小细胞肺癌的螺旋CT 影像分析

王路虎，马绪静

（泗阳医院影像中心 江苏 宿迁 223700）

小细胞肺癌属于肺神经内分泌肿瘤的一种，具有分化度低、恶性度高、病变进展快、预后差等特点。患者临床表现多样，多表现为咳痰、咳嗽、胸闷、短时间内体重下降等，由于小细胞肺癌临床症状不典型，多数患者就诊时病灶已广泛转移，待确诊时已错过最佳治疗时机。相关研究显示，多数患者在明确诊断后生存期不足1 年[1]。因此，对小细胞肺癌尽早诊断具有重要临床意义。多层螺旋CT 是一种高精度、高效率的医学影像检查技术，可对人体组织器官快速、准确成像，相比传统CT 检查，增加了z 轴方向上X 射线的厚度和检测器排列数目，能够对采集到的数据进行多方位重组，不仅采集速度大幅度提升，采集时间明显缩短，且分辨率也进一步提高[2-3]。为了提高小细胞肺癌诊断的准确率，本文回顾性分析了35 例小细胞肺癌患者的螺旋CT 影像特征，为临床诊疗提供影像诊断依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019 年7 月—2023 年7 月在泗阳医院进行诊疗的35 例小细胞肺癌患者的临床及影像资料。35 例患者中男性29 例，女性6 例；年龄53 ～82 岁，平均（67.23±5.10） 岁；体质量指数16.9 ～23.0 kg/m2，平均（18.45±1.03）kg/m2；吸烟史26 例；临床表现：有32 例患者表现出不同程度的胸闷、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等症状，其中25 例患者咳痰，15 例患者咯血，余3 例无明显异常症状，经健康体检查出。

纳入标准：①临床资料完整；②均经肺穿刺活检或支气管镜下活检病理证实；③CT 图像质量佳，无明显伪影；④患者均签署知情同意书。排除标准：①既往有其他肿瘤史；②CT 检查禁忌证者。

1.2 方法

扫描仪器为飞利浦64 排螺旋CT 扫描仪。35 例患者常规先行胸部CT 平扫，然后进行增强扫描。扫描前去除患者携带的可致图像伪影的金属物品，并进行呼吸及屏气训练。扫描时患者双臂上举，抱头，仰卧于检查床上，头先进，嘱患者在吸气末屏住呼吸，从肺尖扫描到肺底。扫描参数设定：管电压120 kV，管电流150 mA，矩阵512×512，层厚5 mm，层间距5 mm。通过高压注射器经肘静脉注入90～100 mL碘佛醇注射液，规格320 mg/ mL，注射速率2.5 mL/s，注射后用胸主动脉点监测追踪，达到阈值后，分别于10 s、50 s 行动脉期及静脉双期扫描。增强扫描强化程度：轻度强化动脉期CT 值和平扫CT 值的差值＜20 HU，中度强化差值20 ～40 HU，高度强化差值＞40 HU。观察窗口肺窗窗位-700，窗宽1 500，纵隔窗窗位40，窗宽400。

1.3 图像评价

由2 名副主任医师对患者的胸部螺旋CT 平扫及增强扫描图像进行阅片，观察病灶部位、大小、形态、边界、支气管及血管累及情况，有无纵隔肺门淋巴肿大，有无胸腔积液及心包积液、有无骨转移及其他脏器转移，病灶强化特征等情况。当2 名医师意见不统一时，协商一致解决。

2 结果

2.1 小细胞肺癌的CT 分型

根据肿瘤起源的位置，小细胞肺癌可分为中央型（起源于段及段以上支气管黏膜上皮或腺体）和周围型（起源于肺段以下支气管上皮或肺泡上皮），本次研究中35 例患者有30 例（85.71%）为中央型肺癌，5 例（14.29%）周围型肺癌。

2.2 小细胞肺癌的CT 表现

（1）病灶特点：35 例小细胞肺癌病灶位于右肺有16 例（45.71%）、位于左肺有19 例（54.29%）；病灶大小3 ～12 cm，平均（6.42±1.45）cm；病变形态：纺锤形、蠕虫状或松塔样13 例（37.14%）、类圆形5 例（14.29%）、不规则形17 例（48.57%）；病变密度：内部密度均匀有21 例（60.00%），钙化有2 例（5.71%）；病变特点：棘突征有4 例（11.43%），胸膜凹陷征有2 例（5.71%），血管集束征有8 例（22.86%）；强化情况：增强后强化有33 例（94.29%），无明显强化有2 例（5.71%），大部分为轻-中度强化；肺门及纵隔淋巴结肿大、融合有32 例（91.43%）。

（2）支气管累及情况：累及主支气管有4 例（11.43%），叶支气管有21 例（60.00%），段支气管有28 例（80.00%）；支气管狭窄有16 例（45.71%），支气管截断有13 例（37.14%），支气管内有结节1 例（2.86%）；伴阻塞性肺不张有2 例（5.71%），阻塞性肺炎有11 例（31.43%）。

（3）邻近部位累及情况：心包增厚3 例（8.57%）；心包积液8 例（22.86%）；胸腔积液14 例（40.00%），其中单侧胸腔积液10 例（28.57%）、双侧胸腔积液4 例（11.43%），其中有2 例（5.71%）为包裹性胸腔少量积液。

（4）大血管累及情况：累及肺动脉13 例（37.14%），肺静脉5 例（14.29%），上腔静脉4 例（11.43%），头臂静脉3 例（8.57%），头臂动脉3 例（8.57%）。

（5）肺外转移情况：肝转移6 例（17.14%），肾上腺转移5 例（14.29%），骨转移2 例（5.71%）。

2.3 典型病例

患者男，65 岁，肺门及纵隔淋巴结广泛肿大、融合呈“冰冻纵隔”征。见图1。

图1 小细胞肺癌CT 图

3 讨论

小细胞肺癌属于肺神经内分泌癌中的一种，约占肺癌的13% ～20%，发病年龄约为35 ～60 岁，以中老年吸烟男性为高发人群。小细胞肺癌是肺癌中分化程度较低、恶性程度较高的一种类型，大多数为中央型，其生长迅速，早期即可发生淋巴及血行转移，远处转移多发生于骨（30% ～38%）、肝脏（22% ～28%）和腹膜后淋巴结（11.00%）等[4-6]。由于小细胞肺癌早期缺乏特异性临床表现，患者可有胸部隐痛或者钝痛，也可出现食欲不振、乏力、咳嗽、咳痰等症状，因此容易被忽视，待到被发现时多数已处于中晚期，导致预后不良。因此早期诊断小细胞肺癌具有重要临床意义。

多层螺旋CT 是检查小细胞肺癌的重要方法之一，能为临床诊断提供重要信息。本研究通过CT 检查发现小细胞肺癌常起源于大的肺叶或肺段支气管，多为中央型（30/35，85.71%），典型表现为肺门肿块伴肺门及纵隔多发肿大淋巴结，呈现“冰冻纵隔、冰冻肺门”改变[7]。这是因为小细胞肺癌主要由细胞质较少的小细胞组成，其细胞排列致密、密度较高、细胞外周间隙小，加之以向管腔外生长为主，容易沿着相邻气管及血管长轴生长，再加之其增生活跃的特性，很容易密实地堆积在一起，从而形成此疾病“见缝就钻”的特性，导致肺门及纵隔呈团块样、融合表现[8]。张红娟等[9]研究发现绝大多数（约为70.42%）小细胞肺癌患者会出现淋巴结肿大、融合表现。除此之外，小细胞肺癌还常呈现“血管包埋征”，表现为对血管的“围而不侵”，这是因为尽管小细胞肺癌侵袭能力强，但破坏力相对较弱，虽然早期能填充周边的脂肪间隙和结缔组织的间隙，但由于血管壁相对支气管壁的完整性更好，加之血管壁更为柔软，受到挤压时容易变窄，但癌细胞无法突破血管壁，故而血管四周容易被包绕，形成对血管的“血管包埋征”[10-11]。

周围型小细胞肺癌多表现为肺外周的实性结节或肿块，肿块边缘光滑或浅分叶、密度均匀，坏死少见；形态各异，有圆形、类圆形，部分呈纺锤形、蠕虫状、松塔样改变，较具特征[12]。本研究中有2 例出现阻塞性肺不张，这是因为晚期癌细胞突破气管，导致气管黏膜损伤，并进一步向气管腔内生长，使相邻节段的肺叶充气不足，形成阻塞性肺不张。然由于癌细胞在侵入支气管壁后主要以侵袭组织间隙为主，因此，大多数情况下阻塞性肺不张及阻塞性肺炎不严重[13]。当患者出现心包积液或胸腔积液时，提示患者心包或胸膜腔受到侵犯，本研究中有8 例患者出现心包积液，14 例出现胸腔积液，可见患者心包腔或胸膜腔可能受到侵犯。从血管累及情况来看，小细胞肺癌易包绕肺动脉、肺静脉、上腔静脉和主动脉，导致血管壁增厚，血管缩窄性狭窄或直接侵入管腔形成癌栓或上腔静脉综合征，本研究累及的血管以肺动脉为主，与李小会等[14]研究一致。从转移情况来看，小细胞肺癌容易发生远处转移，初诊时远处转移发生率约为60% ～70%，最易发生转移的器官或组织有脑、肝脏、肾上腺、骨等，转移到脑时患者可有头痛、恶心、呕吐等症状，转移至肝脏可有右上腹痛、厌食及黄疸，转移到骨骼系统时，可出现骨痛、病理性骨折等。在本研究中肝转移占比17.14%，肾上腺转移占比14.29%，骨转移占比5.71%，与文献报道大致相仿[15]。

综上所述，小细胞肺癌具有一定的螺旋CT影像特征，当CT 发现纺锤形、蠕虫状或松塔样肿块，肺门及纵隔淋巴结肿大融合并侵犯纵隔结构，形成所谓“冰冻纵隔”，增强扫描轻-中度强化时，可考虑为小细胞肺癌，但进一步确诊还需结合病理。