不同镇痛方式在瘢痕子宫产妇剖宫产术后的应用

林健

福鼎市中医院 （福建福鼎 355200）

瘢痕子宫是指曾接受过剖宫产术或子宫肌瘤剔除术等子宫手术后的子宫。瘢痕子宫产妇行剖宫产术时，需再次切开子宫，术后可能出现严重的切口疼痛和子宫收缩疼痛，甚至导致子宫收缩乏力，出现产后大出血。目前，布托啡诺自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）是国内剖宫产术后常用镇痛手段，可显著缓解产妇的疼痛程度。但瘢痕子宫产妇再次行剖宫产术后不仅有宫缩痛，还伴有前腹壁腹肌撕裂所引起的疼痛，故单独使用布托啡诺PCIA 的镇痛效果不佳[1]。为增强术后镇痛效果，临床结合神经阻滞的多模式镇痛模式逐渐涌现。腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）是下腹部手术中最常联合PCIA 使用的镇痛方法，主要利用超声引导将罗哌卡因注入患者腹内斜肌和横肌间的筋膜间隙，阻断由T7～T12和L1支配的前腹壁神经传导，减弱腹壁的疼痛反应[2]，将其联合布托啡诺PCIA 用于瘢痕子宫产妇术后的效果可能更好。基于此，本研究探讨超声引导下TAPB 联合布托啡诺PCIA 在瘢痕子宫产妇剖宫产术后的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年7 月至2022 年6 月我院收治的择期行剖宫产术的85 例瘢痕子宫产妇，按照计算机分组法分为对照组（42 例）和试验组（43 例）。对照组年龄27～42 岁，平均（31.15±4.08）岁；孕周36～41 周，平均（38.34±1.04）周；孕次1～3 岁，平均（2.14±0.07）次；体质量指数（body mass index，BMI） 20～25 kg/m2，平均（23.47±1.18）kg/m2。试验组年龄28～43 岁，平均（31.25±4.02）岁；孕周37～41 周，平均（38.41±1.07）周；孕次1～3 岁，平均（2.17±0.06）次；BMI 20～25 kg/m2，平均（23.51±1.14）kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，产妇及家属均签署知情同意书。

纳入标准：单胎妊娠且足月；预估胎儿体质量≤4 kg；无妊娠高血压；美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅱ级。排除标准：凝血功能障碍；对本研究所用药物过敏；合并恶性肿瘤；TAPB 穿刺部位感染；存在精神病史。

1.2 方法

两组均由同一组医师在腰硬联合麻醉下施行剖宫产术，麻醉方案如下：产妇进入手术室后，常规监测生命体征，并给予500 ml复方氯化钠注射液[华仁药业（日照）有限公司，国药准字H20023800，规格：500 ml/瓶]进行快速静脉输注扩容，选择L3-4椎体间隙进行腰硬联合麻醉[消毒、铺巾后行局部麻醉，硬膜外穿刺置管，鞘内注射盐酸罗哌卡因注射液（上海禾丰制药有限公司，国药准字H20163174，规格：10 ml∶75 mg）15～20 mg]，维持麻醉阻滞水平在T4-6；手术期间辅以注射用盐酸瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315，规格：2 mg）0.02 mg/kg 静脉注射镇痛；为预防产妇发生体位性低血压，腰硬联合麻醉后静脉注射重酒石酸间羟胺注射液（北京市永康药业有限公司，国药准字H11020586，规格：1 ml∶10 mg）100～200 μg，确保胎盘灌注；胎儿娩出后，立刻静脉注射缩宫素注射液（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31020850，规格：1 ml∶10 U）10 U，并结合产妇宫缩情况，宫内注射卡前列素氨丁三醇注射液（常州四药制药有限公司，国药准字H20094183，规格：1 ml∶250 μg）250 μg；胎儿娩出后10 min，静脉注射酒石酸布托啡诺注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20020454，规格：1 ml∶1 mg）5 mg+氟比洛芬酯注射液（北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20041508，规格：5 ml∶50 mg）50 mg+甲磺酸多拉司琼（成都新恒创药业有限公司，国药准字H20110069，规格：1 ml∶12.5 mg）25 mg。

术后镇痛方案如下。对照组给予布托啡诺PCIA：术毕，用0.9%氯化钠注射液将6 mg 酒石酸布托啡诺注射液稀释至100 ml 予以PCIA，持续背景输注2 ml/h，PCIA 输注量3 ml/次，锁定时间10 min；嘱产妇可在自觉疼痛无法忍受，即视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分≥4 分时，按压镇痛泵以减轻疼痛。试验组在对照组基础上联合超声引导下TAPB：产妇取仰卧位，以肋缘腋前线与髂嵴中点为穿刺点，使用彩色超声诊断仪[通用电气医疗系统（中国）有限公司，型号：NZCART]扫描穿刺点，调整探头截面方向，在超声引导下将穿刺针刺入腹部肌间隙，并在超声监视下注入0.375%罗哌卡因（阿斯利康制药公司，国药准字H20140766，规格：10 ml∶20 mg）20 ml。

补救镇痛：若实施以上方案后，产妇VAS 评分仍≥4 分，可静脉注射1 mg 酒石酸布托啡诺注射液补救镇痛。

两组均持续观察至术后24 h。

1.3 观察指标

（1）不同时间点疼痛程度：分别于术后镇痛前及镇痛4、8、12、24 h 后，采用VAS[3]评估两组疼痛程度，评分0～10 分，评分越高则表示疼痛越明显。（2）镇痛相关指标：镇痛期间统计两组首次按压镇痛泵时间（术后开始镇痛至产妇第1 次按压镇痛泵的间隔时间）、24 h 内布托啡诺用量及补救镇痛率，并统计两组镇痛6、24 h 内镇痛泵按压次数。（3）炎症指标：分别于入室后5 min、术后即刻、镇痛24 h 后，采集产妇静脉血3 ml，采用多功能酶标仪（山东恒美电子科技生产，型号：HM-96B）以酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）法检测白细胞介素-6（in-terleukin-6，IL-6）、白细胞介素-10（interleukin-10，IL-10）水平。（4）不良反应发生率：统计两组镇痛期间恶心呕吐、头晕、寒战的发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点疼痛程度比较

术后镇痛前，两组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；镇痛4、8、12、24 h 后，试验组VAS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组不同时间点VAS 评分比较（分，±s）

表1 两组不同时间点VAS 评分比较（分，±s）

注：VAS 为视觉模拟评分法

镇痛24 h 后试验组 43 7.54±0.34 6.21±0.61 5.25±1.01 4.18±0.78 2.16±0.52对照组 42 7.57±0.33 6.78±0.64 5.79±1.03 4.84±0.76 2.85±0.53 t 0.413 4.201 2.440 3.951 6.057 P 0.681 ＜0.001 0.017 ＜0.001 ＜0.001组别 例数 镇痛前 镇痛4 h 后镇痛8 h 后镇痛12 h 后

2.2 两组镇痛相关指标比较

试验组首次按压镇痛泵时间长于对照组，24 h内布托啡诺用量及补救镇痛率均低于对照组，镇痛6、24 h 内镇痛泵按压次数少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组镇痛相关指标比较

2.3 两组炎症指标水平比较

入室后5 min、术后即刻，两组IL-6、IL-10 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；镇痛24 h后，试验组IL-6 水平低于对照组，IL-10 水平高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组炎症指标水平比较（pg/ml，±s）

表3 两组炎症指标水平比较（pg/ml，±s）

注：IL-6 为白细胞介素-6，IL-10 为白细胞介素-10

组别 例数 IL-6入室后5 min 术后即刻 镇痛24 h 后试验组 43 8.34±2.15 16.74±3.12 9.84±1.76对照组 42 8.37±2.13 16.85±3.17 10.67±1.79 t 0.065 0.161 2.155 P 0.949 0.872 0.034组别 例数 IL-10入室后5 min 术后即刻 镇痛24 h 后试验组 43 20.87±3.15 11.92±3.14 18.27±2.16对照组 42 20.74±3.16 11.96±3.52 16.67±2.21 t 0.055 0.190 3.375 P 0.956 0.850 0.001

2.4 不良反应发生率

试验组镇痛期间发生恶心呕吐2 例，头晕1 例，不良反应发生率为6.98%（3/43）；对照组发生恶心呕吐3 例，头晕、寒战各1 例，不良反应发生率为11.90%（5/42）。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.165，P=0.684）。

3 讨论

瘢痕子宫产妇因切口、筋膜、肌肉、腹膜、子宫存在不同程度的粘连，剖宫产术中需要分离粘连，手术剥离面更广，因此术后更易出现切口和宫缩引起的疼痛，加之瘢痕局部供血减少，影响血液循环，故术后疼痛更严重。术后子宫收缩可起到止血作用，但子宫收缩引起的剧烈疼痛也会导致产妇出现产后出血，同时会对产妇的精神、心理等产生负面影响[4]。布托啡诺作为一种阿片受体激动剂，对包括宫缩痛在内的内脏痛均具有作用靶点，经PCIA可对剖宫产术的术后疼痛进行有效镇痛，但考虑到剖宫产产妇术后同时存在腹肌撕裂引起的腹部手术切口、肌肉等疼痛，单用PCIA 极易出现镇痛不全的现象[5]，还需联合其他安全有效的镇痛方法。TAPB 可在超声引导下利用罗哌卡因暂时阻断腹壁前侧的感觉神经通路，进而对其支配的区域起到神经阻滞作用，本研究将其与布托啡诺PCIA 联合用于剖宫产术后镇痛中，以期增强药物镇痛效果。

瘢痕子宫产妇行剖宫产术会显著增加术后子宫痉挛引起的疼痛强度。以阿片类药物镇痛为中心并结合神经阻滞是剖宫产术后多模式镇痛常用方法，已被广泛用于术后急性疼痛患者的镇痛。超声引导下TAPB 在剖宫产术后多模式镇痛中的安全性和有效性已被证实，但临床对不同用药方案的效果仍存在争议[6]。本研究结果显示，镇痛4、8、12、24 h 后，试验组VAS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；试验组首次按压镇痛泵时间长于对照组，24 h 内布托啡诺用量及补救镇痛率均低于对照组，镇痛6、24 h 内镇痛泵按压次数少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。以上结果提示，超声引导下TAPB 联合布托啡诺PCIA 用于瘢痕子宫产妇剖宫产术后的镇痛效果显著，有利于抑制爆发痛，缩短首次按压镇痛泵时间，降低24 h 内布托啡诺用量及补救镇痛率，减少6、24 h 内镇痛泵按压次数。其原因可能是，宫缩痛主要由前腹壁上的T7至L1神经的前支控制，在超声引导下将酰胺类麻醉药物罗哌卡因注入腹横肌平面，可在腹横筋膜中遵循痛觉、冷热觉、运动功能等阻滞顺序对其所支配的神经信号进行阻断，阻滞感觉及运动神经信号传入腹壁，对腹壁有效镇痛[7]；而布托菲诺PCIA 可阻隔蛋白激酶，降低机体对内脏痛的敏感性，有效缓解宫缩痛[8]；两者联合不仅可减少布托菲诺等镇痛药物的用量，也有利于提高镇痛效果。

手术及术后疼痛会引发机体出现炎症反应，产生大量炎症因子，并影响患者术后康复进程。IL-6、IL-10 水平与手术及术后疼痛显著相关，可客观反映疼痛程度。其中，IL-6 作为促炎因子，在组织损伤后，受疼痛应激影响其水平会显著升高，并可加重疼痛，影响患者预后[9]；IL-10 作为抗炎因子，创伤后的炎症反应可导致其水平持续降低[10]。本研究结果显示，入室后5 min、术后即刻，两组IL-6、IL-10 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；镇痛24 h 后，试验组IL-6 水平低于对照组，IL-10 水平高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。以上结果说明，超声引导下TAPB 联合布托啡诺PCIA 可有效减轻患者疼痛感，并对机体炎症反应进行调节。其原因为，布托啡诺作为一种混合型阿片受体激动剂，经PCIA 可对κ 受体产生镇痛作用；而TAPB 可利用超声可视化技术对神经筋膜层进行精确定位，注射罗哌卡因均匀扩散并包绕神经筋膜层脊神经前支，以阻断相关神经感觉信号的传导，罗哌卡因阻滞持续时间长，联合布托啡诺可进一步阻断痛觉向中枢神经传导，也可有效避免因疼痛强化而导致的炎症反应增强[11-12]。

本研究结果显示，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），这与夏凡等[13]的研究结果相似，说明超声引导下TAPB 联合布托啡诺PCIA 并不会导致不良反应发生率增加，可在增强药物镇痛效果的基础上有效保证用药安全性。

综上所述，超声引导下TAPB 联合布托啡诺PCIA 在瘢痕子宫产妇剖宫产术后具有良好的镇痛效果，能够延长首次按压镇痛泵时间，减少术后布托啡诺用量及镇痛泵按压次数，降低补救镇痛率，并可减少术后炎症反应，且不增加不良反应发生率。