全科诊疗模式结合度洛西汀治疗对纤维肌痛综合征患者心理状况、睡眠质量及血清细胞因子的影响

周志安 边树伟 李洋 李明 孟爱霞 张文慧

承德市中心医院全科医学科（河北承德 067000）

纤维肌痛综合征（fibromyalgia syndrome，FMS）好发于女性，以20～70岁为主，病因不明，典型特征为全身疼痛、躯体不适，多伴睡眠异常、抑郁等精神问题，患者较为痛苦，生活质量差［1-2］。目前临床处理FMS多采取抗抑郁药物、心理治疗等，度洛西汀属于抗抑郁药物，除抗抑郁效果明显外，还能减轻躯体疼痛［3］。国外一项Meta分析表明度洛西汀能改善FMS患者纤维肌痛症状，其用量需依据患者实际确定［4］。由于FMS多伴焦虑抑郁、睡眠障碍等问题，为此从生物-心理-社会多个维度给予FMS全面干预十分必要［5］。有研究称，运动等非药物干预在FMS治疗中有重要作用，能有效缓解FMS症状，且经济安全［6］。李阳等［7］研究表明FMS诊断不容乐观，需与颈腰椎疾病、心理科疾病等鉴别诊断，建议加强宣教，提高各科医师，特别是疼痛科、骨科等专业医师对FMS的认识。全科医师被称为健康守门人，涉及到生物、行为、社会等多个医学，将其用于慢病诊治更具科学性与针对性，有报道称全科诊疗模式能更好地控制糖尿病患者血糖，促其生活质量改善［8］。但目前关于全科诊疗模式用于FMS的国内鲜有报道。对此本文拟行随机、单盲、对照临床试验，分析全科诊疗模式结合度洛西汀在FMS患者中的应用效果，以发挥全科医师在慢病诊治中的优势，这是本研究的创新之处，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料以承德市中心医院2019年1月至2021年12月诊治的FMS患者为对象。纳入标准：（1）符合FMS诊断标准［9］，全身疼痛出现至少3个月，多点按压疼痛，伴睡眠障碍、焦虑抑郁症状；（2）年龄18～75岁；（3）均为原发性FMS；（4）认知正常，可配合填写问卷、治疗、采血；（5）知情并同意参与本研究。排除标准：（1）合并系统性红斑狼疮等疾病；（2）肝肾、凝血系统异常；（3）妊娠期或哺乳期；（4）合并精神科疾病；（5）度洛西汀过敏、近期有精神类药物干预史。剔除标准：（1）依从性差；（2）疗效难以评估；（3）资料不全；（4）中途退出。依据公式取α=0.05，β=0.1，Zα/2=1.96，Zβ=1.28，p=（p1＋p2）/2，c即两样本比值，考虑到样本误差、剔除、脱落等，最终确定样本量105例。行随机、单盲、对照临床试验，未对随机方案进行隐藏，随机数字表法将105例FMS患者分为研究组53例与对照组52例。研究组男20例，女33例，年龄20～70岁，平均（53.36 ±10.02）岁；病程5～100个月，平均（32.61 ± 6.75）个月；体质量指数18～27 kg/m2，平均（23.28 ±2.85）kg/m2；视觉模拟评分法（VAS）3～9分，平均（6.80 ± 1.46）分。对照组男17例，女35例，年龄18～68岁，平均（52.74 ± 9.60）岁；病程6～105个月，平均（33.00 ± 7.02）个月；体质量指数18.5～28 kg/m2，平均（23.34 ± 2.69）kg/m2；VAS评分3～10分，平均（6.67 ± 1.43）分。性别、VAS评分等上述一般资料两组差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究获取承德市中心医院伦理委员会批准。

1.2 方法所有患者均接受常规心理、传统运动等非药物干预。此外对照组给予度洛西汀（Eli Lilly and Company，批准文号H20150284，规格：30 mg）口服，起初剂量30 mg/次，1次/d，用药1周后上调到60 mg，1次/d。1疗程4周，用药2疗程。研究组则采取全科诊疗模式结合度洛西汀干预，其中用药同对照组。另全科诊疗模式具体操作：（1）建立个人档案。为FMS患者建立个人健康档案，第4周、8周对患者进行1次面对面随访，为患者提供精神安慰、情志调节、心理疏导，消除其紧张、焦虑情绪，且每次随访时间不低于30 min；对于病情相对严重的患者，适当增加随访次数。（2）建立医联体服务制。FMS患者家庭以自愿为原则，与全科医生、团队建立服务关系，团队评估家庭的健康状况，情感状态，嘱托家人对其身心进行照拂，根据评估结果制定家庭个性化管理方案；借助QQ群、微信、短信等社交平台、通讯手段，将FMS健康管理、治疗及预防知识向患者及家属进行宣教。（3）一些家庭内部的矛盾冲突，常能引起、加重FMS患者不适症状，如酗酒、夫妻关系 、生活压力等，若存在上述问题，给予家庭劝解，尽量为患者塑造温馨的居家环境。（4）五禽戏干预。每天清晨在承德市科学技术局指导者的带领下集体练习由国家体育总局颁布的健身气功——五禽戏。从起势调息，按至引气归无收功的顺序进行练习，练习2～3遍。锻炼时间为每次30～40 min，心率保持在最大心率的120%左右，以身体轻微出汗、不显著感觉疲劳为度。如患者在熟练习得五禽戏运动要领后，可在家进行锻炼，但需在温度适宜、空气流通、安静的环境中进行。1疗程4周，干预2疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效治疗2个疗程后通过症状、体征变化评估疗效。疼痛症状不见，睡眠复常，工作无影响即痊愈；疼痛显著改善，睡眠提升，日常工作能正常开展即显效；疼痛及睡眠有所好转，能进行较轻松工作及好转；疼痛、睡眠等未缓解或加重即无效。总有效率即100%-无效率。

1.3.2 各项评分通过VAS评分［10］评价FMS患者疼痛情况，共0～10分，分数越高越疼痛。经由汉密尔顿焦虑评估量表（HAMA）［11］、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）［11］评估FMS患者焦虑、抑郁情况，均0～4分评分法，＞7分即可能存在焦虑/抑郁，分数越高越焦虑/抑郁。采取匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）［12］评价FMS患者睡眠质量，共19个条目，0～21分，分数越低睡眠质量越好。均于治疗前、治疗2疗程后由同一进行培训合格医师发放和指导，患者自评。

1.3.3 血清炎性细胞因子治疗前、治疗2疗程后清晨空腹采血4 mL，以3 000 r/min离心15 min，通过酶联免疫吸附法测定血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素（IL）-1、IL-6水平，试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司。

1.3.4 安全性评价治疗前后行血常规等检查，记录用药出现的不良反应。

1.4 统计学方法应用SPSS 24.0统计学软件对涉及数据分析。计数资料以例（%）表示，行χ2检验；符合正态分布的计量资料以（）表示，t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效研究组总有效率96.23%，较对照组的82.69%差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组FMS患者临床疗效对比Tab.1 Comparison of clinical efficacy of two groups of FMS patients例（%）

2.2 各项评分治疗前两组FMS患者VAS等各项评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组FMS患者VAS、HAMA、HAMD及PSQI评分均下降且研究组均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组FMS患者VAS、HAMA、HAMD及PSQI评分对比Tab.2 Comparison of VAS，HAMA，HAMD and PSQI scores between the two groups of FMS patients ±s，分

表2 两组FMS患者VAS、HAMA、HAMD及PSQI评分对比Tab.2 Comparison of VAS，HAMA，HAMD and PSQI scores between the two groups of FMS patients ±s，分

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组别例数VAS治疗前6.80 ± 1.46 6.67 ± 1.43 0.461 0.646研究组对照组t值P值治疗后5.76 ± 2.13*8.23 ± 2.74*5.163＜0.001 53 52治疗后3.00 ± 0.65*4.15 ± 1.02*6.903＜0.001 HAMA治疗前26.27 ± 6.30 25.80 ± 7.02 0.361 0.719治疗后9.60 ± 2.73*15.24 ± 4.01*8.439＜0.001 HAMD治疗前23.00 ± 6.24 22.56 ± 6.91 0.343 0.733治疗后9.12 ± 3.45*12.65 ± 3.89*4.922＜0.001 PSQI治疗前13.70 ± 4.38 13.81 ± 3.86 0.136 0.892

2.3 血清炎性细胞因子治疗前两组FMS患者血清TNF-α、IL-1、IL-6水平对比差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组FMS患者血清TNF-α、IL-1、IL-6水平均下降且研究组均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组FMS患者血清TNF-α、IL-1、IL-6水平对比Tab.3 Comparison of serum levels of TNF-α，IL-1 and IL-6 in two groups of FMS patients ±s，ng/L

表3 两组FMS患者血清TNF-α、IL-1、IL-6水平对比Tab.3 Comparison of serum levels of TNF-α，IL-1 and IL-6 in two groups of FMS patients ±s，ng/L

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组别例数TNF-α治疗前53.58 ± 13.67 54.32 ± 13.58 0.278 0.781 IL-1 IL-6研究组对照组t值P值治疗后24.96 ± 6.32*31.75 ± 6.08*5.609＜0.001 53 52治疗后23.49 ± 5.14*30.14 ± 5.30*6.527＜0.001治疗前67.85 ± 11.46 68.06 ± 11.52 0.094 0.826治疗后31.40 ± 7.25*40.17 ± 8.93*5.530＜0.001治疗前55.86 ± 14.37 56.21 ± 14.58 0.124 0.902

2.4 安全性评价研究组不良反应4例（7.55%），较对照组的10例（19.23%）差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组FMS患者不良反应对比Tab.4 Comparison of adverse reactions in FMS patients between the two groups例（%）

3 讨论

FMS患者疼痛之余易发生焦虑、抑郁、失眠等心理、精神问题，增加其痛苦，对此建议行心理干预、精神类（如抗抑郁、抗惊厥）药物综合处理［13］。有研究发现FMS患者躯体症状与抑郁程度、睡眠质量相关，通过干针疗法处理能有效缓解FMS患者焦虑抑郁症状及疼痛［14］。度洛西汀临床常用于抗抑郁［15-16］，通过对5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素影响可减轻FMS患者抑郁症状；同时该药物有中枢镇痛的作用，适用于FMS患者疼痛改善［17］。BIDARI等［18］研究表明相比普瑞巴林，度洛西汀在缓解FMS患者疼痛上有明显优势，但其恶心累积风险更大。肯定了度洛西汀在FMS治疗中的价值。本研究对照组经度洛西汀干预2疗程（8周）后总有效率为82.69%，虽有效，但未达到理想状态。且文中度洛西汀用药后出现恶心呕吐等不良反应，比例为19.23%，有一定的毒副反应。蒋峰等［19］研究发现相比普瑞巴林+度洛西汀，加以认知行为疗法干预后患者疼痛、心理状况缓解更明显，能快速降低机体IL-6等炎症指标。认为药物联合心理干预相比单一药物干预效果更好。

全科诊疗模式为新型诊断、治疗与管理模式之一，全科医师主导，以患者为中心，涉及到多学科，以患者症状为导向，给予生物、心理、社会支持等多学科干预，与生物-心理-社会医学模式相符，不仅可帮助缓解患者临床症状，而且有利于病患和谐关系构建，具有科学性、持续性、针对性等特点［20-21］。但目前国内关于全科诊疗模式在FMS患者中的应用鲜见报道，本研究创新性地将全科诊疗模式应用到FMS药物治疗中，发现相比度洛西汀单一治疗，联合全科诊疗模式干预后总有效率提高到96.23%。VAS评分能客观评估FMS患者疼痛情况；HAMA、HAMD用于临床患者焦虑、抑郁程度评估，信效度均较好；PSQI主要反映患者睡眠质量。本研究发现度洛西汀及其联合全科诊疗模式干预后上述评分均明显下降，且研究组下降更明显。可见全科诊疗模式结合度洛西汀能更好地减轻FMS患者疼痛、焦虑抑郁情绪，提高其睡眠质量。究其原因：全科诊疗模式从心理、社会联动、运动等多方面入手，根据患者病情给予个体化干预，不仅能缓解患者焦虑抑郁等不良情绪，而且可构建和谐医患关系，提高患者配合度，协同家人制定有效可行的治疗手段，有利于患者症状控制。同时5-HT受患者情绪影响，全科诊疗模式通过情志调节、心理疏导、家庭疏导等缓解患者不良情绪，能刺激5-HT以治疗FMS。FMS病机不明，有研究表明FMS患者脑组织中5-HT含量降低，而5-HT关系到深度睡眠与疼痛反应，其含量下降造成患者易失眠，疼痛明显［22］。KLEMM等［23］研究发现IL-1、TNF-α等细胞因子在FMS患者中异常表达，能反映FMS病情，可用于疗效评估。本研究发现治疗后两组FMS患者血清TNF-α、IL-1、IL-6水平均下降且研究组均低于对照组。提示全科诊疗模式结合度洛西汀相比药物单一治疗能进一步降低FMS患者血清炎性细胞因子。究其可能原因：IL-1等细胞因子通过对吲哚胺2，3-双加氧酶（能分解5-HT的色氨酸前体）影响造成脑5-HT含量降低［24］，而全科诊疗模式、度洛西汀从不同机制协同能增多FMS患者脑组织5-HT含量，影响吲哚胺2，3-双加氧酶以调控IL-1等细胞因子。不良反应上，两组无显著差异，这可能与两组均使用度洛西汀有关。

综上所述，全科诊疗模式结合度洛西汀能明显缓解FMS患者疼痛症状，减轻焦虑抑郁情绪，提高其睡眠质量，能明显降低血清TNF-α、IL-1、IL-6水平。本研究不足：未随访观察其远期疗效，分析其对FMS患者预后的影响。由于全科诊疗模式用于FMS的报道较少，关于其优势或效果有待日后通过大样本、多中心、远期随访进一步研究。