朱忠健,王慧玲,刘睿,张超杰,3
[1.湖南师范大学临床医学院,湖南 长沙 410005;2.湖南省人民医院(湖南师范大学附属第一医院) 乳甲外科,湖南长沙 410005;3. 湖南省老年医学研究所,湖南 长沙 410024]
方法:回顾分析2022 年5 月—2022 年12 月在湖南省人民医院乳甲外科二病区接受GUA-ET 手术的177 例甲状腺乳头状癌患者的临床数据。其中,93 例术中采用F 脂肪作为指引标记(观察组),84 例术中未采用F 脂肪指引标记(对照组),比较两组患者的初始建腔时间、建腔出血例数、中转开放以及皮肤烧灼伤等并发症的发生率。
结果:两组患者的性别与年龄差异均无统计学意义(均P>0.05)。观察组患者GUA-ET 手术初始建腔时间明显少于对照组[(12.84±2.218)min vs.(30.49±5.871)min,P<0.05];观察组建腔过程中出血4 例(4.3%),对照组6 例(7.1%),差异无统计学意义(P>0.05);观察组未发生术中出血转开放及皮肤烧灼伤等并发症,对照组发生术中出血转开放与皮肤烧灼伤各1 例,但差异均无统计学意义(均P>0.05)。
结论:以F 脂肪为标记指引GUA-ET 手术可避免因保护颈外静脉及其属支等结构而进行的分离与暴露,从而有效缩短初始建腔时间,并可能减少并发症的发生,建议临床推广应用。
近年来,甲状腺癌发病率大幅升高,成为增长最快的内分泌肿瘤之一,且呈现出年轻化趋势[1-2]。外科手术是治疗甲状腺癌的主要方法,但传统的甲状腺开放手术会留下明显的手术瘢痕。随着外科技术的不断发展,腔镜甲状腺手术在临床中逐渐取代开放手术且被广泛应用,其术式包含经口、经胸乳、经腋窝等多种入路。虽然腔镜下甲状腺手术能缩短切口,但同样不可避免地会在患者皮肤上留下手术瘢痕,且部分患者会发生瘢痕组织的增生[3-4]。综合比较,经腋窝入路因为能保护颈前区功能、避免CO2相关并发症、损伤小、美容效果好而逐渐被采纳。2017 年,郑传铭团队[5-7]在国内完成了对无充气腋窝入路腔镜下甲状腺手术 (gasless unilateral axillary approach endoscopic thyroidectomy,GUA-ET)的诸多改良和创新,使其在国内开始广泛传播。但在GUA-ET 手术中,需要面临的一个难点就是手术腔隙的建立。在建腔过程中,需要经过颈外静脉及其属支、锁骨上神经等解剖结构,导致手术时间延长,并容易发生血管、神经损伤和皮肤烧灼损伤等并发症。
笔者中心在GUA-ET 手术过程中,发现位于锁骨上窝覆盖于颈外静脉及属支、锁骨上神经等解剖结构的疏松脂肪组织明显区别于皮下等其他部位脂肪组织,沿其独特的筋膜结构,能避免皮肤的热损伤和颈外静脉及神经的损伤,笔者团队将此类脂肪团命名为freedom 脂肪(简称F 脂肪)。本研究将笔者中心以F 脂肪为指引标记行GUA-ET 手术病例与未采用F 脂肪为指引标记行GUA-ET 手术病例的相关指标进行比较,旨在进一步明确F 脂肪的识别与应用在GUA-ET 手术中的应用价值。
收集2022 年5 月—2022 年12 月湖南省人民医院乳甲外科二病区两个手术治疗水平相近的医疗组完成GUA-ET 手术的177 例甲状腺乳头状癌患者的临床数据,所有患者均符合以下标准[8-9]:⑴ 甲状腺结节直径<2 cm;⑵ 均为单侧叶病变,对侧甲状腺叶可以保留;⑶ 术前甲状腺及颈部淋巴结彩超、颈部CT 平扫+增强均未见颈部淋巴结异常;⑷ 凝血功能、心肺功能及肝肾功能等无明显异常。其中,93 例患者术中以F 脂肪作为手术指引标记(观察组),84 例术中未采用F 脂肪指引标记(对照组)。本研究通过医学伦理委员会(批件号:2023-156),所有患者均签署知情同意书。
F 脂肪是位于锁骨上窝覆盖于颈外静脉及属支、锁骨上神经等解剖结构的疏松脂肪组织,与皮下等其他部位脂肪组织存在明显区别(图1A),该区域脂肪呈团块状、边界清晰、质地柔软,形似棉花糖状(图1B)。
行GUA-ET 手术患者在全麻下,平卧于手术台上,患侧紧贴手术台,患肢外展下缘贴手术床手托架下缘,头部保持后仰过伸位,选择距腋顶约2 cm 顺皮纹方向(由内上至外下顺腋窝第1 或第2 自然皱褶皮纹)做一长度约4 cm 不超过腋前线的主切口,置入观察腔镜和操作器械。另外,利用Z 线(zero-line)确定辅助操作孔的位置[10],于该位置行0.5 cm 切一小切口,置入另一操作器械。观察组手术过程中利用F 脂肪的示踪作用,在越过锁骨平面,专用建腔设备提拉皮瓣保持足够张力的情况下,使其与皮下脂肪的筋膜间隙更加明显,利用F 脂肪的示踪作用直接从F 脂肪与皮下脂肪的天然分界分离,无需探查颈外静脉及属支的情况,用电凝器高频电刀将F 脂肪与其他皮下脂肪分离,使F 脂肪不再是被牵拉状态,降至水平,从而可以避免损伤颈外静脉及属支、锁骨上神经和皮下神经分支(视频1)。对照组未采用F 脂肪的示踪作用,采取常规做法,在越过锁骨平面,专用建腔设备提拉皮瓣保持足够张力的情况下,为了避免皮肤的热损伤,常选择沿水平方向分离,过程中为了避免损伤颈外静脉及属支、重要的神经,需要充分暴露血管及神经。手术皮下隧道边界上界为三角肌胸大肌肌间沟朝向甲状软骨水平,下界为胸大肌锁骨部及胸肋部交界朝向锁骨头水平,从腋窝切口至锁骨上缘水平形成近似四边形的皮下隧道。运用专用的建腔设备将隧道皮瓣悬吊,探查、识别并分离胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的自然间隙,分离此间隙,上界至甲状软骨下缘水平,下界至胸锁乳突肌胸骨头附着处,显露肩胛舌骨肌。于颈鞘内侧(颈内静脉)与胸骨甲状肌外侧缘之间进行分离,游离颈前带状肌深面与甲状腺之间的自然间隙,分离范围为内侧深入至患侧甲状腺腺叶1/2 的距离,再次调整专用建腔设备,将胸骨甲状肌悬吊,显露气管食管沟区域,先后处理甲状腺上极或下极,进而处理甲状腺悬韧带,最后离断甲状腺峡部及锥状叶,并完成切除[11]。
视频1 F脂肪的解剖位置与游离Video 1 The anatomical location of the F fat and its mobilization
扫描至移动设备观看手术视频:
http://www.zpwz.net/zgptwkzz/article/html/pw230422
统计两组患者性别、年龄情况、平均初始建腔时间,建腔出血例数和两组术中出血中转开放和皮肤烧灼伤发生率的情况;建腔出血例数以在建腔过程中是否使用止血材料为标准。
采用SPSS 27.0 软件进行统计学分析,计量资料采用均数±标准差(±s)表示,组间比较方差齐性采用t检验,方差不齐采用近似t检验(t'检验);计数资料采用频数(百分比) [n(%)]表示,组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法,P<0.05 为差异有统计学意义。
观察组93 例患者中,男性16 例,女性77 例,年龄17~47 岁,中位年龄34 岁;对照组患者84 例患者中,男性20 例,女性64 例,年龄17~48 岁,中位年龄32 岁,两组患者性别及年龄差异均无统计学意义(均P>0.05)。
观察组患者GUA-ET 手术初始建腔时间平均(12.84±2.218)min,对照组患者GUA-ET 手术初始建腔时间平均(30.49±5.871)min,两者初始建腔时间差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者建腔过程中出血4 例(4.3%),对照组患者建腔过程中出血6 例(7.1%),差异无统计学意义(P>0.05);观察组未发生术中出血转开放及皮肤烧灼伤等并发症,对照组发生术中出血转开放与皮肤烧灼伤各1 例,但差异均无统计学意义(均P>0.05)(表1)。
表1 两组建腔与术中情况比较Table 1 Comparison of the surgical space construction and intraoperative conditions between the two groups
目前,腔镜下甲状腺手术广泛采用的入路包括颈外入路、胸乳入路、腋窝入路和经口腔前庭入路。每个入路各有优势,完全经腋窝入路因为无需CO2充气而避免了CO2相关并发症和术野模糊、学习曲线短而容易被医师掌握以及手术切口可被腋窝皱褶完美掩盖而美容效果好而被广泛采纳[5,10,12-16]。
GUA-ET 手术是从腋窝入路进入术野后,分离胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的自然间隙,显露肩胛舌骨肌,再游离颈前带状肌深面与甲状腺之间的自然间隙,调整专用建腔设备,将胸骨甲状肌悬吊,显露气管食管沟区域,先后处理甲状腺上极或下极,进而处理甲状腺悬韧带,最后离断甲状腺峡部及锥状叶,并完成切除。在建腔过程中,术者一般要花费大量时间去分离皮瓣保护重要血管和神经,因此建腔一直是该手术的重难点。同时,对于初学者而言,GUA-ET 手术有一定的学习难度,在建腔过程中损伤重要血管和神经的风险极高。
本研究选择自然存在的解剖标志,且该解剖标志不会因为年龄、性别不同而有所变化,并有着示踪颈外静脉及属支、锁骨上神经和皮下神经分支的作用。及时发现并利用此解剖标志,能有效避免损伤颈外静脉及属支、锁骨上神经和皮下神经分支,进而在降低手术风险的前提下减少初始建腔时间、提高手术效率,同时也降低初学者学习该手术的难度,有利于初学者的对GUA-ET 手术的学习。
在本研究纳入的177 例样本中,观察组GUAET 手术初始建腔时间平均12.84 min,较对照组缩短约17 min,差异有统计学意义(P<0.05),且建腔出血例数和术中并发症的发生率少于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。
同时,笔者中心在行GUA-ET 的过程中,总结发现F 脂肪在GUA-ET 手术当中有独特的示踪作用,按无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术专家共识(2022 版)[11]中提到的手术适应证,行该手术的所有患者均可以使用F 脂肪作为引导,避免损伤颈外静脉及其属支等重要解剖结构,无需刻意去分离保护颈外静脉及其属支,节省建腔时间。
通过文献调研以及查阅第九版系统解剖学和局部解剖学教材,均未发现F 脂肪的定义,也未发现有论文提及锁骨上窝脂肪团为术中标识的报道。同时,在发现F 脂肪的示踪标记作用后,笔者中心积极通过手术直播和培训班等项目推广应用F 脂肪,部分初学者回馈表示有重要参考价值,这预示着值得全面推广。
综上所述,F 脂肪在GUA-ET 手术中能够有效示踪颈外静脉及属支、锁骨上神经和皮下神经分支,从而保护以上解剖结构,提高甲状腺腋腔镜手术效率,降低手术并发症发生率。但本研究临床样本数较少,需要扩大样本量和多中心参与进一步验证。
利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。
作者贡献声明:朱忠健负责撰稿及处理数据;王慧玲负责完成手术、提供数据及文章修改意见;刘睿负责提供文章修改意见;张超杰完成手术、提供文章修改意见。