外周血血小板计数在ICU脓毒血症患者30 d死亡率预测中的价值*

胡明秋,何帮顺,师亚铮,高天翼,汪 磊△

南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院:1.血液科;2.医学检验科,江苏南京 210006

脓毒血症是指机体受到严重感染时,化脓性细菌在血液中大量繁殖并通过血流扩散引起新的化脓性病灶,最终造成多器官衰竭的全身性炎症反应综合征[1]。该疾病是重症监护病房(ICU)的常见病,同时也是导致ICU患者死亡的主要原因。目前急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分、死亡风险系数及序贯器官衰竭(SOFA)评分被广泛用于ICU重症患者病情监测及预后评估,但由于这些参数的测量可能存在主观性和操作性上的差异,可能会导致评分的不准确[2]。因此,探寻脓毒血症潜在的客观性指标用于临床病情监测及预后评估显得尤为必要。

研究资料表明,血小板减少在脓毒血症中尤为常见,发生率在20%～43%[3-4]。这是由于患者在感染脓毒血症期间,血小板反应显著增加,其能够释放细胞因子,募集白细胞,与细菌和内皮细胞相互作用,参与微血栓的形成[5]。最新研究表明,血小板和脓毒血症患者不良预后有关,其在血液中计数下降是脓毒血症患者预后恶化的重要标志[6-7]。因此,外周血血小板计数或可作为潜在的临床指标用于脓毒血症患者预后评估。

目前,外周血血小板计数在ICU脓毒血症患者预后评估中的作用仍不明确。本研究采用回顾性病例对照研究分析本院收治的117例ICU脓毒血症患者的临床资料,分析血小板计数和ICU脓毒血症患者死亡的相关性,并进一步评价血小板计数对ICU脓毒血症患者的预后价值,以期为ICU脓毒血症患者的预后评估提供帮助,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用回顾性病例对照研究分析2022年1-12月本院收治的ICU脓毒血症患者的临床资料。纳入标准:(1)年龄>18岁;(2)所有纳入研究患者均需满足脓毒血症相关标准[8]。排除标准:(1)年龄<18岁;(2)合并血液系统疾病;(3)合并骨髓移植或脾脏切除史;(4)终末期或处于缓解期和化疗期的各类癌症;(5)信息不全。研究共纳入了120例脓毒血症患者,排除不符合条件者,最终纳入117例患者进行研究。其中男72例、女45例,平均年龄(74.15±13.06)岁。入院30 d内,存活80例(存活组),死亡37例(死亡组)。该研究是在本院伦理委员会的监督下,严格按照伦理指南进行的,伦理号KY20220518-03-KS-01。

1.2仪器与试剂 本研究采用迈瑞BC7500及其配套试剂对ICU脓毒血症患者外周血血小板计数进行检测。

1.3方法

1.3.1外周血血小板计数检测 所有纳入研究的标本均来自进入ICU的2 h内脓毒血症患者血常规标本,2 mL静脉血(抗凝剂:乙二胺四乙酸二钾),混合10次充分混匀,输入标本号,立即采用迈瑞BC7500仪器对血样内血小板数目进行检测。分析仪利用鞘流阻抗法对红细胞/血小板进行计数。血小板在流体“聚焦”的作用下,排队通过仪器宝石小孔,根据库尔特原理产生相应的脉冲,后端处理装置将采集到的电脉冲放大后与正常的血小板体积范围所对应的通道电压阈值相比较,计算出电脉冲幅度落在血小板通道内的电脉冲个数。由此,所有采集到的电脉冲根据不同的通道电压阈值进行了分类,落在血小板通道内的电脉冲个数就是血小板的个数。

1.3.2APACHEⅡ评分及死亡风险系数 根据APACHEⅡ评分量表,收集ICU患者入院最初24 h内各项指标的最差值填入量表,缺1项者视该项为0分,缺2项及以上者视为资料不完整,不予评分。理论最高分为71分,分值越高表示病情越重。每例患者分别评分并按以下公式求出其预计死亡风险系数:In(R/1-R)=-3.517+(APACHE Ⅱ评分×0.146)+0.603(仅限急诊手术后)+患者入ICU时主要疾病的得分。

1.3.3SOFA评分 参照脓毒症与感染性休克治疗国际指南(2016)中SOFA评分表,对ICU患者呼吸系统、血液系统、肝脏系统、心血管系统、神经系统和肾脏系统进行评分,并将每项设定为0～4分。对于ICU感染或可疑感染患者,当SOFA评分≥2分时,诊断为脓毒血症。

2 结 果

2.1两组临床指标比较 存活组与死亡组年龄、性别比较,差异无统计学意义(P>0.05);与存活组比较,死亡组血小板计数降低,APACHE Ⅱ评分、死亡风险系数、SOFA评分升高(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床指标比较或n(%)]

表2 ICU脓毒血症患者的危险因素分析

2.2ICU脓毒血症患者血小板计数与患者临床指标的关系 APACHEⅡ评分、死亡风险系数与血小板计数无关(P>0.05),而SOFA评分与血小板计数呈负相关(r=-0.324,P<0.05)。

2.3各临床指标对ICU脓毒血症患者入院后30 d内预后的价值分析 ROC曲线分析结果发现,血小板计数、APACHEⅡ评分、死亡风险系数及 SOFA评分预测入院30 d死亡的AUC分别为0.625、0.371、0.283及0.331,血小板计数的AUC明显高于APACHEⅡ评分、死亡风险系数及SOFA评分(P<0.05)。ICU脓毒血症患者血小板计数最佳临界值为96.5×109/L,对评估入院30 d死亡率的灵敏度和特异度最高,分别为88.8%和66.2%。见图1。

图1 各临床指标对ICU脓毒血症患者入院后30 d内预后的价值分析

2.4ICU脓毒血症患者的危险因素分析 将ICU脓毒血症患者年龄、性别、血小板计数、APACHEⅡ评分、死亡风险系数及SOFA评分纳入多因素Logistic回归模型中,结果显示,血小板计数降低和死亡风险系数升高为ICU脓毒血症患者预后的独立危险因素(P<0.05)。

2.5ICU 脓毒血症患者生存率分析 根据ICU脓毒血症患者血小板计数最佳临界值将患者分为低血小板计数组和高血小板计数组,进一步采用Kaplan-Meier生存曲线绘制ICU脓毒血症患者总生存率曲线,结果发现,高血小板计数组较低血小板计数组总生存率升高(P<0.05)。见图2。

图2 ICU 脓毒血症患者生存率分析

3 讨 论

由于脓毒血症属于全身炎症反应综合征,其发病机制较为复杂,涉及免疫功能障碍、凝血功能异常、组织损伤及宿主对感染的反应等,常导致患者机体出现多器官的功能损伤,病死率极高[9-10]。目前临床上对于ICU脓毒血症患者的预后评估仍缺乏客观有效的监测指标,急需寻找一些具有特异性的实验室指标帮助临床对ICU脓毒血症患者的预后进行评估,从而及时调整策略,降低病死率[11]。外周血血小板计数是临床常见的实验室指标之一,本研究结果表明,ICU脓毒血症患者外周血低血小板计数与患者入院30 d死亡率有关,其评估价值高于APACHEⅡ评分、死亡风险系数及 SOFA评分,可作为独立危险因素用于ICU脓毒血症患者预后的评估。

有研究显示,在脓毒血症发生发展的过程中,血小板数量下降与机体炎症反应、凝血机制激活等过程密切相关[12]。发生感染时,细菌释放的内毒素可造成血小板大量破坏,引起血管内皮损伤,从而促使血小板聚集,增加血小板的消耗,最终造成血小板计数降低[12]。另有研究指出,在药物治疗过程中,部分ICU患者由于骨髓增生抑制,也会使得血小板的生成减少,其往往预后不佳[13]。有些脓毒血症患者体内还会出现抗血小板抗体,引起血小板的自身免疫性破坏[14],这些都会造成患者血小板计数降低。此外,研究显示,当脓毒血症患者外周血血小板计数降低时会进一步导致症状加重,造成恶性循环,致使患者死亡[15]。纠正血小板计数降低是改善脓毒血症患者预后的关键[16]。

目前研究显示,脓毒血症患者血小板计数降低明显与多器官的功能损伤及患者病死率之间有着密切的联系,血小板计数降低与患者病情危重、预后不佳有关[17-18]。但其具体诊断价值,尤其是血小板计数与ICU脓毒血症患者APACHEⅡ评分、死亡风险系数及SOFA评分等的关系,目前报道较少。本研究发现,ICU脓毒血症患者外周血血小板计数与入院后30 d死亡率有关,低血小板计数患者30 d死亡风险升高(P<0.05)。进一步比较外周血血小板计数与ICU脓毒血症患者APACHEⅡ评分、死亡风险系数及SOFA评分的相关关系发现,外周血血小板计数与ICU脓毒血症患者SOFA评分呈负相关,即患者外周血血小板计数越低其SOFA评分越高,则患者病情严重程度越高(P<0.05)。此结果证实了外周血血小板计数可作为ICU脓毒血症患者病情监测指标。随后ROC曲线分析结果表明,血小板计数的AUC高于APACHEⅡ评分、死亡风险系数及 SOFA评分的AUC(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示,外周血血小板计数可作独立因素用于ICU脓毒血症患者的预后监测。这些结果都表明外周血血小板计数在ICU脓毒血症患者预估评估中具有极高的临床应用价值。

综上所述,ICU脓毒血症患者外周血血小板计数与ICU脓毒血症预后,尤其是入院后30 d死亡率密切相关,其评估预后的价值高于APACHEⅡ评分、死亡风险系数及SOFA评分。因此ICU脓毒血症患者外周血血小板计数可作为独立危险因素用于ICU脓毒血症患者预后的评估。但本研究病例数较少,缺乏对ICU脓毒血症患者的外周血血小板计数的动态变化的进一步追踪和分析,尚存在不足之处,未来更需大样本临床资料进一步验证。