急性脑梗死溶栓后24 h血压与出血转化及神经功能预后的相关性研究

陈建东,曾 萍,林秀孟,郑晶晶

(宁德师范学院附属宁德市医院 神经内科,福建 宁德352100)

急性脑梗死是指由于脑动脉阻塞引起的大脑缺血状态。根据全球卒中统计,急性脑梗死是导致死亡和残疾的主要原因之一,而年龄越大患病率就越高[1-2]。治疗急性脑梗死的主要方法是溶栓治疗,即利用药物将血栓中的血凝块溶解以恢复血液在大脑中的正常流动[3]。而溶栓治疗是要在一段时间内,减少神经细胞梗死导致的神经功能障碍。目前,组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)是溶栓治疗中最经常使用的药物[4]。rt-PA通过溶解血栓从而恢复血液在梗死区域的流动,提高患者的生存率和神经功能恢复。机械取栓治疗是在溶栓治疗失败情况下的选择,主要适用于大的血栓或血栓已将脑动脉完全堵塞而无法通过溶栓治疗解决的情况[5]。

在进行溶栓治疗后,约有5%至10%的患者会发生溶栓后出血转化事件。出血转化,是指在急性脑梗死患者进行溶栓治疗后,出现脑出血、蛛网膜下腔出血、脑室内出血等并发症。出血转化是一种严重的并发症,会导致患者病情恶化,并且会增加死亡率[6-7]。

随着急性脑梗死治疗技术不断进步,除了短期疗效外,也越来越注重对患者的长期治疗效果评估,其中神经功能预后成为评价长期治疗效果的重要指标[8]。通过对神经功能预后的评价,可了解溶栓治疗对患者神经功能恢复状况的影响、疗效的有效性等内容。既往研究报道可以通过控制溶栓后24 h的血压水平,来避免或减少出血等不良事件的发生,同时提高患者的神经功能预后[9]。目前缺少综合考虑出血转化并发症以及神经功能预后研究。本研究旨在评估急性脑梗死溶栓后24 h血压与出血转化及神经功能预后的相关影响因素。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性纳入221例2018年至2021年于宁德师范学院附属宁德市医院接受纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓治疗的急性脑梗死患者221例,其中,男性143例,女性78例,平均年龄66±8.0岁。根据患者溶栓后是否发生出血转化分为出血转化组(36例)和非出血转化组(185例)。

1.2 纳入标准

纳入条件:(1)经临床和头部图像学检查确诊急性脑梗死;(2)完成静脉溶栓治疗,并在24 h内接受脑CT或MRI评估是否发生出血转化;(3)年龄在18岁及以上;(4)无禁忌证接受抗凝治疗;(5)有完整的临床资料及影像学资料记录;(6)能够配合研究计划,并同意参加长期随访。排除条件:(1)脑出血、颅内肿瘤、颅内渗出、出血等伴随局部占位效应且手术切除不能恢复脑功能的脑卒中;(2)过去6个月内有颅脑外伤、手术、穿刺活检、放射治疗等头部创伤或外科干预;(3)既往有严重出血性疾病、晚期肝病或肾病、终末期癌症等严重疾病;(4)纳入时血压收缩压>185 mmHg或舒张压>105 mmHg;(5)正在服用或过去6个月内曾服用新型口服抗凝药物(如阿哌沙班、利伐沙班、达比加群等);(6)孕妇或哺乳期妇女;(7)无法掌握调查信息或无完整临床资料及影像学资料记录。

1.3 治疗方法

所有患者均在4.5 h内给予rrt-PA溶栓治疗。溶栓治疗过程中,rt-PA的初始剂量为0.9 mg/kg(不超过90 mg),其中10%作为静脉注射,余下的90%在60 min内静脉输注。血压监测在溶栓治疗前、治疗过程中和治疗后24 h内持续进行。所有患者均按照标准溶栓治疗方法进行操作。

1.4 观察指标

(1)使用抗血小板药物的比例:通过患者自述、家属陈述、病历、药物清单等方式获取患者是否在治疗前长期使用抗血小板药物,并记录其使用比例。(2)溶栓前的血糖:在患者入院前3 h内采集静脉血,通过血糖仪等设备进行检测,记录患者入院前测得的血糖值。如果患者在入院前3 h内进食或注射葡萄糖,记录时需进行相应调整。(3)溶栓前的血小板计数:在患者入院前3 h内采集静脉血,通过血小板计数检测仪器进行检测,记录患者入院前测得的血小板计数。(4)尿激酶的使用计量:在溶栓治疗中,部分患者可能接受尿激酶辅助处理。尿激酶的计量应在治疗过程中进行准确记录,并在统计分析时进行调整。(5)在患者入院时,分别用NIHSS评分和GCS评分对患者的神经系统功能进行测量和评估。NIHSS评分和GCS评分均为评估急性脑梗死患者神经功能和恢复程度的指标[10]。其中NIHSS评分包括15个项目,用于评估患者的神经功能损伤程度;GCS评分用于评估患者神志清醒程度和意识水平[11]。(6)血压水平参数:所有患者在接受溶栓治疗后采用动态血压监护仪对血压进行监测,监测内容包括24 h最大收缩压、24 h最大舒张压、24 h平均收缩压、24 h平均舒张压、24 h平均舒张压。计算24 h收缩压连续变化(24h SBPsv)、24 h舒张压连续变化24 h DBPsv。

1.5 神经功能评价

采用 mRS 评定治疗后90天的神经功能预后,由神经科医师进行面诊或者电话随访来完成。进行评估的医生接受过培训,均使用相同的评估标准进行评分。mRS是一种常用的评估脑卒中患者神经功能预后的方法[12],该评估方法主要基于患者的身体运动能力、自我照顾能力等方面进行评估。mRS评估方法的具体步骤如下:①评估患者的身体运动能力,包括行走、跑步等能力;②评估患者自我照顾能力,包括饮食、洗漱、如厕等方面;③评估患者的语言和认知能力;④评估患者的社交交往能力;⑤综合以上4个方面的评估结果,给出1个评分,评分范围是0～6分。mRS评估方法的优点在于简单易行,不需要特殊的评估仪器和设备,评估结果具有很好的可靠性。根据mRS评分将所有患者分为神经功能预后良好组(mRS<3分)和预后不良组(mRS≥3分)。

1.6 统计学分析

本研究采用SPSS 22.0软件进行数据处理和统计学分析。采用描述性统计学方法对患者的基本情况和检查指标进行描述;使用t检验或χ2检验对不同组间的数据进行比较。采用单因素Logistic回归和多因素Logistic回归分析血压连续变异对出血转化以及神经功能预后的影响。最后将血压连续变异程度根据的中位数分为4个水平(Q1-Q4),评估不同水平情况对出血转化以及神经功能预后的影响,同时进行趋势检验,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入患者一般情况

共纳入221例接受纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓治疗的急性脑梗死患者。出血转化组和非出血转化组患者在性别、年龄、既往史和使用抗血小板药物史方面相比较差异无统计学意义(P>0.05)。出血转化组溶栓前的NIHSS评分显著高于非出血转化组(P=0.002),而GCS评分显著低于非出血转化组(P=0.003)(表1)。

表1 出血转化组与非出血转化组患者一般情况的比较

2.2 血压指标的比较

出血转化组与非出血转化组患者24 h最大舒张压、24 h SBPsv和24 h DBPsv差异具有统计学意义(P<0.05)(表2)。神经功能预后良好与不良组患者24 h最大收缩压,24 h SBPsv和24 h DBPsv相比较差异具有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表2 出血转化组与非出血转化组患者血压参数的比较

表3 神经功能预后良好与不良组患者血压参数的比较

2.3 出血转化影响因素的Logistic回归结果

构建了3个回归模型,在模型1中没有校正协变量;在模型2中校正了年龄与性别;在模型3中校正了年龄、性别、糖尿病和高脂血症。在3组模型中,SBPsv对出血转化的OR(95%CI)值分别为1.85(1.58～4.59),1.65(1.30～2.11)和1.66(1.21～2.28)。DBPsv对出血转化的OR(95%CI)值分别为2.34(1.58～4.59),1.65(1.30～2.12)和1.53(1.05～1.67)。在模型1中且随着SBPsv水平的提高,危险因素逐渐增加,且趋势具有显著效应(P<0.05);在模型1、模型2和模型3中,随着DBPsv水平的提高,出血转化的风险逐渐增加,且趋势具有显著效应(P<0.05)(表4)。

表4 血压变异对出血转化的影响

2.4 神经功能预后影响因素的Logistic回归结果

在3组模型中,SBPsv对神经功能预后不良OR(95%CI)值分别为1.05(1.03～1.27),1.71(1.08～1.94)和1.19(0.60～2.34)。DBPsv对出血转化的OR(95%CI)值分别为1.13(1.05～1.59),1.29(1.09～2.55)和1.01(0.09～1.26)。在模型1、模型2中,随着DBPsv水平的提高,神经功能预后不良的风险逐渐增加,且趋势具有显著效应(P<0.05)(表5)。

表5 血压变异对神经功能预后不良的影响

3 讨论

目前,急性脑梗死的治疗方法可分为药物治疗、酶促血管外科修复术、机械血栓取出术等[13-14]。药物溶栓是目前急性脑梗死治疗的重要方法。静脉溶栓治疗,通过应用纤溶激活剂,能够清除微血管和大脑中的血栓,使得大脑缺氧缺血及神经元的损伤部分得到改善,减轻脑梗死后大脑神经元受损情况和血管粥样硬化斑塞的危险性。溶栓剂可以激活血管内的纤维蛋白溶酶原,该酶在被激活后会加速纤维蛋白的降解,从而使血栓溶解。在缺血的情况下,神经元遭受缺血再灌注后的损害,激活了全身性炎症和氧化应激反应,引发多种激素和颗粒细胞的增生和炎性细胞的活化[15]。此外,缺血区域中还会增加细胞内钙离子水平,影响神经递质释放和转运,导致神经元细胞死亡。因此,清除血栓可以直接改善缺氧缺血的情况,并可以促进梗死部位神经元的恢复。

与其他方法相比,药物治疗具有快速恢复血流的优点。药物溶栓可以通过溶解血栓来恢复血管的通畅度,使外周注入的血流能够重新到达脑部,从而减轻脑缺血所带来的损伤。在出现急性脑梗死症状后4.5 h之内进行药物溶栓治疗,可以最大限度地保护患者的神经功能。但药物治疗可能会导致出血或血肿的风险增加,特别是当溶栓药物释放到健康血管内时,会出现溶栓的副作用,从而引起出血风险[16]。药物治疗有时在几小时之内并没有产生效果,有时可以在短时间内恢复发作部位的血流,但对于其他身体器官的血流可能会产生影响。因此,分析急性脑梗死溶栓后24 h血压与出血转化及神经功能预后的相关影响因素对于评估患者病情、个性化调整用药方案以及提前预防具有重要的意义。

出血转化对患者的影响表现为:首先,出血转化会造成患者脑内血肿或血肿膨胀,进一步加重患者脑组织的损伤程度;其次,出血引起的血管破裂会导致脑水肿加重以及颅内压的升高,从而加重病情;最后,由于出血转化导致的后遗症会影响患者的生活质量,包括肢体残疾、言语不清等。

对于接受溶栓治疗的急性脑梗死患者,严密的血压监测具有重要的临床意义。首先,对于血压的积极干预可以将溶栓治疗的风险降至最低。高血压和高血压波动都与脑出血等后遗症的发展密切相关。本研究结果提示SBPsv 和DBPsv是出血转化以及神经功能预后不良的危险因素。对于血压过高的患者,应该及时采用药物降压,密切监测血压变化;而对于出现低血压的患者,则需要及时调整药物治疗或者溶栓剂的使用剂量。其次,血压监测还可以帮助医生了解患者的预后情况。血压波动过大会导致神经元细胞死亡或缺氧缺血情况加重[17]。特别是在治疗过程中,当溶栓治疗使得血流量逐渐恢复时,血压波动的幅度会增加,因此,患者在治疗前后接受血压监测至关重要。血压连续变化指的是短时间内血压的连续波动。这个指标广泛应用于多种疾病的预后评估,包括心血管疾病、高血压、脑卒中等。

血压连续变化这个指标在临床应用中的理论依据主要基于血压的动态调节机制[18-19]。正常情况下,机体能够通过多种自我调节机制来维持血压的相对稳定,而一旦这些调节机制失常,则会引起血压的波动和连续变化。对连续血压变化和出血转化的关系,其理论基础主要是基于血压变化导致的血管壁紊乱和血小板激活,促进了血小板凝聚和血管壁屏障的破裂,引起出血等不良事件的发生。通过监测连续血压变化,可以及时识别出血转化风险高的患者,有助于医生及时干预和减少并发症的发生。从生理机制角度,血压变化的稳定性主要受到交感神经活性、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和缓激肽系统等多种血压调节机制的影响。如果这些系统失去平衡,或者机体遭受应激等因素侵袭,都会导致血压的波动和连续变化,因此,监测连续血压变化可以为临床预后评估和治疗方案的制定提供有效的依据。

本研究也存在以下局限性。首先,研究样本量有限,只包括了36例出血转化患者以及185例未出现出血转化的患者。其次,研究仅考虑了溶栓后24 h血压对出血转化及神经功能预后的影响因素,而未收集完备的患者梗死灶信息。此外,个体差异、研究设计的限制和数据质量等因素可能会对研究结果产生影响。因此,为了更全面、客观地评估血压对脑梗死预后的影响,需进一步进行更大样本的前瞻性研究,探讨更多潜在因素。

综上所述,本研究提示血压变异与急性脑梗死静脉溶栓出血转化的发生密切相关,高水平的血压连续变化提示更高的出血转化风险以及神经功能预后不良。