重视体外受精-胚胎移植反复种植失败的规范化诊治

全松 王哲

南方医科大学南方医院妇产科生殖医学中心（广州 510515）

反复种植失败（recurrent implantation failure，RIF）是指不孕症患者经历多个体外受精-胚胎移植（invitrofertilization embryo transfer，IVF-ET）周期，并移植多枚优质胚胎而未获胚胎种植或临床妊娠。RIF的发生率在不同的生殖中心存在差异，多数报道约为10%［1］，已成为生殖医学领域研究的热点与难点问题，备受关注。

由于RIF的病因广泛而复杂，影响IVF-ET助孕结局的因素众多，加之各生殖中心诊治水平不同，导致RIF的诊治存在不规范、盲目扩大检查及治疗的现象，严重制约RIF患者IVF-ET助孕治疗结局的改善和提升。因此，重视RIF的规范化诊治极为重要。本文提出以下建议供参考。

1 RIF定义与诊断的一致性

RIF的定义是诊断的重要依据。然而，RIF的定义不尽相同，导致RIF的诊断不一致，影响研究对象的纳入。目前，在各种临床研究中被使用最多的RIF定义是2014年COUGHLAN等［2］提出的“40岁以下接受IVF-ET的患者在至少3个新鲜或冷冻周期内移植至少4枚优质胚胎后未能实现临床妊娠”。然而，近年欧洲及不同国家生殖医学协会发布的有关RIF指南与共识中其定义仍未统一，争议在于优质胚胎的标准、数量及期别，胚胎移植周期次数，以及是否考虑不孕患者（女方）的年龄等。2023年中国专家的共识［3］则是将RIF定义中具体明确为“第3天胚胎（细胞数≥ 8个、卵裂球大小均匀、碎片率＜10%）和囊胚（≥ 3BB）”。由于移植胚胎中存在卵裂期和囊胚两种类型，胚胎类型不同其种植率与临床妊娠率也不同，故建议RIF定义限定为移植4个优质卵裂期胚胎或3个优质囊胚［4］。对于胚胎移植周期数争议较小，多数认为3个新鲜或冷冻周期。关于不孕患者年龄的限定，2014年之前的RIF定义均未考虑。鉴于RIF定义中胚胎质量多数采用的是形态学评估方法，并未进行植入前遗传学检测（PGT-A），不能反映胚胎染色体的倍性情况，而年龄与染色体的非整倍体率相关，尤其是40岁以上女性的胚胎染色体非整倍体率明显增高，非整倍体胚胎种植率显著低于整倍体胚胎，因此建议在RIF定义中限制年龄不超过40岁［4］。值得一提的是2023年欧洲人类生殖与胚胎学学会（ESHRE）的RIF工作组认为要达到累积种植/妊娠率＞60%，35岁以下患者（女方）需要移植3个周期，35～39岁患者需要移植4个周期，而40岁以上则需要6个周期［5］，故RIF定义中应明确加入患者年龄，同时应考虑不同年龄段移植周期数的差异化。

2 RIF病因筛查的合理性

RIF的病因主要涉及内膜因素和胚胎因素两方面。当今针对RIF病因学筛查的检验、检查项目繁多，过度检查的现象普遍存在。国内外指南与共识中相对明确和推荐的筛查项目包括患者双方染色体检测、评估双方生活方式及心理状态等，而遗传性易栓症、男方的精子DNA碎片等则均不建议常规筛查，以下不做赘述。对于宫腔镜检查、内膜检测、免疫学检测、PGT-A等是否必要则存有争议。

2.1 宫腔镜检查生殖系统解剖结构异常，如子宫畸形（如纵膈子宫）、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫腺肌症、宫腔粘连、宫腔积液等均可导致宫腔形态、功能的异常，干扰内膜正常蠕动方向和节律，影响内膜细胞因子的分泌及胚胎种植环境，易导致RIF，建议行输卵管造影、三维超声及宫腔镜等检查，有助于发现上述解剖结构的异常［6］。由于宫腔镜检查可发现经阴道超声漏诊的各种宫腔内病变，许多RIF患者常规进行宫腔镜检查，仅有部分患者受益，基于多中心RCT研究显示阴道超声未发现宫腔形态异常的RIF患者，宫腔镜检查并不能改善妊娠结局［7］。因此，RIF患者若无可疑的宫腔解剖结构异常，不建议行宫腔镜检查。

2.2 内膜检测内膜厚度与形态、内膜容受性、种植窗、内膜慢性炎症等是影响胚胎种植的主要因素之一。内膜厚度与形态常规阴道超声检查可以明确，而后三项检测则需要有创地进行内膜活检，增加患者的等待时间及治疗费用，以及引发内膜感染和损伤的风险，应慎重考虑。针对RIF患者进行内膜容受性、种植窗的检测（ERA/ERT）是否获益，目前仍争论不一，小样本的单中心回顾性研究［8-10］认为制定个性化移植时间可改善RIF患者的临床结局，而多中心大样本的回顾性研究［11］却未发现ERA使RIF患者获益。ESHRE［5］关于RIF的实践建议中认为RIF患者可考虑行ERA/ERT，加拿大生殖与男科协会（CFAS）指南［12］认为ERA/ERT的价值仍有待研究，中国专家共识［3］中则认为ERA/ERT预测的准确性和对临床结局的改善效果不明确，不推荐RIF患者常规检测。基于子宫腺肌症、慢性子宫内膜炎、肥胖或脂代谢异常可能是子宫内膜着床窗偏移的高危因素［13-15］，笔者认为上述RIF患者推荐行ERA/ERT检测或许更有利。研究报道慢性子宫内膜炎（CE）在RIF患者中的发生率为14%～58%［16］，其影响内膜容受性及胚胎种植，ESHRE的实践建议［5］将内膜活检病理与免疫组化检测CE列为可考虑的项目，中国专家共识［3］认为有条件下推荐检测CE，但CFAS指南［12］中不作为常规推荐。目前免疫组化检测CD138+浆细胞浸润是诊断CE的主要方法，但诊断标准不同且存在争议，在RIF患者经抗生素治疗CE的研究结论出现相悖［17-19］，笔者认为有赖于进行多中心的RCT研究提供高等级循证医学证据。

此外，利用微生物组学是基于基因测序技术研究宫内微生物群落，明确定植菌的比例失调可能引起种植失败［20］，以及检出致病菌为CE患者提供更精准的病因学依据。

2.3 免疫检测母胎界面免疫状态对胚胎种植至关重要，相关免疫检测方法众多，各个生殖中心开展的检测项目，以及如何判断免疫状态及平衡的标准存在较大差异，引发免疫筛查的诸多争议。近年的国内外有关RIF的指南与共识均不推荐对NK细胞、T淋巴细胞、细胞因子、人类白细胞抗原（HLA）多态性、封闭抗体等同种免疫因素进行筛查，而对于自身免疫因素，组织特异性自身抗体如抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体等亦不推荐常规检测，但在抗磷脂抗体、抗核抗体等方面却持不同观点。中国共识［3］推荐RIF患者筛查包括标准抗磷脂抗体aPLs在内的自身抗体；ESHRE的实践建议［5］提出在有血栓形成倾向的RIF患者中进行APS的筛查，没有高危因素的患者不考虑筛查；英国生育学会（BFS）政策和实践指南［21］将APS列为需要更多证据来确认是否筛查；CFAS［12］则为不推荐筛查。值得关注的是，中国共识［22］建议筛查抗核抗体（ANA）谱、类风湿因子等有助于排查系统性红斑狼疮、多发性硬化、风湿性关节炎、干燥综合征等自身免疫性疾病，其依据是自身免疫性疾病的患者免疫系统处于过度活跃状态，影响母胎界面免疫耐受，增加不孕、流产的风险［22］。RIF患者中也常发现甲状腺自身抗体的升高［7］，有研究［23］显示RIF患者中甲状腺功能异常占4%，其与甲状腺自身免疫功能紊乱有关，表现为甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）阳性或甲状腺自身抗体（TAA）阳性，甲状腺功能在多项国外指南［24-25］中推荐在IVF前或复发性流产患者进行筛查。鉴于自身免疫性疾病均伴有相关临床症状，笔者认为对有口干、眼干、关节疼痛、特异性皮损的RIF患者有必要筛查自身抗体。此外，有必要对RIF患者母胎界面免疫状态与胚胎种植方面进行深入研究，探索有效的评估免疫状态的方法，明确正常值范围及诊断标准，为今后指南与共识的修订提供可靠依据。

2.4 遗传学检测RIF定义中的优质胚胎均未进行遗传学检测，研究［26］显示RIF患者非整倍体胚胎的发生率高于普通IVF患者，而非整倍体胚胎的种植率显著低于整倍体胚胎，故对RIF患者的胚胎进行植入前筛查是有价值的，因此，中国2018年PGT专家共识［27］和ESHRE 2020年PGT实践建议［30］中均将RIF列为PGT-A的适应证。基于流产绒毛染色体检查涵盖23对染色体每一对染色体的非整倍体，提示非整倍体胚胎也能种植，由此说明染色体异常不是RIF的主要原因，目前并没有一致性的RCT证据显示PGT-A可改善RIF患者的妊娠结局，BFS 2021年RIF指南不推荐PGT-A［21］。此外，嵌合体胚胎的存在，以及胚胎具有自我修复作用，移植嵌合体胚胎也可生育出染色体正常的孩子，导致PTG-A在RIF患者和反复流产患者中的应用存在一定的争议，笔者认为RIF患者应在充分知情告知的前提下谨慎行PTG-A，以防PTG-A技术滥用。

2.5 不明原因的RIF尽管许多研究对RIF的病因进行广泛筛查，但仍有不少RIF患者未能查找到相关病因或影响因素，称为不明原因的RIF，文献报道高达50%［29］。究其原因在于各项研究的目的、纳入研究的对象存在较大差异，尤其是RIF病因筛查的项目、检测技术水平、评判标准存在局限性，其诊断多采取排除的方法，发生率与各生殖中心的技术水平、患者管理、临床管理与质控、实验室管理与质控等有关［4］。笔者认为随着对RIF病因筛查研究的不断深入，建立新的检测方法和合理筛查路径，积累临床经验，可能会发现一些潜在的因素，为不明原因的RIF的诊疗提供新的思路。

3 RIF治疗的针对性

导致RIF发生的原因不尽相同，其治疗策略也不同，同时存在治疗结果的差异。因此，RIF治疗的针对性至关重要，其依据是病因及影响因素的筛查结果，既往临床研究的循证医学证据及等级。基于医疗原则和规范，RIF治疗分为两个层面：明确病因RIF的治疗与不明原因RIF的治疗。在经过一系列筛查后，如能查找到造成妊娠失败的病因，在采取对症的治疗措施后，往往可以达到较好的临床疗效；但对于不少RIF患者来说，不明原因才是最为棘手的问题，目前对此尚缺乏有效的治疗手段。临床上不乏采用经验性治疗或综合治疗，文献报道［30-31］的处理方法多种多样，如子宫内膜搔扒、宫腔灌注、抗凝治疗、免疫治疗、中医中药等等，但其效果无法确定。

3.1 明确病因RIF的治疗对于在RIF病因筛查中确定病因及影响因素的患者，针对病因进行处理，可明显改善RIF患者后续的妊娠结局，如内膜息肉行宫腔镜手术治疗，病理及免疫组化确诊慢性子宫内膜炎行多西环素治疗，ERA/ERT检测中发现种植窗偏移，依据检测结果调整胚胎移植时间，这些病因治疗均可显著提升RIF患者的种植率和临床妊娠率［32］；对于因染色体非整倍体引起的RIF，有必要行PGT-A检测，移植整倍体胚胎后种植率及临床妊娠率明显提高；另外，对于宫腔微生态失衡所致的RIF患者行抗生素治疗后，给予益生菌（阴道乳酸杆菌）治疗恢复阴道及宫腔微生态，也有利于改善再次胚胎移植的妊娠结局［20］。对于母胎界面免疫检测为抑炎状态者，可行宫腔灌注G-CSF或子宫内膜搔扒等方法，激发内膜组织再生、产生局部细胞因子及巨噬细胞等介导的炎症反应、诱导子宫内膜蜕膜化，从而改善内膜容受性，利于胚胎种植；而对于母胎界面免疫检测为炎症过度状态者，静脉注射免疫球蛋白（IVIG）对于RIF患者的妊娠存在益处［33］。尽管通过病因治疗后多数RIF患者获得助孕结局的改善，但仍有少数患者未获得疗效，应认真分析查找原因，可能为筛查病因欠准确（单因素），或者存在多因素（漏筛），甚至可能是不明原因RIF（病因准确并处理），对此有待于优化病因筛查路径，研发新的筛查技术与方法，开展相关临床研究，寻找治疗新策略。

3.2 不明原因RIF的治疗不明原因RIF的治疗是生殖医学领域的一大难题，针对不明原因RIF临床上多采用经验性治疗或综合治疗，其效果不确定。尽管文献报道的治疗方法多种多样，如低分子肝素抗凝治疗、免疫抑制剂、中医中药、针灸等，且有单中心小样本临床研究成功的报道，但循证医学证据级别不高。有研究［34］发现低分子肝素不仅改善RIF患者血液的高凝状态，且可促进胚胎滋养层分化和种植；2013年Meta分析［35］显示，不明原因RIF患者应用低分子肝素活产率提高且流产率降低。然而，多中心回顾性队列研究和2021年Meta分析［36］未发现低分子肝素增加了鲜胚移植的妊娠率和活产率，故ESHRE实践建议［5］中不推荐常规使用低分子肝素。糖皮质激素可抑制内膜炎症，调整RIF患者的免疫状态，减少子宫自然杀伤（uNK）细胞的数量和活性，使内膜细胞因子表达正常化，2017年的Meta分析［37］显示IVF/ICSI中添加糖皮质激素有可能提高妊娠率，但2022年的Meta分析［38］则得出与之相反结论，尤其陈子江院士团队［39］的多中心双盲RCT研究显示强的松10 mg/d不提高RIF患者的活产率，且孕早期使用强的松可能增加早产风险。结合上述研究，对于不明原因RIF患者，常规使用糖皮质激素的证据不足。此外，由于现有指南与共识对不明原因RIF的治疗缺乏高等级证据的推荐意见，不少治疗方法存在诸多争议，而又受到不少经验性治疗获得成功的个案报道的影响，有的医生干脆不对RIF患者进行病因筛查，随意采用抗凝、免疫抑制、宫腔灌注、中医中药等“大包围”的综合治疗，导致盲目、过度治疗的乱象。因此，笔者认为有必要重申加强对不明原因RIF的合理病因筛查，降低其发生率，以及开展多中心临床RCT研究，不断总结临床经验，逐渐做到有的放矢、规范化治疗。

综上所述，统一的RIF定义及诊断标准是RIF规范化诊疗的前提，合理的RIF患者病因筛查及临床路径，明确RIF病因与影响因素是RIF规范化治疗的依据，基于病因筛查及循证医学证据的针对性治疗是RIF规范治疗的努力方向。对于不明原因的RIF临床处理，谨慎选择经验性治疗，不可无指征实施“大包围”及“大处方”的综合治疗，避免增加药物并发症的风险及患者经济负担，以及对子代生长发育及健康的不良影响。期待对现有国内外有关RIF的指南及共识中低级别证据推荐意见及有争议的推荐意见设计严谨的多中心RCT研究，为RIF诊疗指南与共识修订和完善提供科学依据，促进RIF的规范化诊疗。