浅谈郭维琴教授从虚、火、痰、瘀理论辨治老年高血压经验

郑清华,孟 伟

高血压是我国老年人患病率最高的慢性疾病之一,相关研究显示,全世界70岁及以上的人群中高血压发病率已经达到60%～70%,并且具有较高的致死率、致残率[1]。高血压是全球范围内重大的公共卫生问题,严重威胁着老年病人的生命健康[2]。老年人是一个特殊的群体,因血管弹性下降,僵硬度增加,常表现西药单药控制容易耐药,血压控制不佳,联合用药又会使血压波动大,常出现夜间低血压。故如何平稳、有效地预防和治疗老年高血压成为目前亟待研究和解决的问题。

郭维琴为北京中医药大学东直门心血管病学科首席教授,全国名老中医专家学术经验继承工作优秀指导教师,从事心血管病的临床和科研工作50余年,积累了丰富的运用中医药防治心血管相关疑难病症的临床经验,郭教授认为老年高血压病机根于肝肾阴虚,阴不制阳,肝阳上亢而致眩;另外,肝肾阴血不足继损脾胃,生痰化湿,阻滞脉道,血行艰涩成瘀,痰瘀胶结郁久化火,血脉不通,脏腑失养而加重五脏虚损而加重眩晕,因而形成虚、火、痰、瘀之间的恶性循环。

1 病机分析

1.1 肝肾亏虚,肝阳上亢是老年高血压发病的根源

高血压属中医学“眩晕” “头痛”范畴,《素问·阴阳应象大论篇》云:“年四十,而阴气自半,起居衰矣”。郭教授认为老者多虚,此为导致老年高血压发病的始动因素。中医认为肾精是化气生血的基础,脑为髓海,赖肾中精气滋养。老年人伴随生、长、壮、老的自然发展规律,肾中精气逐渐经历由盛到衰的变化,气血亦随之化生乏源,使得髓海不足,脑为之不满,头为之苦倾,目为之眩,清窍失濡最终因虚眩晕,正如明代《景岳全书》提到:“眩晕一证,虚者居其十有八九”。另外,朱丹溪在《格致余论·养老论》:“六七十以后,精血俱耗,平时无事,已有热证”。肝肾二脏,精血同源,肾藏之精有赖于肝血的填充,肝藏之血有赖于肾精的滋养,老年人之肾阴,易亏而难成,精不化血,水不涵木,阴不敛阳,肝阳上亢,扰及清窍而发眩晕。

1.2 火、痰、瘀是老年高血压发病过程中的重要病理因素

老人体内郁火为引起血压升高的重要诱因。近年来,伴随人口老龄化的加剧,很多空巢老人因缺少家人陪伴而郁郁寡欢,另外,部分老年人在其退休后感到自我价值缺失,心理上产生落差而抑郁不舒,郁久化火生热,表现为在外界因素刺激下易情绪波动,急躁易怒,火随气逆,并走于上,发于面部则表现为面红目赤,蹿损清窍及心神则表现为头晕头胀并伴血管搏动感、失眠多梦等症状。痰浊是水液代谢异常所形成的病理产物,水液代谢以肺、脾、肾为主导的排除体内代谢废物的过程,肾者主水,老年人肾阳失于温化,体内水液因排出减少而聚湿成痰,痰随气逆,上阻于肺,水液失于输布发为口干,正如《医贯·痰论》认为“肾虚不能制水,则水不归源。如水逆行,洪水泛滥而为痰;《养老奉亲书》载:“老年脾胃虚弱,不能消纳”,可见老年人本素气虚脾弱,在饥饱无常,喜食肥甘、嗜酒无度等饮食不节的人为因素诱发下,加重其运化失司,精微不化,而致清阳不升,浊阴不降,最终化痰且生湿。若体内之痰与郁结之火结于血脉,痰火随气血循行而上攻,蒙蔽清窍则发为头晕且头胀痛伴昏沉不清,恰如元代朱丹溪谓“痰因火动,无痰则不作眩”。另外,唐容川在《血证论》中言:“血积既久,亦能化为痰水”。可见,血瘀不仅是多种致病因素形成的病理产物,同时与痰浊生成关系密切。此外,老年人常因关节活动受限,缺少运动而形体肥胖,现代研究发现:超重、肥胖、中心性肥胖是血脂紊乱、胰岛素抵抗、动脉硬化等病理改变相关,最终会导致高血压的发生[3]。肥人多痰湿,可见痰湿是老年高血压发病的重要危险因素。

《医家必读》:“瘀血停蓄,上冲作逆,亦作眩晕”,再次强调老年人因瘀致眩的病机十分常见,首先“气有一息之不通,则血有一息之不行”,老年人因久病缠身,苦于身体不适与长期服药的经济压力而心情失畅,而因郁成瘀,所以加强老年人的心理关照及疏导亦是改善血行不畅的重要内容。再者老年人元气亏虚,行血无力,滞塞脉道而加重血瘀,正如王清任《医林改错》言:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”。此外年老者基础疾病较多且病程长,病久入深,血伤入络而成瘀,表现为头眩头部刺痛且疼痛部位固定不移。郭教授认为高血压病的病情发展过程中虽存在气滞、气逆、气虚的不同,但血瘀始终贯穿于高血压发病的全程,故郭教授在高血压病的治疗中重视活血化瘀[4]。目前,许多研究结果同样证实高血压病病人存在着血小板结构和功能的异常变化,主要表现为血小板的黏附、聚集、释放反应增强[5-6]。

综上可知,因虚可导致肝肾阴血不足,肝阳上亢成眩,因虚导致肝之疏泄失常成郁化火,因虚而气血运行障碍成瘀,因虚而影响脾肾水液运化及代谢障碍成痰,反之郁、痰、瘀日久化火,火随气逆而成眩,同时郁火、痰、瘀的存在亦增加脏腑负担,影响气血化生及循行,使得脑脉失养而成眩。故老年高血压常为虚、火、痰、瘀多因素共同致眩,但每种致病因素为主导侧重不同眩晕并有其伴随症状,如肾精亏虚,阴虚火旺,肝阳上亢常表现为头晕,头胀并能感到血管搏动感,失眠健忘,腰膝酸软,口干苦,舌红苔薄黄,脉弦细数,若痰浊蒙清窍常见头昏沉不清,终日困倦伴肢体酸沉,又如大便次数多,便质不成形,且有便后不爽等消化道症状,常合并舌淡胖有齿痕,苔腻,脉滑之症,若瘀血较重则病人表现为头眩伴头部刺痛,固定不移,舌暗红有瘀斑、脉弦等特点。郭教授根据病人头眩特点及相应伴发症状,确定当前首要致病因素,并对其相关药物的种类及剂量进行适量加减。

2 用药体系

郭维琴教授经过多年临床实践,对老年高血压的辨治形成自己独特的用药体系,郭维琴教授强调老年高血压主因虚为本,火为标,痰瘀是虚和火共同产物,并且痰瘀是加重虚和火的因素。郭维琴教授在用药上喜对药、角药连用,欲通过药物间的多靶点,增效减毒的配伍,使其协同发挥肝、脾、肾同调,补虚泻实,并对痰瘀加以兼顾。

2.1 除病之源以补肾精肝血之虚

郭维琴教授常用角药酒萸肉-枸杞子-牛膝。肝火旺盛究其病因归结于肾阴不足,水不涵木,专泻其火而不滋阴,无异舍本逐末,《本草经疏》言:“枸杞子为补肝肾真阴不足,劳乏内热之要药”。张锡纯言“山萸肉酸敛之性,不独补肝也”,《医学衷中参西录》云川牛膝“味甘微酸,性微温,原为补益之品,而善引气血下注,是以用药之下行者也”。郭维琴教授认为枸杞子、酒萸肉、川牛膝为平补肾精肝血之品,三者皆有补而不峻的特点,山茱萸滋养肝肾且涩精,枸杞子滋养肝肾且明目,川牛膝补益肝肾且强筋壮骨,故三药相合可治疗老年高血压病人因肾精不足引起的腰酸脚软,筋骨无力;因肾气失固引起的尿频、尿急以及肾精肝血不足引起视物昏花、或火热上攻引起牙龈出血等症状尤为适宜。肝以血为本,以气为用,肝体柔和是肝气调达的前提,对于老年高血压常因情志因素而诱发,可加用赤白芍养血柔肝,活血通脉,清肝泻火,二者合用不仅可辅助降火,还可兼顾老年人心气不足、血行缓慢的生理特点,对于改善高血压及情志不畅都可奏效。

2.2 解病之标以泻火平肝安神

2.2.1 钩藤-菊花-夏枯草

老年高血压多为久病体虚,虚阳上越而致,此时苦寒降火不宜过猛,恐其有重伤脾胃之嫌,因而适当配伍平肝降逆的药物可更好发挥降压之功,故选用钩藤配伍菊花、夏枯草。三者相合同入肝经,既善平肝息风以止痉,又能清肝泄热以降火,还可疏散肝热以明目,且防伤阴耗血而动风。但若老年病人初诊血压较高,且病人苦于肝火上炎相关症状,可加用天麻增其平抑肝阳,祛风通络的功效,现代研究证实:天麻、钩藤主要通过阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统,同时拮抗交感神经系统活性而发挥降压的治疗效果[7-8]。另外,老年者常伴眼目干涩,胀痛并有视物模糊之症,可适量加用决明子、蔓荆子、薄荷以清肝降火以明目,改善眼部相关疾患。

2.2.2 生龙骨-生牡蛎

研究显示,睡眠的时间、质量与血压的升高和心血管疾病发生风险有关[9]。张锡纯认为人身阳之精为魂,阴之精为魄。老年人因阴阳失衡,气虚血少,常因心神不宁,魂魄不安,多伴有入睡困难、多梦、早醒症状,并出现夜间血压下降不明显,血压昼夜节律紊乱的现象。故为减少血压升高的诱因,治疗应兼顾重镇安神[10]。故选用甘寒质重之龙骨安魂以镇惊,配伍咸寒质重之牡蛎强魄以潜阳,魂魄得宁则神志得安,睡眠方可得到改善。龙骨、牡蛎相须为用是平肝潜阳,重镇安神的代表药,郭教授认为心系疾病凡肝阳[11]、肝火上扰心神者皆可使用,对心律失常病人可安神定悸,复其心律,意同桂枝甘草龙骨牡蛎汤,用于老年高血压病可通过介以潜之,降其上亢之阳,与柴胡加龙骨牡蛎汤有异曲同工之妙。

2.3 辅以活血祛瘀通络、健脾化痰祛湿以改善预后

2.3.1 丹参-红花-鸡血藤

老年高血压若伴发头痛及心前区疼痛且舌暗红有瘀斑,舌下络脉迂曲青紫,脉弦涩之症,郭维琴教授常加用丹参、红花、鸡血藤以活血通络,改善血瘀之象,此三药来源于郭士魁名老中医所创降压通脉方,其中丹参性寒主降,行而不伤,有利于营血新生[12],红花、鸡血藤性温主升,补而兼行、补而兼通,三者寒温相参、升降相伍,共奏破宿血,补新血,化瘀止痛之功。另外,部分高血压病人病久入络常出现肢体麻木、手抖头摇、顽固性头痛,之象,郭维琴教授认为此为虚风内动,非虫类药不可搜风剔络,可加用全蝎、蜈蚣。全蝎、蜈蚣能迅速缓解络脉痉挛,尤其对于顽固性头痛,常用全蝎3～6 g与蜈蚣2～3条可通络止痛,解决脉管浓、黏、凝集之象,虫类药对老年高血压病人预防心脑血管疾病有益。

2.3.2 白术-茯苓-半夏

《金匮要略》记载:心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。郭维琴教授强调老年人脾胃本虚,用药应特别注意固护脾胃,若苦寒药过用,易重伤脾胃,痰湿中阻加重头晕。脾喜燥恶湿,结合苓桂术甘汤与半夏白术天麻汤,郭维琴教授选用半夏、白术、茯苓协同发挥燥湿化痰、健脾利水之功。郭维琴教授欲通过白术、茯苓健脾补中,恢复脾运以除生痰之源,并用白术、半夏燥湿之性祛除阻碍脾运之痰湿,以期助脾运化水谷及水湿。另外,茯苓、白术还可通过利水减少血容量而发挥降压的作用,茯苓还可宁心安神,对于心脾气血两虚之心悸、失眠可有一定改善作用。郭维琴教授发现老年高血压因痰湿碍胃常有病人出现恶心呕吐、食欲下降之症,对于舌苔垢厚,湿重于热之象,郭维琴教授多以霍佩合用,芳香化湿,健脾和胃以止呕,若痰蒙清窍较重,并伴有痰蒙清窍之嗜睡、健忘,加用石菖蒲助其化湿和胃,醒神益智。因此三味性偏温燥,存在耗伤阴液之嫌,故用量不宜过大。

3 病案举隅

病人,男,60岁,2021年10月15日首诊,以“发现血压升高10余年,血压波动1月”为主诉就诊。病人10余年因劳累后头晕,发现血压升高,休息后可好转,平素血压波动在收缩压140 mmHg,舒张压90～100 mmHg,因症状不明显未予系统治疗,近1个月血压无明显诱因再次升高,伴头晕,目干涩,睡眠不实,食欲好,二便正常。舌暗质胖,苔薄白腻,脉沉弦,寸口盛,尺脉不足。结合病人症状及舌脉,诊断:眩晕,证属肝阳上亢,瘀痰阻络。郭维琴教授认为本例病人高血压病程长,日久入络,血瘀之症要兼顾,在方中可适当加用一些活血化瘀之药常可起到降压效果,另外,病人虽有舌胖,苔白腻,痰湿之症存在,但病人食欲可,二便正常,可见痰湿程度相较于阴虚阳亢及血瘀之症不甚明显,因虑化痰祛湿之药多偏于温燥,恐其加重阴液耗伤,故首剂主治以平肝潜阳,活血化瘀,组方:钩藤15 g,菊花10 g,夏枯草12 g,生龙骨30 g,生牡蛎30 g,赤芍15 g,白芍15 g,丹参20 g,红花10 g,鸡血藤30 g,山萸肉12 g,生山药15 g,桑寄生15 g,石斛10 g,当归15 g,合欢皮20 g,远志6 g,炒枣仁15 g。7剂,水煎服,1日1剂,早晚分服。

2021年10月22日,二诊病人诉药后血压较前有所改善,基本在140/90 mmHg以下,睡眠好转,眼干减轻,头部前额不适,食欲好,二便正常。耳鸣、头晕、眠差。舌胖,有齿痕,苔薄腻,脉沉细弦,病人服药1周后,血压较前下降,头晕、睡眠、眼干减轻,肝阳上亢、肝肾阴虚程度减轻,辨证准确,效不更方,复诊继续以平肝潜阳为主,结合舌体胖,有齿痕,苔薄腻,考虑为痰湿上蒙清窍所致。所以方中加了天麻、炒白术、半夏、茯苓健脾化湿,川芎交通上下,升清降浊。此外,病人舌质不暗,血瘀好转,故去方中活血化瘀之药(赤芍、丹参、红花、鸡血藤),具体组方:钩藤15 g,菊花10 g,蔓荆子10 g,夏枯草12 g,天麻15 g,炒白术12 g,半夏10 g,茯苓15 g,川芎10 g,合欢皮20 g,远志6 g,炒枣仁15 g,当归15 g,石斛10 g,山萸肉12 g,生龙骨30 g,生牡蛎30 g。7剂,水煎服,1日1剂,早晚分服。

按语:本例病人年过半百,因肾阴亏虚,水不涵木,肝阳亢扰清窍表现为头晕、耳鸣,波及心神,出现失眠;肝肾精血不足,目窍失养,表现两目干涩。肝阳亢盛日久,煎灼血中阴液而致脉道干涩,血行不畅而生瘀,加之久病入络表现为舌质暗,内有血瘀之像。肾为五脏之根,肾虚日久脾亦虚,故病人出现舌体胖大,苔薄白腻等脾虚之象。郭维琴教授认为脉沉、尺脉不足为肾虚之象,脉弦、寸口盛为肝阳上亢之象。郭维琴教授强调老年人降压需要兼顾体质虚弱这一生理特点,用药不可过猛,攻补兼施,肝脾肾同调、气血神同治才有望帮助病人实现缓慢、平稳降压的目的。