血管疾病发生相关因素较多,C反应蛋白(CRP)与动脉粥样硬化发生发展关系密切[3]。AS病人普遍缺乏25羟基维生素D[25-dihydroxy vitamin D,25(OH)D],研究证实,25(OH)D缺乏可能会激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,介导免疫炎症,增加动脉粥样硬化发生的可能性[4]。但是,目前CRP、25(OH)D等因素是否影响AS病人心血管疾病发生风险尚不明确。Framingham评分(Framingham Nisk Score,FRS)在评估心血管疾病发生风险中应用较为广泛,通过性别、年龄、血脂、血压、吸烟情况进行心血管疾病风险的评估和危险分层,已被证实可预测10年冠心病事件发生风险[5]。本研究基于FRS评分预测AS病人未来10年心血管疾病的患病风险程度,进一步探讨AS病人并发心血管疾病的风险和可能的危险因素,从而达到提高病人生存质量及身心健康、减轻社会及家庭负担的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选2021年1月-2021年12月河北中石油中心医院风湿免疫科收治的120例AS病人作为观察对象,男82例,女38例;年龄22～47(28.10±2.93)岁;AS病程1～5(2.26±0.65)年。本研究经医院医学伦理委员会审核通过,且病人均签署研究知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:1)符合《强直性脊柱炎诊断及治疗指南》[6]中AS诊断标准;2)进行正规治疗;3)具备单侧3～4级或双侧2～4级X线骶髂关节炎;4)认知、沟通能力正常,可配合研究调查;5)年龄≤79岁。排除标准:1)合并恶性肿瘤;2)合并心血管系统、神经系统、消化道疾病、肾脏病、内分泌疾病、造血系统疾病;3)合并急慢性感染和传染性疾病;4)合并其他免疫性疾病;5)长期服用影响维生素D水平的药物。

1.3 方法

1.3.1 基础资料收集

收集病人基本信息,包括性别、年龄、病程、体质指数、血压、吸烟史、家族史等基础资料。

1.3.2 心血管疾病发生风险评估与分组方法

使用FRS评分[7]评估心血管疾病发生风险,根据FRS中对应的资料计算危险因素[年龄、吸烟、高血压(血压>140/90 mmHg)、血脂、早发心血管疾病家族史(发病年龄男性<55岁,女性<65岁)]评分,查出相对应的10年心血管病危险,按危险等级将病人分为低危组(<10%)、中危组(10%～20%)及高危组(>20%)。

1.3.3 实验室指标检测

采集受试者空腹8～10 h后晨起静脉血,通过全自动生化分析仪(贝克曼,AU5800型)检测总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、CRP等水平。采集2 mL空腹静脉血,经离心机进行离心处理(3 000 r/min,5 min,15 cm),离心后使用美国贝克曼公司的DXI800型全自动化学发光分析仪,采用化学发光法测定25(OH)D水平。魏氏法测定红细胞沉降率。采集2 mL空腹静脉血,置于乙二胺四乙酸二甲(EDTA-K2)抗凝管中,流式细胞仪测定人体白细胞抗原。

1.3.4 影像学指标检查方法

使用彩色多普勒超声诊断仪(SIEMENS 2000)对颈动脉病变进行形态学检查,测量颈动脉内膜中层厚度(intima-media thickness,IMT)。使用64层螺旋CT扫描机对病人进行检查,扫描髂嵴上缘,至耻骨联合下缘,检查骶髂关节层面,进行骶骨关节CT分级。

1.3.5 体征检查方法

使用强直性脊柱炎病人疾病活动度评分(BASDAI)测量AS病人疾病活动度,BASDAI量表包括6个问题(Q1～Q6),每个问题依据视觉模拟评分法从“无”到“非常严重”计为0～10分,BASDAI=0.2×[Q1+Q2+Q3+Q4+0.5×(Q5+Q6)]。使用Bath AS功能指数(BASFI)测量AS病人关节功能度,BASFI量表包括10个问题,每个问题依据视觉模拟评分法从“无”到“非常严重”计为0～10分,BASFI为各问题平均分。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 FRS评分

本研究中,120例AS病人FRS评分危险度为5%～41%,其中64例AS病人FRS<10%,35例AS病人FRS在10%～20%,21例AS病人FRS>20%,低危、中危、高危心血管疾病风险分别为64例(53.33%)、35例(29.17%)、21例(17.50%)。

2.2 各组病人基本信息资料和体征检查等结果比较

各组吸烟比例、LDL-C、CRP、25(OH)D、IMT比较,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1～表3。

表1 各组AS病人基本信息资料和体征检查结果比较

表2 各组AS病人实验室指标比较

表3 各组AS病人影像学指标比较

2.3 AS病人心血管疾病发生风险影响因素

将吸烟、25(OH)D、IMT、LDL-C、CRP作为自变量,将AS病人心血管疾病发生风险作为因变量(低危=1,中危=2,高危=3),通过单因素Logistic回归分析检验AS病人心血管疾病风险升高的危险因素。详见表4。将表4中显著性因素与AS病人心血管疾病发生风险行多因素Logistic回归分析检验AS病人心血管疾病风险升高的影响因素,结果显示,吸烟、LDL-C、CRP、25(OH)D是AS病人心血管疾病风险升高的影响因素(P<0.05)。详见表5。

表4 单因素Logistic回归分析AS病人心血管疾病风险升高的影响因素结果

表5 多因素Logistic回归分析AS病人心血管疾病风险升高的影响因素结果

3 讨 论

AS是一种炎症性、自身免疫性疾病,炎症机制参与AS发病过程,同时,炎症机制也参与心血管疾病的发病[8]。AS与心血管疾病存在一定的重叠作用和相互作用,包括氧化应激、炎症反应等。AS病人心血管疾病的发生风险较健康人群升高,而AS治疗困难、难以治愈,合并心血管疾病可能会加重AS病情,增加AS治疗难度,对病人预后不利[9]。因此,分析AS病人心血管疾病发生的相关因素较为重要。

FRS评分是临床上预测各种疾病人群和健康人群未来发生心血管风险的已经被证实的便于操作、实用的综合评分[10]。目前,FRS评估主要心血管事件发生已用于不同国家不同种族的人群和糖尿病、类风湿病人[11]。本研究基于FRS评分分析AS病人心血管疾病发生风险的因素,发现吸烟、LDL-C、CRP、25(OH)D是AS病人心血管疾病风险升高的影响因素。

吸烟是心血管疾病发生的传统危险因素,尼古丁能诱导活性氧累积,降低一氧化氮的生物利用度,造成血管内皮功能障碍,改变血管结构与功能,减少内皮依赖性血管舒张,促使血管收缩,从而增加血管狭窄发生的可能,诱发心血管疾病[12]。吸烟对人体的交感神经系统具有刺激作用,能增加人体儿茶酚胺分泌,升高动脉血压,造成动脉粥样硬化[13]。而且,吸烟会刺激黏附分子表达,造成凝血功能异常,诱发炎症反应,促使巨噬细胞分化为泡沫细胞,从而加快心血管疾病发展。LDL-C高表达与脂代谢紊乱有关,而脂质代谢异常是目前公认的心血管疾病发生的危险因素,可能会造成脂质蓄积于细胞内,引起血管内皮损伤,造成病人血管栓塞,增加心血管疾病的发生[14]。脂代谢异常会引起氧化应激,造成过氧化反应,刺激氧化型低密度脂蛋白生成,增加泡沫细胞的形成,从而促进动脉粥样硬化斑块形成,增加心血管疾病的发生风险[15]。

除以上传统的心血管疾病相关影响因素外,本研究发现与AS病人心血管疾病发病风险升高的相关因素。其中,CRP是临床常见炎性标志物,CRP水平能在一定程度上反映炎性程度,而炎症反应过程在增加心血管风险中起到重要作用,促进动脉粥样硬化形成到不稳定、造成血栓的全过程[16]。CRP升高意味着炎症反应加重,细胞炎症反应过程中直接导致血管内皮改变,刺激动脉内膜中血小板聚集,血液呈现高凝状态,造成动脉内膜炎,血管管壁受到破坏,造成心血管疾病发生风险升高;而且,CRP升高对成纤维细胞产生刺激,促使成纤维细胞增生,造成血管增生硬化,增加心血管疾病的发生风险[17]。25(OH)D是维生素D在体内的主要存在形式,强直性脊柱炎病人广泛存在维生素D水平缺乏,维生素D不足会刺激免疫炎症反应激活,直接或间接参与了动脉粥样硬化的发生发展进程。研究表明,脊柱关节炎病人外周血中存在25-(OH)D异常表达,这与疾病进展联系密切[18]。维生素D诱导破骨细胞成熟,溶解骨盐,吸收钙、磷,维持钙磷代谢平衡,维生素D不足可能破坏钙磷代谢稳定,使钙盐沉积于血管壁,形成动脉血管钙化,造成血管狭窄、血管动脉硬化等,增加心血管疾病的发生风险[19]。因此,对强直性脊柱炎病人维生素D缺乏应引起重视,预防病人形成血管钙化而造成心血管疾病发生风险升高。因此,对CRP水平升高或25(OH)D不足的AS病人可进一步评估心血管疾病发生风险,指导病人改变生活习惯,形成健康的生活习惯,预防心血管疾病的发生。AS侵蚀、破坏关节,病人普遍存在骨密度不足、骨量减少的情况,甚至并发骨质疏松症。研究表明,AS并发骨质疏松的风险远高于正常人群[20]。IMT作为动脉粥样硬化早期无创评价指标,可能与心血管疾病的发生风险有关。IMT增厚时,颈部动脉的动脉壁变厚,可能会降低动脉壁的弹性,增加内膜下的脂质沉积,逐渐形成动脉粥样硬化斑块,引起心血管疾病的发病[21]。IMT被证实与心脏瓣膜厚度呈正相关,IMT增厚时,心脏瓣膜增厚,瓣膜或血管由于剪切力而发生内皮细胞损伤,促进巨噬细胞迁移,诱发脂质浸润,造成瓣膜钙化,导致心血管疾病发生风险的升高[22]。但本研究中IMT是引起多重共线性的变量

综上所述,AS病人并发心血管疾病风险升高与吸烟、LDL-C、CRP、25(OH)D有关。